溫旭濤，譚海斌，楊希立，許兆延，李健民，黃歡愉

(廣東省佛山市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科 528000)

無(wú)冠竇(NCC)相關(guān)房性心動(dòng)過(guò)速(ATANCC)是臨床上較少見(jiàn)的心律失常，在房性心動(dòng)過(guò)速(AT)中發(fā)生率為4.1%[1]，其靶點(diǎn)在NCC，解剖靠近希氏束(HIS)，消融存在一定風(fēng)險(xiǎn)，國(guó)內(nèi)外對(duì)其已有一定報(bào)道；筆者對(duì)本院射頻消融治療ATANCC的效果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2012年6月至2018年6月本院收治的ATANCC患者20例，其中男11例，女9例，年齡(41.3±11.7)歲，患者均有 (2.7±1.8)年的心悸發(fā)作史，合并有高血壓2例，心動(dòng)過(guò)速心肌病1 例，20例患者術(shù)前都有發(fā)作的心電圖(ECG)或24 h動(dòng)態(tài)ECG，符合導(dǎo)管消融治療適應(yīng)證。

1.2方法

1.2.1ECG 根據(jù)竇性心律和發(fā)作心動(dòng)過(guò)速時(shí)的ECG分析心房P波、房室傳導(dǎo)(PR)間期及室房傳導(dǎo)(RP)間期，如考慮AT可能，進(jìn)行初步定位。

1.2.2心內(nèi)電生理檢查(EPS) 所有患者術(shù)前停用抗心律失常藥物5個(gè)半衰期以上，簽署手術(shù)同意書?；颊呔诰植柯樽硐峦瓿刹僮?，常規(guī)經(jīng)股靜脈，左鎖骨下靜脈，放置普通標(biāo)測(cè)4極電極、10極冠狀靜脈竇電極，行心房或心室程控刺激(S1S1/S1S2/S1S2S3)，必要時(shí)靜脈滴注異丙腎上腺素后重復(fù)上述程序刺激，用多導(dǎo)電生理記錄儀記錄高位右房(HRA)、HIS、右心室(RV)、冠狀竇腔內(nèi)圖及體表同步12導(dǎo)聯(lián)ECG，結(jié)合HIS不應(yīng)期RS2、心動(dòng)過(guò)速心室拖帶后心房反應(yīng)、拖帶后間期及必要時(shí)靜脈注射腺嘌呤核苷三磷酸等電生理檢查方法，鑒別判斷室上性心動(dòng)過(guò)速的發(fā)作機(jī)制。確定AT，20例患者都使用ENSITE Velocty 4.0 Nav三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)，以10極冠狀靜脈竇電極作為參考電極。穿刺右股靜脈，送入SL1長(zhǎng)鞘管，經(jīng)鞘管送入10極環(huán)狀標(biāo)測(cè)電極至右心房，進(jìn)行高密度標(biāo)側(cè)，如右心房的最早點(diǎn)在前上間隔 (距離HIS≤10 mm)，進(jìn)行房間隔穿刺，靜脈注射普通肝素3 000 U(之后每1小時(shí)追加肝素1 000 U)，在左心房進(jìn)行高密度標(biāo)測(cè)，標(biāo)側(cè)其最早點(diǎn)；最后穿刺右股動(dòng)脈置入7 F動(dòng)脈鞘管，送入6孔中彎冷鹽水標(biāo)測(cè)消融導(dǎo)管(I-ABL)至主動(dòng)脈竇，在NCC進(jìn)行標(biāo)測(cè)，找出最早點(diǎn)，比較3處最早的局部電位及與HIS的距離。NCC靶點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)：(1)AT時(shí)，靶點(diǎn)局部電位較體表P波提前40 ms以上；(2)未見(jiàn)有HIS電位，或HIS電位振幅矮??；(3)高能量起搏輸出(10 mA)不能奪獲心室；(4)高能量起搏輸出能奪獲心室，但QRS時(shí)限大于120 ms。

