馮會容，張 靜，王 凈，蔣 婧，王益平

(西南醫(yī)科大學附屬中醫(yī)醫(yī)院骨科，四川瀘州 646000)

骨折是骨質(zhì)疏松癥最為嚴重的并發(fā)癥，其中又以骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折(osteoporotic vertebral compression fracture,OVCF)最為常見[1]。經(jīng)皮椎體成形術(percutaneous vertebroplasty,PVP)最早應用于頸椎血管瘤治療，后將手術適應證擴展至穩(wěn)定的急性OVCF治療。因其微創(chuàng)，緩解疼痛明顯，有利于患者早期下地等優(yōu)勢在臨床上得以廣泛開展[2]。但越來越多證據(jù)表明PVP術后鄰近椎體再發(fā)骨折率明顯上升，其風險因素并不明確。

最新的Meta分析顯示骨密度低下是再發(fā)骨折的獨立危險因素[3]。而通常認為體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)與骨密度呈正相關，即肥胖或超重者骨密度較正常體型者高[4]。但李恒等[5]的研究結果卻發(fā)現(xiàn)肥胖可以增加絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松患者發(fā)生脆性骨折的風險。截至目前BMI對PVP術后再發(fā)骨折的影響未見報道，現(xiàn)將本課題組進行的一項回顧性病例隊列研究報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年9月到2017年9月在本院骨科接受PVP治療的OVCF患者。納入標準：(1)男女不限，女性絕經(jīng)3年以上，男性年齡大于或等于65歲；(2)骨密度T值小于或等于-2.5，診斷為原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥；(3)胸5至腰5椎體單節(jié)段骨折，磁共振成像(MRI)顯示為新發(fā)骨折，病史在4周內(nèi)；(4)均接受了PVP治療；(5)隨訪時間至少6個月；(6)術后均接受了基礎鈣劑(600 mg/d)和維生素D(800 U/d)的抗骨質(zhì)疏松治療。排除標準：(1)非原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥；(2)除骨質(zhì)疏松外的其他椎體病理骨折，如轉(zhuǎn)移性腫瘤、結核等引起；(3)合并其他影響骨代謝的基礎疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風濕關節(jié)炎等。共納入486例患者，其中術后再發(fā)骨折患者96例(A組)，術后無骨折發(fā)生的390例(B組)，總的再發(fā)骨折率為19.75%。隨訪時間12～36個月，平均(25.87±7.39)個月。從術后到再發(fā)骨折時間間隔，最短為1 d，最長為973 d，平均(167.25±36.48)d。隨訪期間A組患者中68例經(jīng)歷了1次再發(fā)骨折，15例經(jīng)歷了2次再發(fā)骨折，13例患者經(jīng)歷了3次及以上的再發(fā)骨折。再發(fā)骨折椎體150個，分別集中在胸腰段(第11胸椎至第2腰椎)90個(60.00%)；胸段(第10胸椎及以上)38個(25.33%)；腰段(第3腰椎及以下)22個(14.67%)。

1.2方法 PVP手術均由相同2名副高職稱及以上骨科醫(yī)師操作完成，手術步驟簡述如下：患者取俯臥位，腹部懸空，C臂透視確定責任椎及穿刺點，采用雙側穿刺法將“拉絲期”骨水泥緩慢注入椎體中前1/3處，透視監(jiān)測骨水泥在椎體內(nèi)分布情況，出現(xiàn)滲漏趨勢時立即停止灌注。術畢觀察生命體征平穩(wěn)即可拔出工作套管，結束手術。收集納入患者的一般資料，包括年齡、性別、身高、體質(zhì)量和骨密度T值。計算BMI值；骨密度T值采用美國通用公司的雙能X射線吸收儀測定。參考文獻[6]，根據(jù)BMI值將患者分為低體質(zhì)量組(BMI<18.5 kg/m2)，正常組(BMI 18.5～<24.0 kg/m2)，超重組(BMI 24.0～<28.0 kg/m2)和肥胖組(BMI≥28.0 kg/m2)。一旦患者在接受PVP術后出現(xiàn)持續(xù)性腰背部疼痛，同時MRI又顯示手術椎體以外的椎體內(nèi)出現(xiàn)水腫信號即定義為再發(fā)骨折。

表1 兩組患者一般資料比較

2 結 果

2.1兩組患者一般資料比較 兩組患者年齡、性別比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；A組隨訪時間(24.85±7.12)個月，B組(26.12±8.48)個月，差異亦無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。但A組患者骨密度T值和BMI均較B組明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

