陳德強(qiáng)，楊 輝，李奕軍，鄧文仕，江文勇，張家立

(1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)研究生院,南寧 530000；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科,南寧 530000)

頸椎間盤突出癥(lumbar intervertebral disc protrusion，LIDP)是引起肩頸痛的原因之一，主要是由于人們生活習(xí)慣的改變、過度勞累或椎間盤發(fā)生退行性改變，出現(xiàn)急、慢性壓迫頸神經(jīng)根、脊髓或頸部血管的現(xiàn)象。臨床上多表現(xiàn)為頸部疼痛、麻木，肩背部放射性疼痛、胸悶心悸等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)四肢不完全性或完全性癱瘓，嚴(yán)重影響人們的生活[1]。隨著影像學(xué)的發(fā)展，脊柱微創(chuàng)技術(shù)不斷涌現(xiàn)，LIDP的介入治療也逐漸得到業(yè)內(nèi)人士與人們的認(rèn)可。相較于保守治療與開放性手術(shù)來說，介入治療具有創(chuàng)傷性小、出血少、住院時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快、住院費(fèi)用低、效果顯著等優(yōu)勢(shì)[2-3]，本課題主要針對(duì)低溫等離子髓核成形術(shù)(PNC)與脈沖射頻(PRF)兩種介入方法治療LIDP的療效進(jìn)行對(duì)比觀察，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院2017年2-10月的LIDP患者68例，其中男48例,女20例,年齡24～65歲，平均(40.9±10.9)歲,病程3～15年，平均(5.2±0.3)年。按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為A組和B組，A組采用PNC治療，B組采用PRF治療。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)經(jīng)MRI、CT提示病變符合LIDP臨床表現(xiàn)；(2)患者及其家屬同意參與本次研究，并簽署知情同意書；(3)年齡24～65歲，男女不限；(4)病程3～15年；(5)依從性好，在治療期間不接受其他治療方式。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并頸椎嚴(yán)重病變；(2)合并嚴(yán)重心、腦、血管疾病，肝、腎功能異常；(3)懷孕或哺乳期婦女；(4)神經(jīng)系統(tǒng)功能異常者。

1.2方法

1.2.1A組 PNC：患者取仰臥位，墊高肩部，頭稍向后仰，暴露頸部皮膚，確定進(jìn)針點(diǎn)并做好標(biāo)記。常規(guī)消毒鋪巾，取1%利多卡因1 mL于穿刺點(diǎn)周圍1.5～2.0 cm進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉。選取病變部位所在的氣管與頸動(dòng)脈鞘之間的間隙，于C型臂機(jī)引導(dǎo)下，將一次性套管針?biāo)瓦_(dá)病變部位椎間隙，過程中有落空感則表明穿刺成功。穿刺成功后，拔出針芯，連接頸椎專用低溫等離子消融刀頭，調(diào)整主機(jī)，首先將能量設(shè)為1檔進(jìn)行感覺神經(jīng)測(cè)試，詢問患者有無疼痛，觀察患者是否出現(xiàn)上肢肌肉收縮現(xiàn)象，若無以上刺激癥狀發(fā)生，表明該穿刺點(diǎn)可繼續(xù)進(jìn)行操作，若產(chǎn)生刺激現(xiàn)象則可將穿刺針退出2～3 mm再次進(jìn)行生理刺激，無刺激癥狀產(chǎn)生后方可繼續(xù)操作。隨后將能量設(shè)為2檔，踩壓消融腳踏，將刀頭往復(fù)旋轉(zhuǎn)180°，持續(xù)時(shí)間大約為8 s，稍后退出1～2 mm穿刺針，由反方向進(jìn)行相同的操作，操作完畢后旋出刀頭與穿刺針，用無菌紡紗按壓3～5 min，觀察有無出血，隨后加蓋無菌敷料，佩戴頸托后送回病房。術(shù)后給予20%甘露醇快速靜脈滴注，預(yù)防腦出血和腦水腫的出現(xiàn)，頸托佩戴1個(gè)月后方可拆除。