1.2.3射頻消融(RFCA) 消融前通過(guò)冷鹽水消融導(dǎo)管的測(cè)孔進(jìn)行造影，了解靶點(diǎn)局部解剖，采用連續(xù)能量滴定法溫控模式進(jìn)行消融，第一階段(15 s)：消融能量設(shè)置(22.5±2.6)W (20～25 W)，50 ℃的能量放電，AT消失，未出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯；第二階段(75 s)：設(shè)置能量增加至(31.3±3.2)W (25～35 W)，(54.5±1.5)℃ (50～55 ℃)能量放電，繼續(xù)給予補(bǔ)充放電至90 s。消融后，觀察0.5 h，無(wú)復(fù)發(fā)，靜脈滴注異丙腎上腺素，再觀察30 min。

1.2.4隨訪 門診長(zhǎng)期隨訪AT是否復(fù)發(fā)和臨床癥狀改善情況，心悸患者及時(shí)行ECG檢查；術(shù)后2個(gè)月后行動(dòng)態(tài)ECG檢查。

2 結(jié) 果

2.1ECG 房性P波振幅較低，P波的時(shí)限(81±9)ms及PR間期(92±8)ms明顯比竇性P波的時(shí)限(105±10)ms和PR間期(145±17)ms短(P<0.01)；P波：下壁導(dǎo)聯(lián)(Ⅱ、Ⅲ、aVF)負(fù)正雙向或負(fù)向，Ⅰ、aVR、aVL導(dǎo)聯(lián)正向，V1導(dǎo)聯(lián)先負(fù)后正，V2-V6導(dǎo)聯(lián)為負(fù)向。AT時(shí)，RP>PR的有14例。ATANCC患者的體表發(fā)作ECG及靶點(diǎn)影像圖，見(jiàn)圖1。

2.2EPS及RFCA 20例ATANCC，在右房間隔(RAS)的最早點(diǎn)都位于HIS束的后方或后下方，左房間隔(LAS)電位較NCC及RAS晚(表1，圖2、3)，最終靶點(diǎn)在NCC(其中，4例最早位點(diǎn)在RAS，但最早位點(diǎn)距離HIS≤5 mm，放棄右側(cè)試行消融)，局部腔內(nèi)圖顯示小A(0.222±0.028)mv，小V(0.192±0.024)mv，A/V≥1(圖3)；NCC最早點(diǎn)中，有HIS電位2例，電位振幅小。高能量起搏輸出能奪獲心室2例，其中1例室上性QRS波群(重新選取靶點(diǎn))；靶點(diǎn)距離HIS的距離(9.0±1.5)mm，手術(shù)成功率100%，未出現(xiàn)并發(fā)癥，總手術(shù)時(shí)間為(73.3±9.4)min，建模時(shí)間(6.1±1.7)min，平均X射線曝光時(shí)間為(4.4±1.3)min，放電次數(shù)(1.6±0.8)次；放電時(shí)間(1.8±0.3)min。隨訪(1.2±0.6)年，未見(jiàn)有復(fù)發(fā)。

表1 HIS附近不同解剖部位的比較

圖1 ATANCC患者的體表發(fā)作ECG及靶點(diǎn)影像圖

A:RAS;B:LAS

圖2ATANCC患者的RAS及LAS的最早激動(dòng)點(diǎn)

A:最早激動(dòng)點(diǎn);B:消融靶點(diǎn)圖

圖3ATANCC患者NCC的最早激動(dòng)點(diǎn)及消融靶點(diǎn)圖

3 討 論

部分AT起源于HIS附近的解剖位置(房間隔、NCC)，導(dǎo)致消融時(shí)存在房室傳導(dǎo)阻滯的風(fēng)險(xiǎn)，較其他部分房室消融成功率低，并發(fā)癥發(fā)生率較高。NCC與HIS在解剖上是比鄰關(guān)系[2-3]，ATANCC的ECG有一定的特征[4-5]：P波較竇性P波時(shí)限窄，下壁導(dǎo)聯(lián)負(fù)正雙向或負(fù)向，V1導(dǎo)聯(lián)先負(fù)后正及V2-V6負(fù)向，PR間期較竇性短，與起源點(diǎn)靠近房室結(jié)，先前上房間隔最先除極，繼之，向后下及兩側(cè)除極有關(guān)。術(shù)前根據(jù)其ECG特征可以進(jìn)行初步定位，制訂手術(shù)策略。

