馬千清，龔儒杰 綜述，江 峰 審校

(皖南醫(yī)學(xué)院附屬弋磯山醫(yī)院超聲科，安徽蕪湖 241000 )

克羅恩病(Crohn′s disease,CD)是一種慢性復(fù)發(fā)性透壁炎癥，涉及腸壁的所有層，并可能影響從口腔到整個(gè)胃腸道、肛門(mén)[1]，常見(jiàn)于遠(yuǎn)端小腸和近段結(jié)腸?？赡軙?huì)伴有廣泛或多發(fā)性腸腔狹窄、穿孔、膿腫和瘺管等[2]。所以對(duì)于CD的檢查、活動(dòng)性評(píng)估及隨訪顯得尤為重要。CD常見(jiàn)的檢查方法有腸鏡、X射線鋇餐、核磁共振(MRI)、X射線計(jì)算機(jī)斷層攝像(CT)及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查。腸鏡是CD最常用的檢查方法，但其具有侵襲性，存在有穿孔風(fēng)險(xiǎn)，且不能評(píng)估會(huì)陰區(qū)并發(fā)癥，如瘺管及膿腫，而且腸鏡只能探查88%的腸段[3]。X線片鋇餐及CT具有放射性，反復(fù)檢查可能會(huì)有潛在的危害，特別是兒童及育齡期婦女，MRI耗時(shí)長(zhǎng)且價(jià)格昂貴，因此并沒(méi)有被廣泛應(yīng)用。

超聲造影是非侵入性的，沒(méi)有電離輻射，更適合需要長(zhǎng)期隨訪的患者?？诜办o脈造影劑的引入提高了小腸病變的超聲圖像質(zhì)量，使得超聲檢測(cè)CD的整體敏感性和診斷準(zhǔn)確性均有提高[4]。本文復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，旨在探討超聲造影在CD中的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 患者準(zhǔn)備及探頭的選擇

檢查前患者應(yīng)禁食6 h。先使用凸陣探頭(3～5 MHz)探查腹部整體情況，對(duì)疾病進(jìn)行初步評(píng)估，再使用線陣探頭(4～12 MHz)仔細(xì)觀察病變部位，觀察增厚的腸壁及是否有并發(fā)癥。

2 正常腸壁聲像圖

正常腸壁表現(xiàn)為多層區(qū)域，中心處具有高回聲腸內(nèi)容物。超聲造影可以觀察到5個(gè)不同的層面，由內(nèi)向外分別為：強(qiáng)回聲的黏膜層、低回聲的黏膜肌層、強(qiáng)回聲的黏膜下層、低回聲的固有肌層、強(qiáng)回聲的漿膜層[5-6]。

3 超聲造影診斷CD的主要標(biāo)準(zhǔn)

(1)腸壁增厚(≥3 mm，取3次測(cè)量的平均值)，正常腸壁層次結(jié)構(gòu)模糊或消失；(2)小腸擴(kuò)張(直徑大于25 mm)；(3)腸管狹窄(直徑小于10 mm)；(4)受累腸壁脂肪增生，可見(jiàn)“爬行脂肪征”；(5)蠕動(dòng)減少；(6)其他并發(fā)癥：如瘺管、膿腫、腸系膜淋巴結(jié)腫大等[7]。

4 口服超聲造影(SICUS)及靜脈超聲造影(CEUS)在CD中的應(yīng)用

4.1SICUS SICUS是在空腹?fàn)顟B(tài)下，攝入口服聚乙二醇(PEG)對(duì)比溶液，約500 mL，進(jìn)行檢查。SICUS檢查可避免腸道氣體的干擾，更加清晰地顯示腸道內(nèi)、外及腸管壁的情況。一項(xiàng)前瞻性研究表明，傳統(tǒng)的經(jīng)腹超聲造影(TUS)可以診斷CD，靈敏度為67%～96%，特異度為79%～100%，口服造影劑的使用顯著地提高了超聲造影在CD評(píng)估中的靈敏度[8]。

