何思毅，譚 艷，李婧聞，李 奕，辛 東，歐陽輝，張近寶△

(1.西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院心外科，成都 610083；2.成都醫(yī)學院 610500；3.西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院科訓科，成都 610083；4.四川大學華西醫(yī)院感染管理部,成都 610041)

迷你臨床演練評估(mini-clinical evaluation exercise，Mini-CEX)是美國內(nèi)科醫(yī)學會開發(fā)并推薦的一套用來評估住院醫(yī)師臨床技能并具有教學功能的測評工具，是國外醫(yī)學院校臨床實踐考核的常用演練性工具[1]。Mini-CEX更貼近臨床實踐，可全面反映醫(yī)學生掌握的臨床知識，并且通過即時反饋，能夠迅速發(fā)現(xiàn)學生在臨床學習中的薄弱環(huán)節(jié)，從而針對性地進行改進，提高臨床帶教效果。近年來，Mini-CEX也逐漸被國內(nèi)醫(yī)學院所借鑒，但在本科生教學中的應(yīng)用還較少，尤其是心臟外科實習生教學更是鮮有涉及。本研究在既往Mini-CEX測評的基礎(chǔ)上，制訂適用于心臟外科本科生的測評量表，探討其在心臟外科實習生教學中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年1月至2018年5月在西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院心外科實習的60名本科生為研究對象，所有學生專業(yè)均為五年制臨床醫(yī)學，在該科輪轉(zhuǎn)2周。按照隨機數(shù)字表法將所有實習生分為Mini-CEX組與對照組，每組30名。

1.2方法

1.2.1教學方法 針對心臟外科的教學特點，改良設(shè)計Mini-CEX量表，測評內(nèi)容包括7個方面：問診能力、體格檢查、臨床診斷、診治方案、操作技能、溝通策略、整體表現(xiàn)。評分采用9分制，1～3分為未達標，4～6分為合格，7～9分為優(yōu)秀。評估者均為主治醫(yī)師及以上職稱。每次評估后對實習生出現(xiàn)的問題及時地反饋交流，并在下一階段的教學中進行針對性地改進。對照組采用傳統(tǒng)教學方法。

1.2.2實施方案 Mini-CEX組學生分別在入科(T0)、入科1周(T1)、出科(T2)時接受3次測評，總結(jié)每次測評得分及每名實習生的學習情況，將T0～T2時的評分進行比較，評估臨床帶教效果。每名實習生在T2時均進行理論考試及操作考試，同時讓患者填寫對管床實習生的滿意度調(diào)查問卷，滿分均為100分，比較Mini-CEX與傳統(tǒng)教學方法的優(yōu)劣。

2 結(jié) 果

2.1一般情況 本研究共納入60名本科實習生。Mini-CEX組中男17名、女13名，年齡(22.7±1.6)歲；對照組中男15名、女15名，年齡(22.3±1.9)歲。兩組學生在年齡、性別等基本資料上比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.2Mini-CEX組實習不同時段改良Mini-CEX量表評分比較 Mini-CEX組實習生在T0時，對于心臟外科臨床實踐的掌握水平普遍較低，“診治方案”的平均得分僅為(3.8±2.0)分，為不達標，其余6個方面的平均分也只在合格水平。隨著Mini-CEX的應(yīng)用及實時反饋，學生的各項能力在T1時均有不同幅度的提升。在T2時，7個方面均達到優(yōu)秀水平，且評分較T0時明顯升高(P<0.01)。見表1。

表1 Mini-CEX組學生不同時段的評分分，n=30)

2.3Mini-CEX與傳統(tǒng)教學方法的對比 在學生T2時統(tǒng)一進行理論考試及操作考試，結(jié)果發(fā)現(xiàn)Mini-CEX組學生其理論及操作得分均在90分以上，理論成績明顯高于對照組(P<0.05)，操作成績同樣優(yōu)于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義(P=0.17)?；颊邔嵙暽臐M意度調(diào)查結(jié)果顯示，在應(yīng)用Mini-CEX指導教學后，患者對實習生的滿意度更高(P<0.05)。見表2。

表2 兩組學生出科成績及患者滿意度比較分)