本組對(duì)HIS附近的3個(gè)解剖位點(diǎn)進(jìn)行標(biāo)測(cè)及比較，LAS測(cè)得局部電位較其他兩個(gè)位點(diǎn)晚，在所有病例中都未選擇LAS進(jìn)行消融，有文獻(xiàn)認(rèn)為HIS附近起源的AT，NCC激動(dòng)早于RAS，而RAS激動(dòng)略早于LAS[6-8]，作者并不完全同意，本組病例中有4例患者最早激動(dòng)點(diǎn)在RAS，但在NCC消融成功[9-11]。對(duì)于懷疑HIS附近起源房性心律失常，其標(biāo)測(cè)的方向應(yīng)首先選擇RAS，而后是NCC。本組研究認(rèn)為對(duì)于RAS靶點(diǎn)距離HIS≤5 mm，應(yīng)放棄消融，對(duì)于距離HIS>5 mm的靶點(diǎn)可以進(jìn)行試行消融，但消融前建議標(biāo)測(cè)出AH間期小于或等于30 ms的位點(diǎn)(表明是HIS近段，可大體了解房室結(jié)位置，避免損傷房室結(jié))并時(shí)刻密切注意房室傳導(dǎo)關(guān)系和消融導(dǎo)管的穩(wěn)定性，如不成功，建議選擇NCC[8]。本研究表明使用三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)(如ENSITE系統(tǒng))結(jié)合高能量起搏輸出，采取連續(xù)能量滴定法消融，能提高其成功率，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)有以下優(yōu)勢(shì)：(1)能直觀建立心律失?；|(zhì)的局部解剖結(jié)構(gòu)(包括HIS的走向)；(2)能測(cè)量靶點(diǎn)至HIS的距離；(3)消融過(guò)程中能觀察導(dǎo)管的穩(wěn)定性；(4)能對(duì)消融過(guò)的位點(diǎn)進(jìn)行標(biāo)記；(5)減少X射線曝光時(shí)間。有文獻(xiàn)報(bào)道采用冷鹽水灌注消融模式[8]，但筆者認(rèn)為，其損傷的深度更深，與溫控消融相比，發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯風(fēng)險(xiǎn)可能更高。本研究認(rèn)為大部分病例在NCC靶點(diǎn)上雖無(wú)HIS電位，但并不意味著消融是絕對(duì)安全的，能完全避免房室傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生[12]，因此本研究認(rèn)為消融前使用高能量起搏輸出方式，根據(jù)其是否奪獲心室，及QRS形態(tài)，來(lái)進(jìn)一步間接判斷靶點(diǎn)與HIS的關(guān)系，如奪獲心室，QRS為室上性 (時(shí)限小于120 ms)，重新選取靶點(diǎn)；如奪獲心室，QRS為室性 (時(shí)限大于120 ms)或不能奪獲，進(jìn)行放電消融，有利于減少HIS損傷。本研究最早靶點(diǎn)位于右側(cè)HIS附近(<5 mm)病例有4例，高能量起搏輸出，奪獲心室(室上性QRS)，放棄右側(cè)消融，進(jìn)行NCC標(biāo)測(cè)，但并非最早的電生理靶點(diǎn)，高能量起搏輸出，不能奪獲心室，放電消融成功，未復(fù)發(fā)，考慮靶點(diǎn)雖并不是最好電生理靶點(diǎn)，但實(shí)際靶點(diǎn)距離起源點(diǎn)距離在消融能量有效損傷范圍內(nèi)，仍然有效。本研究中消融前通過(guò)冷鹽水消融導(dǎo)管進(jìn)行局部造影[13]，可以了解有無(wú)冠狀動(dòng)脈異常開(kāi)口，避免損傷冠狀動(dòng)脈。

總之，ATANCC患者ECG有一定的特征性，在三維標(biāo)測(cè)指導(dǎo)下RFCA治療ATANCC是有效及安全的。