KUMAR等[7]研究發(fā)現(xiàn)SICUS和核磁共振小腸造影(MRE)對(duì)CD的靈敏度分別為87.5%和100%，瘺管檢出率分別為87.7%和66.7%，膿腫檢出率均為100%，狹窄檢出率分別為100%和66.7%；腸壁增厚的檢出率分別為94.7%和81.8%。SICUS和MRE定位狹窄、瘺管和膿腫具有高度一致性。SICUS和MRE在診斷疾病，及其數(shù)量位置、瘺管和黏膜增厚時(shí)也高度一致。ONALI等[9]比較了SICUS和CT灌腸(CTE)在CD并發(fā)癥上的應(yīng)用。SICUS和CTE這兩種技術(shù)在檢測(cè)瘺管和膿腫方面表現(xiàn)出相同的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確性。在CD患者中，SICUS和CTE在檢測(cè)腸管狹窄(92%vs.100%)，瘺管(兩者均為77%)和小腸擴(kuò)張(85%vs.82%)的準(zhǔn)確性較少一致，在檢查小腸擴(kuò)張方面SICUS較CTE稍有優(yōu)勢(shì)。CHATU等[10]研究發(fā)現(xiàn)SICUS檢查結(jié)果與使用回腸結(jié)腸鏡檢查或手術(shù)時(shí)獲得的組織對(duì)比，具有良好的一致性。以病理作為最終診斷，SICUS的靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值(PPV)、陰性預(yù)測(cè)值(NPV)分別為93%、99%、98%、95%。SICUS與小腸鋇餐(SBFT)或CT在檢測(cè)小腸CD的特征方面達(dá)成了很好的一致性。ALOI等[11]使用SICUS與C反應(yīng)蛋白(CRP)聯(lián)合檢查了34例CD患兒，其靈敏度和陰性預(yù)測(cè)值均為100%，他們認(rèn)為這種安全、價(jià)格低廉的組合可以作為疑似CD患兒的一線診斷方法。

CD患者回腸或結(jié)腸切除術(shù)后第1年有10%～30%的癥狀復(fù)發(fā)率， 5年和10年的手術(shù)復(fù)發(fā)率分別為20%～25%和34%～49%[12]。最近的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)1年時(shí)間里，SICUS發(fā)現(xiàn)40例患者中39例患者(97.5%)的復(fù)發(fā)病灶與內(nèi)鏡檢查結(jié)果一致[13]。

盡管SICUS比TUS診斷CD病變的診斷準(zhǔn)確率更高，但由于檢查的時(shí)間較長(zhǎng)使得SICUS的應(yīng)用并不廣泛。

4.2CEUS CEUS是一種分析組織血流灌注特征的超聲檢查方法。它利用由微小氣泡組成的靜脈造影劑，增強(qiáng)血細(xì)胞信號(hào)，從而增加血管對(duì)比度。與CT或MRI造影不同，它沒(méi)有腎毒性，因?yàn)樗鼉H在15 min后通過(guò)肺排出，且沒(méi)有電離輻射，發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)的可能性也極低[14]。該技術(shù)可用于評(píng)估腸壁和周圍組織的實(shí)質(zhì)血流灌注，從而促進(jìn)炎癥的檢測(cè)和監(jiān)測(cè)及其定性評(píng)估?；贑EUS的動(dòng)態(tài)對(duì)比增強(qiáng)超聲(DCE-US)成像是一種使用微泡造影劑與組織血流灌注的精確量化相結(jié)合的技術(shù)，它是實(shí)時(shí)測(cè)量實(shí)質(zhì)器官血流灌注最靈敏的方法[15]。CEUS的破壞-再灌注方法可以避免與呼吸相關(guān)的運(yùn)動(dòng)偽影，而且可以對(duì)同一目標(biāo)在多切面上進(jìn)行快速連續(xù)地重復(fù)測(cè)量[16]。

CD的CEUS表現(xiàn)有4種特征：特征1，透壁超增強(qiáng)；特征2，高度增強(qiáng)的腸壁腸層；特征3，僅增強(qiáng)粘膜下層；特征4，無(wú)增強(qiáng)。CD活動(dòng)期患者常表現(xiàn)為特征1、2，緩解期患者常表現(xiàn)為特征3、4[17]。

CD活動(dòng)期及緩解期的治療原則不同，因此判斷CD的分期很重要。臨床上以CD活動(dòng)指數(shù)(CDAI)評(píng)價(jià)CD活動(dòng)性及評(píng)估臨床緩解情況。CDAI是根據(jù)患者的稀便次數(shù)、一般情況、腹痛程度、腸外癥狀與并發(fā)癥、是否服用止瀉藥、腹部包塊、血細(xì)胞比容、體質(zhì)量作為判斷指標(biāo)，通過(guò)1周的觀察進(jìn)行計(jì)分。由于該方法大部分使用主觀變量，使得不同觀察者之間評(píng)價(jià)可能有所差異，因此需要更客觀的方法來(lái)評(píng)估腸道炎癥的存在和嚴(yán)重程度[18]。LIU等[6]使用CEUS對(duì)CD活動(dòng)性行定性分析的靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、準(zhǔn)確性和Youden指數(shù)分別為100%、57.9%、64.3%、100%、78.4%和0.579。