2.2各BMI亞組相關指標比較 隨著BMI值升高，再發(fā)骨折的發(fā)生率也隨之進一步上升，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。而骨密度的組間比較顯示，超重組和肥胖組患者的骨密度T值較低體質(zhì)量組和正常組T值均明顯增高(P<0.05)，但超重組和肥胖組的骨密度比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 各BMI亞組相關指標比較

a：P<0.05，與超重組、肥胖組比較

2.3再發(fā)骨折與BMI骨密度的相關性分析 在校正了年齡和性別等因素后，Logistic回歸分析顯示，BMI與骨密度T值(r=0.361，P=0.039)和再發(fā)骨折率(r=0.219，P=0.012)均呈正相關；骨密度T值與再發(fā)骨折率呈正相關(r=0.013,P<0.05)，差異有統(tǒng)計學意義。

3 討 論

隨著PVP術式的廣泛開展，其相關并發(fā)癥也逐漸引起臨床醫(yī)師重視，其中術后鄰近椎體再發(fā)骨折的報道日益增多[7]。據(jù)流行病學調(diào)查統(tǒng)計，PVP術后再發(fā)骨折率約為30%[8]，顯著高于本項研究結果的再發(fā)骨折率(19.75%)。但考慮到本課題為回顧性研究，許多沒有明顯癥狀的再發(fā)骨折患者并未進行臨床確診，因此所統(tǒng)計的再發(fā)骨折率要小于實際發(fā)生率。

目前認為與PVP術后再發(fā)骨折的相關因素較多，其中初次骨折累及多個椎體是較為明確的危險因素之一[9]。因此本項研究只納入了單節(jié)段椎體骨折患者，避免了后期的分析偏倚。骨密度則是另一個再發(fā)骨折的獨立危險因素[3]。骨密度低下通常意味著患者骨量少，骨微結構不堅固，骨強度較差，因此隨著傷椎骨水泥強化后，鄰近椎體應力聚集更容易導致骨折再發(fā)生[10]。但本研究發(fā)現(xiàn)，再發(fā)骨折患者骨密度較未發(fā)生再骨折組的明顯增高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，其背后的潛在機制值得探討。

通常認為BMI與骨密度呈正相關，有研究報道超重和肥胖的絕經(jīng)后婦女腰椎、股骨頸和全髖的骨密度均明顯高于年齡匹配的正常體質(zhì)量婦女[11]。另一項國內(nèi)研究表明，老年肥胖男性的骨密度較正常體質(zhì)量者高[12]。本研究各BMI亞組分析同樣顯示超重組及肥胖組患者的骨密度明顯上升，與前述結果相符。但高BMI較高的骨密度并未對PVP術后椎體的再發(fā)骨折起到保護作用，相反隨著BMI升高，再發(fā)骨折的發(fā)生率也隨之進一步上升。脊柱椎體內(nèi)主要由松質(zhì)骨構成，骨小梁的強度和結構決定了椎體的強度。青少年時期骨小梁間填充著豐富的紅骨髓，具有造血功能，對骨小梁的微骨折具有促進修復作用。隨著年齡衰老，椎體骨髓中脂肪細胞的比例逐漸提高，出現(xiàn)脂肪沉積現(xiàn)象，從而減弱了自身松質(zhì)骨的修復重建作用。近年來有研究表明椎體生物力學強度降低與退變過程中椎體脂肪化密切相關。因此對于高BMI患者更易再發(fā)骨折一個可能的機制是，這類患者體內(nèi)的脂肪水平較高，椎體內(nèi)脂肪化更為嚴重導致椎體的生物力學強度較差，從而無法耐受骨水泥強化后過多加載的應力導致骨折發(fā)生。柴生颋等[13]的研究結果也提示高BMI的骨質(zhì)疏松患者更容易發(fā)生脊柱的壓縮骨折，分析原因為體質(zhì)量大的人使得脊柱椎體承載更多負荷，更易導致骨折。本研究進一步的Logistic回歸分析也證實了BMI值與骨密度和再發(fā)骨折率均呈正相關(r=0.361、0.219,P<0.05)。

本研究仍存一些不足之處：(1) 本研究為單中心的回顧性研究，樣本量較小且數(shù)據(jù)的完整性和同質(zhì)性具有固有缺陷，今后的臨床實踐中可以設計一項多科室聯(lián)合的前瞻研究，增強循證等級；(2)影響PVP術后再發(fā)骨折的危險因素眾多，如骨水泥注入量、骨水泥分布、術后傷椎高度、椎體后凸角等因素，這些因素在本項研究中并未納入統(tǒng)計分析，本研究尚未充分探討B(tài)MI對再發(fā)骨折的影響。但本項研究納入的PVP手術均有相同的2名醫(yī)師完成，最大程度地確保了技術習慣的穩(wěn)定性；(3)高BMI對椎體生物力學影響的確切機制值得進行基礎研究探討。

綜上所述，BMI雖與骨密度呈正相關，但更易導致PVP術后鄰椎骨折發(fā)生，這可參考作為PVP術后患者再發(fā)骨折的危險因素，為今后OVCF患者臨床綜合治療的決策提供新的思路。