1.2.2B組 PRF：患者取仰臥位，墊高肩部，頭稍向后仰，暴露頸部皮膚，確定進(jìn)針點(diǎn)并做好標(biāo)記。常規(guī)消毒鋪巾，取1%利多卡因1 mL于穿刺點(diǎn)周圍1.5～2.0 cm進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉。穿刺點(diǎn)與穿刺角度可根據(jù)患者術(shù)前MRI檢查設(shè)定，穿刺過程應(yīng)在C型臂機(jī)的引導(dǎo)下進(jìn)行，穿刺完成后，證實(shí)穿刺針位于髓核內(nèi)方可退出針芯，隨后連接射頻電極。治療前需進(jìn)行感覺神經(jīng)測(cè)試，設(shè)置電壓為0.3～0.5 V，頻率50 Hz，患者自述疼痛；然后保持電壓不變，轉(zhuǎn)換測(cè)試頻率為2 Hz，再次進(jìn)行測(cè)試；以患者主訴不出現(xiàn)疼痛，而以頸部肌肉跳動(dòng)為標(biāo)準(zhǔn)。隨后設(shè)置頻率為2 Hz，脈寬20 ms，輸出功率56 V，脈沖溫度為42 ℃，脈沖時(shí)間為120 s，可連續(xù)脈沖射頻3次。治療結(jié)束后，用無菌紡紗按壓3～5 min，觀察有無出血，隨后加蓋無菌敷料，佩戴頸托后送回病房。術(shù)后絕對(duì)臥床3 h，頸托佩戴1個(gè)月后方可拆除。

1.2.3觀察指標(biāo) 進(jìn)行門診復(fù)查，了解術(shù)后患者恢復(fù)情況，并記錄不同時(shí)間點(diǎn)(術(shù)前及術(shù)后1、3、6、12個(gè)月)的日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估治療分?jǐn)?shù)(JOA)、頸痛視覺模擬評(píng)分(VAS)及Oswestry功能障礙指數(shù)問卷表(ODI)評(píng)分;對(duì)末次復(fù)查進(jìn)行評(píng)價(jià)，采用Macnab療效分級(jí)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)為頸痛完全消失，可恢復(fù)原來的工作與生活；良為稍有疼痛，對(duì)工作生活無影響；可為疼痛減輕，影響正常工作和生活；差為疼痛無明顯改變，甚至加重。有效率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1一般資料比較 兩組患者性別、年齡、病程比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)JOA、頸痛VAS、OID評(píng)分比較 與術(shù)前比較，A、B組術(shù)后1、3、6、12個(gè)月的VAS、ODI評(píng)分均低于術(shù)前，JOA高于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì) 學(xué)意義(P<0.05)；A組患者術(shù)后3、6、12個(gè)月ODI評(píng)分顯著低于B組,JOA顯著同于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2～4。

表2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)頸椎功能JOA比較分)

a：P<0.05，與同組術(shù)前比較；b:P<0.05，與同期B組比較

表3 兩組不同時(shí)間點(diǎn)頸痛VAS比較分)

a：P<0.05，與同組術(shù)前比較；b:P<0.05，與同期B組比較

表4 兩組不同時(shí)間點(diǎn)ODI評(píng)分比較分)

a：P<0.05，與同組術(shù)前比較；b:P<0.05，與同期B組比較

2.3頸椎功能Macnab療效比較 兩組患者術(shù)后12個(gè)月復(fù)查頸椎功能Macnab療效比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

表5 兩組患者末次復(fù)查頸椎Macnab療效比較[n(%)]