CEUS檢查后獲取的時(shí)間-強(qiáng)度曲線，通過(guò)造影劑達(dá)峰時(shí)間(TTP)、峰值強(qiáng)度(PI)、時(shí)間-強(qiáng)度曲線下面積(AUC)、上升時(shí)間(RT)、平均通過(guò)時(shí)間(MTT)等參數(shù)可以對(duì)CD進(jìn)行定量分析。魏淑萍等[17]研究發(fā)現(xiàn)處于緩解期的CD患者腸壁TTP明顯推遲并且PI低于活動(dòng)期患者，這是由于CD處于活動(dòng)期時(shí)腸壁新生血管形成使得血流量及組織灌注增加。

炎癥性狹窄和纖維化狹窄之間的差異是CD患者管理的一個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)，因?yàn)樗鼈兩婕安煌闹委煼椒?。炎癥性狹窄可以抗炎治療以減少炎癥介導(dǎo)的水腫，纖維化狹窄藥物治療通常無(wú)效，必須使用內(nèi)鏡或手術(shù)干預(yù)進(jìn)行治療。QUAIA等[19]通過(guò)定量分析研究發(fā)現(xiàn)增強(qiáng)峰值(PE)、時(shí)間-強(qiáng)度AUC、上升段AUC(AUCWI)和下降段AUC(AUCWO)區(qū)分CD患者中的炎癥性狹窄或纖維化狹窄具有高靈敏度(77.8%～86.1%)和高特異度(85.7%～100%)。NYLUND等[20]也有相同發(fā)現(xiàn)。

在最近的一項(xiàng)前瞻性研究發(fā)現(xiàn)在開(kāi)始藥物治療后6周使用CEUS獲得的時(shí)間-強(qiáng)度曲線分析可用于區(qū)分臨床活動(dòng)期CD患者的應(yīng)答者與無(wú)應(yīng)答者。PE、時(shí)間-強(qiáng)度AUC、AUCWI和AUCWO在區(qū)分CD患者中的應(yīng)答者與無(wú)應(yīng)答者具有高靈敏度(77.8%～86.1%)和高特異度(85.7%～100%)[21]，這些指標(biāo)也可以預(yù)測(cè)CD藥物治療的遠(yuǎn)期療效。SAEVIK等[22]用DCE-US測(cè)量腸灌注發(fā)現(xiàn)具有早期(開(kāi)始治療1個(gè)月后)藥物治療效果的患者局部灌注較低。破壞-再灌注方法也可以有效地檢測(cè)藥物治療的反應(yīng)性[16]。這些研究可用于評(píng)估接受特定藥物治療患者的CD病情，以確定哪些患者可繼續(xù)正在進(jìn)行的藥物治療，在無(wú)應(yīng)答者中盡早改變藥物治療，并避免不適當(dāng)?shù)乃幬镅娱L(zhǎng)治療，因?yàn)檫@些藥物治療昂貴且可能有毒。

在CD治療中最顯著的變化是誘導(dǎo)腸黏膜病變的消失。這種黏膜愈合通常意味著腸潰瘍的消退，需要通過(guò)腸鏡檢查來(lái)評(píng)估[11]。MORENO等[3]通過(guò)以下3個(gè)方面來(lái)評(píng)估CD的腸黏膜愈合情況：(1)腸壁厚度小于或等于3 mm；(2)腸壁中彩色多普勒血流量缺失或幾乎看不見(jiàn)；(3)后壁強(qiáng)化增加的比例小于46%。研究中使用超聲和腸鏡評(píng)估了59個(gè)具有潰瘍的節(jié)段，在其中腸鏡觀察到黏膜愈合的42個(gè)節(jié)段中，37個(gè)超聲檢查也表現(xiàn)出良好的一致性，兩種技術(shù)之間的有著良好相關(guān)性(P<0.01)。超聲預(yù)測(cè)腸鏡檢查黏膜愈合情況的靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別為83.0%、94.1%、97.2%和69.6%，超聲預(yù)測(cè)腸鏡檢查黏膜愈合情況準(zhǔn)確率性為89.8%(95%CI：79.5～95.3)，與黏膜愈合評(píng)估腸鏡檢查相關(guān)性最好的聲像圖變量為腸壁彩色多普勒評(píng)分(P<0.01)。最近有研究表明彈性成像技術(shù)的引入，大大提高了超聲診斷CD腸壁纖維化程度的潛力[19，23-25]。

5 小 結(jié)

綜上所述，SICUS或CEUS檢查是診斷及隨訪CD的有效方法，價(jià)格低廉且無(wú)創(chuàng)。 SICUS可以有效檢查CD的病灶及并發(fā)癥。CEUS可以評(píng)估CD的活動(dòng)性、區(qū)分炎癥及纖維化狹窄，而且可以預(yù)測(cè)藥物治療的效果，評(píng)估黏膜愈合的情況。CEUS的定量分析可以有效避免主觀評(píng)估誤差。