王 宇,文仁國,陳 林

(陸軍軍醫(yī)大學附屬新橋醫(yī)院心血管外科，重慶 400037)

隨著醫(yī)療技術的發(fā)展，微創(chuàng)化已成為整個外科領域的指導理念。自上世紀90年代以來，逐漸有微創(chuàng)手術報道，相對于傳統(tǒng)的開胸手術治療方案，微創(chuàng)手術治療在心臟術后引流量、住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率、術后胸骨畸形發(fā)生率等方面存在顯著優(yōu)越性[1-3]。近年來，已有較多學者采用多種微創(chuàng)小切口代替?zhèn)鹘y(tǒng)胸骨正中切口，其較傳統(tǒng)心臟手術效果更好，安全性已得到證實[4-6]。本研究采用體外循環(huán)下經(jīng)右側胸壁小切口微創(chuàng)心臟外科手術治療心臟病患者20例，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 2017年12月至2018年6月，對20例心臟病患者開展了經(jīng)右側胸壁小切口體外循環(huán)下微創(chuàng)心臟外科手術。其中男8例、女12例，年齡22～66，平均(46.4±15.9)歲。其中施行二尖瓣置換術(MVR)7例、MVR+三尖瓣成形術(MVR+TVP)4例、房間隔缺損修補術(ASD)5例、主動脈瓣置換術(AVR)4例。術前美國紐約心臟病協(xié)會(NYHA)分級Ⅱ級4例，Ⅲ級14例，Ⅳ級2例。

1.2納入與排除標準 病例納入標準：(1)中、重度二尖瓣病變，或合并輕度三尖瓣病變，無需置換三尖瓣的患者；(2)中、重度主動脈瓣病變，或合并二尖瓣、三尖瓣輕度病變但無需手術干預的患者；(3)單純房間隔缺損，但無法使用介入或經(jīng)胸封堵術式的患者；(4)心功能Ⅱ～Ⅳ級。病例排除標準：(1)重度呼吸功能障礙的患者；(2)胸廓嚴重畸形，胸腔內或心包腔內粘連的患者；(3)股動、靜脈不適宜插管、多臟器病變或全身情況差的患者；(4)冠狀動脈粥樣硬化性心臟病合并瓣膜病變，需同期行冠狀動脈搭橋的患者。

1.3方法 患者取仰臥位，右側胸壁墊高15°～25°，頸部用軟墊保護，全身麻醉，氣管插管。全身肝素化，經(jīng)頸內靜脈行上腔靜脈插管,于右側腹股溝韌帶上下做3～4 cm縱切口，分離出股動、靜脈血管，經(jīng)股動脈穿刺插管，常規(guī)選用18-20號插管，深度10 cm左右，小切口微創(chuàng)手術通常需1根單極股靜脈插管，常規(guī)選用20-24號插管，尖端置于下腔靜脈口。根據(jù)情況選擇以下路徑入胸：(1)經(jīng)右側胸壁腋前線起行5～8 cm平行于肋骨切口經(jīng)第4肋間隙入胸；(2)經(jīng)右側乳房下緣行弧形切口，上掀乳房經(jīng)第4肋間隙入胸；(3)經(jīng)右側胸骨旁行6～10 cm平行于肋骨切口經(jīng)第3肋間隙入胸。經(jīng)右上肺靜脈行左房引流，通常情況需加用負壓吸引輔助(吸引力為0～40 mm Hg)。在主動脈根部插入特制加長冷冠針，用加長主動脈阻斷鉗阻閉升主動脈后，灌注心肌保護液。

2 結 果

體外循環(huán)時間71～137 min，平均(119.93±17.28)min，術中主動脈阻斷時間41～97 min，平均(81.00±17.19)min，手術時長3.50～7.16 h，平均(4.56±0.96)h；住院時間9～29 d，平均(14.86±4.49)d，術后ICU停留時間1～5 d，平均(2.71±1.07)d，術后機械通氣時間1～2 d，平均(1.21±0.43)d，無創(chuàng)呼吸機使用時間0～2 d，平均(0.14±0.53)d。術中出血及引流量情況：術中出血量50～280 mL，平均(151.79±73.71)mL，術中紅細胞/血漿輸血量0～400 mL，平均200(75,400)mL；截至術后第3天，術后總引流量55～750 mL，平均(407.14±200.76)mL。無術中及圍術期死亡病例，所有患者術后復查心臟彩超治療效果滿意，無循環(huán)、呼吸、神經(jīng)系統(tǒng)等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。對手術患者隨訪1～6個月，預后效果良好，且術后僅有很小的切口疤痕。

3 討 論

傳統(tǒng)胸骨正中切口心臟手術存在入路創(chuàng)傷大、術后胸廓穩(wěn)定性差、傷疤位于胸部正中影響美觀等弊端[6]，腔鏡及機器人輔助類術式對于輔助器械要求較高、觸覺反饋不及時；而小切口心臟微創(chuàng)手術已經(jīng)在冠狀動脈手術、瓣膜手術及先天性心臟病手術中得以應用[7-8]。

經(jīng)右側胸壁小切口距升主動脈、右心房較近，能夠較好地暴露心臟解剖結構，減少出血感染，保護肺部功能，提高手術安全性；該術式轉傳統(tǒng)開胸手術創(chuàng)傷小、疼痛輕，胸骨連續(xù)性得到保護；出血量及輸血量均較少，術后恢復快；胸廓穩(wěn)定性較好，無固定鋼絲、骨蠟等異物滯留體內，減少了術后切口感染、胸骨預后不良等情況，有文獻調查結果顯示，傳統(tǒng)心臟手術術后胸骨畸形發(fā)生率達27%[6]，而本研究中患者均無術后胸廓畸形；手術切口較為隱蔽且美觀，患者心理負擔較小，費用相對較低[9-11]。

該手術在術中需注意：必須具備體外循環(huán)靜脈負壓引流系統(tǒng)，以保證引流血量，但須注意術中負壓吸引壓力不宜過大，以免破壞血細胞；注意避免損傷右側乳內動脈，皮膚切口在未成年女性要距乳暈1.5 cm以上，以免造成雙側乳房發(fā)育不對稱；經(jīng)右側胸壁小切口手術需加長主動脈阻斷鉗經(jīng)腋前線第二肋間隙打孔阻斷主動脈及左房牽開固定裝置；為減少對肋骨的損傷，避免皮下脂肪組織影響視野和手術操作，建議使用皮膚保護套，以減輕術后切口疼痛；本研究術式對干下型室間隔缺損、右室流出道狹窄者有一定難度，因此術前需充分明確患者診斷及納入排除標準；術中如遇顯露不好的情況可切斷肋骨。

本研究采用的經(jīng)右側胸壁小切口術式，由于顯露較正中切口稍差，且需建立體外循環(huán)輔助，目前主要應用于病情相對輕的患者[12]。術中應用經(jīng)食管超聲指導體外循環(huán)插管與排氣，本研究先后采用的排氣方法為：首先向切口范圍內持續(xù)吹入CO2氣體，以減少心腔內空氣含量，且CO2可溶于血液，從而避免氣栓形成，然后在縫閉左心房時，囑麻醉師鼓肺，以排出左心房內氣體；最后在撤除體外循環(huán)前，結合主動脈根部輔助負壓吸引徹底排除心內氣體，并應用食管超聲確定心內氣體已排盡。經(jīng)實踐表明，此方法安全有效，患者術后未見中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。本研究術式對于二次手術的患者具有較好的應用價值，可避免二次正中開胸的風險和并發(fā)癥，而且不需要大面積游離粘連組織，可作為臨床患者遴選的參考。