楊 震,董 健,張軍濤,單秋妹

(天津市武清區(qū)人民醫(yī)院心內(nèi)科 301700)

糖尿病作為威脅我國國民健康的主要疾病之一，其發(fā)病率逐年上升，糖尿病、心血管疾病均已成為最為嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題之一[1]，二者并存治療則更為棘手。糖尿病患者因常發(fā)生冠心病、心肌梗死、糖尿病性心肌病等，心功能不全發(fā)病率是非糖尿病患者的2～3倍[2-3]，約有25%的糖尿病患者同時患有心功能不全[4]。對此類患者應(yīng)用降糖藥物的安全性及治療效果已經(jīng)引起醫(yī)學(xué)界廣泛關(guān)注[5]。同時也希望會出現(xiàn)新型藥物既降糖又能協(xié)同治療心功能不全、降低并發(fā)癥，改善預(yù)后，達(dá)格列凈的問世很好地解決了上述難題。本研究主要觀察達(dá)格列凈應(yīng)用于2型糖尿病合并心功能不全患者的臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年4-8月在本院心內(nèi)科、內(nèi)分泌科收治的2型糖尿病合并心功能不全患者105例為研究對象，均符合2016年美國糖尿病學(xué)會(ADA)公布的2型糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，美國紐約心臟病學(xué)會(NYHA)分級Ⅱ～Ⅳ級。按照治療方法將患者分為對照組52例和觀察組53例。年齡52～74歲，平均年齡(65.74±8.27)歲。其中對照組男28例、女24例，平均(65.18±8.37)歲；觀察組男30例、女23例，平均年齡(66.31±8.53)歲。該研究方案經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)，所有入選患者均已簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)1型糖尿病；(2)2型糖尿病合并其他臟器功能不全者；(3)2型糖尿病6個月內(nèi)合并乳酸酸中毒及酮癥酸中毒者；(4)嚴(yán)重心瓣膜病和心包疾??；(5)伴發(fā)腦血管疾病行動不便者；(6)病毒、細(xì)菌感染，風(fēng)濕熱、代謝及貧血所致的功能不全；(7)反復(fù)發(fā)生低血糖者；(8)嚴(yán)重甲狀腺功能亢進(jìn)病史者；(9)并存惡性腫瘤患者。兩組患者臨床特征，如年齡、性別、吸煙、高血壓、BMI及服藥情況比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者收縮壓、舒張壓、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、空腹血糖(FPG)水平比較，差異也均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者基礎(chǔ)臨床資料比較

ACEI:血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑；ARB：血管緊張素受體阻滯劑

表2 兩組患者相關(guān)實驗室數(shù)據(jù)比較

a：P<0.05，與同組治療前比較;b:P<0.05，與對照組治療后比較

表3 兩組患者心功能狀態(tài)及生活質(zhì)量比較

a：P<0.05，與同組治療前比較;b:P<0.05，與對照組治療后比較

1.2方法 入組前兩組患者均進(jìn)行心力衰竭標(biāo)準(zhǔn)化藥物治療且穩(wěn)定大于或等于4周。觀察組以達(dá)格列凈(商品名安達(dá)唐，美國阿斯利康制藥有限公司生產(chǎn)，規(guī)格為每片5 mg)作為基礎(chǔ)降糖方案。對照組以其他藥物作為基礎(chǔ)降糖方案，記錄兩組患者超聲心動圖指標(biāo)包括左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)、左心室舒張末期內(nèi)徑(left ventricular end-diastolic dimension，LVEDD)；檢測血漿N末端B型利鈉肽原(NT-proBNP)；采用明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量量表(MLHFQ)和6 min步行試驗來記錄評估患者的生活質(zhì)量。并于6個月后進(jìn)行隨訪和復(fù)查。

2 結(jié) 果

兩組患者治療前FPG、LVEF、LVEDD、NT-proBNP及生活質(zhì)量比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者治療6個月后較治療前生活質(zhì)量、LVEF、LVEDD、NT-proBNP、NYHA分級均明顯改善，組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；藥物相關(guān)不良事件發(fā)生率較用藥前稍有升高，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后觀察組生活質(zhì)量、LVEF、LVEDD、NT-proBNP、NYHA分級均優(yōu)于對照組治療后，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者死亡及心力衰竭惡化再入院發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；觀察組患者藥物相關(guān)不良事件發(fā)生率較對照組升高，但組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；觀察組患者低血糖事件發(fā)生率較對照組降低，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2～5。

表4 兩組患者死亡和再住院發(fā)生率比較[n(%)]

表5 與藥物相關(guān)不良事件[n(%)]

a：P<0.05,與對照組比較

3 討 論

達(dá)格列凈作為在我國上市的首個葡萄糖協(xié)同運(yùn)轉(zhuǎn)蛋白(SGLT-2)抑制劑，除被證實具有良好的降糖療效及安全性外，還被證實對糖尿病并發(fā)癥特別是合并心血管疾病應(yīng)用存在諸多獲益[6-7]。在本研究中觀察組患者在生活質(zhì)量、LVEF、LVEDD等方面均顯著優(yōu)于對照組，為2型糖尿病合并心功能不全患者提供了更佳的治療方案，展現(xiàn)了良好的前景。

達(dá)格列凈在心功能不全患者中應(yīng)用獲益的主要機(jī)制為：(1)抑制腎小管Na+-SGLT-2對葡萄糖和Na+重吸收，產(chǎn)生滲透性利尿，同時抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)的過度激活，延緩動脈粥樣硬化的進(jìn)程，從而達(dá)到降壓目的，良好的血壓控制可明顯減輕患者的前后負(fù)荷和心肌耗氧[8-9]；(2)通過滲透性利尿作用，維持全身水鈉平衡，減少血容量，直接減輕患者的心臟后負(fù)荷，改善血流動力學(xué)[10]；(3)可使2型糖尿病患者體質(zhì)量減輕，增加尿酸的排泄及減少重吸收而降低尿酸，同時可改善心血管炎癥及內(nèi)皮功能障礙[11-13]；(4)可改善患者胰島素敏感性，進(jìn)而改善肌肉和心臟對血液循環(huán)和葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)，從而提升運(yùn)動耐量[14]；(5)改善心臟纖維化、冠狀動脈內(nèi)膜增厚，抑制心室重構(gòu)及心臟巨噬細(xì)胞浸潤，顯示了其直接的心臟保護(hù)作用和抗心肌氧化應(yīng)激作用[15]。綜上所述，達(dá)格列凈的多重作用機(jī)制奠定了其在心功能不全患者中應(yīng)用獲益的基礎(chǔ)，同時其是否存在其他能使心功能不全患者獲益的機(jī)制有待進(jìn)一步闡明。

達(dá)格列凈通過抑制腎小管Na+-SGLT-2對葡萄糖的重吸收，增加尿葡萄糖的排出，從而使2型糖尿病患者的血糖降低，其治療效果不受患者的胰島素抵抗程度和胰島β細(xì)胞功能的影響，同時也不會因為長時間應(yīng)用而出現(xiàn)療效的降低[16]。在本研究中發(fā)現(xiàn)，達(dá)格列凈與以往其他類降糖藥物相比安全性高，與藥物相關(guān)不良事件發(fā)生概率中低血糖的發(fā)生率明顯低于對照組。但對于該藥遠(yuǎn)期用藥的安全性(2年以上)尚未見權(quán)威報道，有待進(jìn)一步研究。

由于為單中心研究，樣本量相對較少，觀察時間比較短，對于2型糖尿病合并心功能不全應(yīng)用達(dá)格列凈的臨床效果還有待進(jìn)一步研究，本研究存在一定的局限性。