a：P<0.05，與B組比較

3 討 論

LIDP系頸椎間盤發(fā)生退行性病變引起的。椎間盤由髓核與纖維環(huán)構(gòu)成，由于人們生活習(xí)慣的改變、長(zhǎng)期勞累和年齡增長(zhǎng)等因素，髓核內(nèi)水分流失，引起彈性受損，導(dǎo)致兩側(cè)小關(guān)節(jié)脫節(jié)，頸椎間盤張力增大，韌帶組織裂開，髓核向外突起；同時(shí)頸椎間盤后側(cè)的纖維環(huán)發(fā)生退變，并發(fā)生部分?jǐn)嗔?，引起病變部位脊髓和頸神經(jīng)根受壓，從而出現(xiàn)頸痛和局部麻木的癥狀[4-5]。LIDP多發(fā)生于C5～C6，其次為C4～C5與C6～C7，多見于40歲以下人群，男性多于女性[6]。目前，治療LIDP的方法主要有保守治療、介入治療、開放性手術(shù)治療3種方式。這3種方式皆有各自的優(yōu)缺點(diǎn)，保守治療主要是臥床休息，糾正不良生活習(xí)慣，配合頸部牽引與功能鍛煉為主，但治療時(shí)間長(zhǎng)、見效慢；傳統(tǒng)的開放性手術(shù)雖然療效明顯，但創(chuàng)傷性大、術(shù)后恢復(fù)慢；而介入治療作為一種新興的治療方法，現(xiàn)已廣泛運(yùn)用于LIDP的治療中，此類方法能深達(dá)病變部位，在C臂機(jī)的引導(dǎo)下，清楚、明確地解決病變部位的問題所在，并且具有術(shù)程短、創(chuàng)傷性小、出血少、住院時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快、住院費(fèi)用低等優(yōu)勢(shì)，減輕了人們擔(dān)心與焦慮的心理。

PNC又稱為“冷消融”技術(shù)[7]，療效顯著，是目前臨床上常用于治療LIDP的微創(chuàng)技術(shù)。其原理是利用等離子電刀在病變部位形成射頻電場(chǎng)，并將射頻能量作用于病變部位頸椎間盤髓核內(nèi)部，對(duì)髓核內(nèi)的膠原纖維進(jìn)行氣化、固化和收縮，從而對(duì)髓核組織進(jìn)行重塑；PNC治療的整個(gè)過程，將溫度控制在40～70 ℃，在40 ℃的狀態(tài)下進(jìn)行髓核的消融與重塑，隨后在70 ℃的狀態(tài)下進(jìn)行熱凝封閉，其治療的主要方式就是縮小髓核體積、降低椎間盤內(nèi)壓力，修補(bǔ)纖維環(huán)、抑制炎癥介質(zhì)表達(dá)，從而減輕椎間盤內(nèi)壓迫的癥狀[8-11]，從根本緩解神經(jīng)壓迫。

而PRF作為射頻治療中的一種形式，是連續(xù)射頻技術(shù)的改良，也是一種非神經(jīng)毀損的射頻技術(shù)[12]。相比于連續(xù)射頻，脈沖射頻因設(shè)置的電極尖端溫度較低，具有低溫下不易引起神經(jīng)結(jié)構(gòu)損傷的特點(diǎn)而受到關(guān)注。其原理是利用射頻電極在病變椎間盤內(nèi)形成脈沖電流，作用于神經(jīng)組織附近，將病變部位的致痛因子、炎性介質(zhì)和竇椎神經(jīng)感受器滅活，進(jìn)而中斷疼痛信號(hào)的傳導(dǎo)。整個(gè)過程處于42 ℃以下的低溫，局部組織不受破壞，同時(shí)對(duì)神經(jīng)組織起到了保護(hù)作用[13-15]。

PNC與PRF兩種方法在治療LIDP中都取得不錯(cuò)的療效，同時(shí)因二者治療目的、作用原理基本相同，作者將二者的臨床療效進(jìn)行比較。本研究發(fā)現(xiàn)，兩種治療方法在術(shù)后1、3、6、12個(gè)月的VAS、ODI評(píng)分均低于術(shù)前，JOA高于術(shù)前。在對(duì)結(jié)果進(jìn)行分析的過程中，作者發(fā)現(xiàn)二者在治療3個(gè)月后的療效有明顯的差別，PNC術(shù)后的療效較PRF更加顯著，究其原因，可能是因?yàn)镻RF僅僅是中斷了疼痛信號(hào)的傳導(dǎo)，而頸神經(jīng)后支的內(nèi)側(cè)支富含易再生的神經(jīng)吻合和變異，脈沖射頻的作用隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)，其療效會(huì)逐漸消散[16]。而PNC直接作用于病變髓核，對(duì)髓核進(jìn)行消融與重塑，從根本上解決了頸椎間盤突出引起的癥狀，對(duì)預(yù)防頸椎間盤再次突出更為有效。

綜上所述，PNC與PRF兩種治療方法對(duì)LIDP均有明顯的療效，但相比之下PNC術(shù)后恢復(fù)情況更好。