3 討 論

心臟外科是外科系統(tǒng)的重要組成部分，其臨床教學具有以下特點[2-3]：(1)心臟外科專業(yè)性強，內(nèi)容抽象、復雜難懂，學生興趣不濃，并且課堂教學時間較短，學習起來較為困難，因此在剛進入?？茖嵙晻r，學生往往掌握程度不高，并且很難將書本所學較好地應(yīng)用于臨床實踐，從本研究結(jié)果來看，確實存在此類問題；(2)心臟外科是整個外科學中操作最精細、最復雜的學科之一，對于臨床操作及動手能力要求較高，因此在心臟外科的教學過程中應(yīng)更加注重對學生臨床動手能力的鍛煉；(3)心臟外科患者病情復雜，往往合并心力衰竭、肺動脈高壓等，術(shù)后并發(fā)癥多且重，手術(shù)風險大、病死率高，很容易出現(xiàn)醫(yī)患矛盾，這就對于臨床溝通及解釋病情能力的要求更高。因此，在心臟外科的實習帶教過程中使用傳統(tǒng)教學方法可能無法達到較好的效果，亟須更有利于心臟外科教學特點的教學方案。

Mini-CEX是近年來被人們廣泛關(guān)注的一種臨床實踐考核工具，兼具教學與評估功能，具有較好的關(guān)聯(lián)效度、內(nèi)容效度及結(jié)構(gòu)效度[4]。在臨床醫(yī)學專業(yè)學生培養(yǎng)過程中，臨床綜合能力培訓是決定其質(zhì)量的關(guān)鍵所在。美國國家醫(yī)學考試委員會認為，臨床綜合能力應(yīng)包括9個方面內(nèi)容：病史采集、體格檢查、輔助檢查、臨床診斷、醫(yī)療決策、臨床執(zhí)行力、繼續(xù)治療護理、醫(yī)患關(guān)系、職業(yè)態(tài)度[5]。以上9個方面涵蓋了臨床醫(yī)學生臨床輪轉(zhuǎn)工作的各個環(huán)節(jié)。Mini-CEX量表基本兼顧了上述臨床能力的所有范疇，能很好地克服傳統(tǒng)臨床考核的種種不足，使臨床醫(yī)學生的能力得到全面培養(yǎng)與評估。Mini-CEX最突出的特點是實時反饋模式，在運用Mini-CEX對臨床醫(yī)學生的臨床實踐能力進行評估后，老師能夠立即對學生的考核結(jié)果給予反饋，讓學生明確其不足之處并指導其進行改進，同時帶教老師也可根據(jù)不同學生的特點進行針對性的教學，做到有的放矢[6]。此外，傳統(tǒng)教學方法缺乏對于醫(yī)患溝通、人文關(guān)懷等方面的關(guān)注，而Mini-CEX則可以及時發(fā)現(xiàn)臨床醫(yī)學生在此方面的不足，通過真實醫(yī)療場景的實踐強調(diào)醫(yī)患溝通能力，讓學生有切身的感受，從而全面提高其職業(yè)素養(yǎng)[7]。實施Mini-CEX還具有方便、簡易、省時的特點，評測可在任意時間、任意場地開展，每次只耗時20 min左右，且無需其他設(shè)備。根據(jù)心臟外科的教學特點，本研究重新改良設(shè)計Mini-CEX量表內(nèi)容，將其應(yīng)用于本科實習生床旁教學，從研究結(jié)果來看，實習生臨床綜合能力得到全面提升，T2理論成績、患者滿意度等方面也明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學方法。Mini-CEX對于操作技能提升也有一定的幫助，盡管本文結(jié)果未見顯著性差異，在以后的研究中通過擴大樣本量或延長研究時間可能會得出陽性結(jié)果，當然Mini-CEX也可以與其他教學方法聯(lián)合應(yīng)用，從而進一步增強學生的臨床操作能力。除此以外，在臨床教學中應(yīng)用Mini-CEX仍具有一些局限性，如考核老師在測評時可能會存在一定的主觀性，從而對結(jié)果產(chǎn)生偏差[8]，此外，部分學生認為測評占用時間、流于形式，接受程度不高[9]，這些問題都需要在以后的教學研究中進一步探索解決。

綜上所述，將Mini-CEX應(yīng)用于心臟外科實習生教學，可解決現(xiàn)行臨床實踐考核中存在的考核內(nèi)容不全面、缺乏人文關(guān)懷等方面的內(nèi)容、無實時反饋環(huán)節(jié)等不足之處，突出臨床綜合能力培養(yǎng)，達到提高臨床本科生實踐培養(yǎng)質(zhì)量的目的。