国产日韩欧美一区二区三区三州_亚洲少妇熟女av_久久久久亚洲av国产精品_波多野结衣网站一区二区_亚洲欧美色片在线91_国产亚洲精品精品国产优播av_日本一区二区三区波多野结衣 _久久国产av不卡

?

上尿路動(dòng)力學(xué)實(shí)驗(yàn)的研究進(jìn)展

2019-02-18 08:23綜述向述天蘇云杉審校
重慶醫(yī)學(xué) 2019年2期
關(guān)鍵詞:測(cè)壓腎盂尿路

彭 聰 綜述,向述天,蘇云杉 審校

(昆明醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院放射科,昆明 650000)

尿路梗阻后上尿路擴(kuò)張的動(dòng)力評(píng)估,是臨床對(duì)梗阻與非梗阻性上尿路擴(kuò)張患者的不同治療方法、治療目的及預(yù)后的判斷點(diǎn),因此上尿路的尿動(dòng)力一直是泌尿科醫(yī)生密切關(guān)注的問題,對(duì)于上尿路動(dòng)力學(xué)的實(shí)驗(yàn)研究一直以來也是研究的熱點(diǎn)。目前臨床工作中對(duì)腎臟排泄功能的評(píng)估主要依賴于影像學(xué)檢查,有超聲、靜脈腎盂造影、常規(guī)CT或多層螺旋CT及磁共振(MRI)等檢查手段。這些影像學(xué)檢查方法是根據(jù)上尿路的形態(tài)學(xué)變化來判斷其功能的改變,對(duì)于一些原因不明的尿路擴(kuò)張,對(duì)其梗阻后尿動(dòng)力判斷常常很難確定,且這類檢查方法均為非定量方法,對(duì)于可疑梗阻或梗阻程度較輕的病例常常無能為力。

上尿路動(dòng)力學(xué)的研究在試驗(yàn)方面主要有腎盂恒流灌注壓力測(cè)定(Whitaker)試驗(yàn)、腎盂恒壓灌注(constant pressure perfusion of renal pelvis,CPP)試驗(yàn),這兩種方法均為有創(chuàng)檢查,主要在常規(guī)影像學(xué)檢查方法無法準(zhǔn)確判斷時(shí)使用。在此之后的研究者對(duì)上尿路的試驗(yàn)研究均基于這兩種試驗(yàn)方法之上有諸多改進(jìn),現(xiàn)綜述如下。

1 Whitaker試驗(yàn)及其發(fā)展

Whitaker試驗(yàn)是上尿路順行壓力測(cè)量的方法,最早由JOHNSTON等[1]于1973年構(gòu)思并設(shè)計(jì),旨在確定尿道擴(kuò)張是否由阻塞引起。隨后Whitaker試驗(yàn)開始用于臨床,開啟了上尿路動(dòng)力學(xué)實(shí)驗(yàn)研究的新路程。 Whitaker試驗(yàn)是一個(gè)動(dòng)態(tài)測(cè)試,是指在灌注流速為10 mL/min的穩(wěn)定流量下測(cè)量腎盂相對(duì)壓即腎盂和膀胱之間的壓力差,當(dāng)腎盂相對(duì)壓大于22 cm H2O時(shí)即為上尿路梗阻[2]。

Whitaker試驗(yàn)公開之后,多位學(xué)者對(duì)其判定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行驗(yàn)證。1986年宋波對(duì)40余例可疑梗阻的患者進(jìn)行Whitaker試驗(yàn),證明其結(jié)果準(zhǔn)確可靠并認(rèn)為該試驗(yàn)對(duì)術(shù)前、術(shù)中的梗阻判斷及術(shù)后判斷上尿路的恢復(fù)情況均有很大幫助[3]。隨后其對(duì)實(shí)驗(yàn)犬建立急性與慢性的梗阻模型,分別進(jìn)行1、5、10 mL/min的灌注實(shí)驗(yàn),并提出尿量和上尿路組織的順應(yīng)性是影響Whitaker試驗(yàn)試驗(yàn)結(jié)果可靠性的關(guān)鍵因素。當(dāng)灌注速度過快或患者事先使用利尿劑及過量飲水時(shí)結(jié)果可能出現(xiàn)假陽(yáng)性,而灌注速度不足則可能使一些較輕的梗阻漏診;上尿路組織順應(yīng)性與壓力呈反比,對(duì)重度擴(kuò)張者應(yīng)延長(zhǎng)測(cè)壓時(shí)間,梗阻標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)適當(dāng)降低,而對(duì)輕度擴(kuò)張或術(shù)后輸尿管與周圍組織粘連者標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)適當(dāng)升高。還有學(xué)者認(rèn)為Whitaker用10 mL/min的灌注速度可造成壓力假性升高[4],對(duì)灌注速度提出質(zhì)疑。1993年,有學(xué)者采用Whitaker試驗(yàn)及改良Whitaker試驗(yàn),即不測(cè)膀胱壓力對(duì)20例腎盂成形術(shù)后患兒進(jìn)行檢查,結(jié)果證實(shí)兩種檢查方法均準(zhǔn)確,其不僅能反映上尿路是否梗阻及梗阻程度,還可監(jiān)測(cè)腎盂成形術(shù)后吻合口狹窄的療效,為是否需要再次手術(shù)提出建議,同時(shí)提出選用染色的生理鹽水作灌注液易于幫助判斷輸尿管的梗阻。

Whitaker試驗(yàn)是最早對(duì)腎盂進(jìn)行灌注測(cè)壓的方法,但是由于腎盂輸尿管連接部特殊的解剖結(jié)構(gòu)[5],腎盂的壓力變化并不能完全體現(xiàn)輸尿管的功能狀態(tài),對(duì)于輸尿管的灌注測(cè)壓Whitaker試驗(yàn)存在缺陷。1994年有學(xué)者對(duì)經(jīng)輸尿管灌注測(cè)壓實(shí)驗(yàn)進(jìn)行新的嘗試,首次選用既定內(nèi)徑的導(dǎo)管制作梗阻模型[6],使梗阻程度達(dá)到相對(duì)一致,但該方法存在梗阻部位及測(cè)壓部位不準(zhǔn)確的問題。近年來還有學(xué)者在此實(shí)驗(yàn)基礎(chǔ)上進(jìn)行了改進(jìn),在建立梗阻模型時(shí),利用輸尿管套管法建立梗阻[7],并在輸尿管近膀胱處置入固定的接近輸尿管內(nèi)徑的導(dǎo)管,保持流出道阻力一致,同時(shí)引流尿液。還有學(xué)者用改良后的方法對(duì)32只家兔分別進(jìn)行對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組的實(shí)驗(yàn)研究,檢測(cè)梗阻上段輸尿管的壓力變化并證實(shí)了該方法的可行性。該方法使輸尿管的梗阻部位更確切,便于實(shí)施,同時(shí)能評(píng)價(jià)梗阻后的輸尿管功能。

2 CPP試驗(yàn)及其發(fā)展

與Whitaker試驗(yàn)不同,CPP試驗(yàn)是從上尿路輸送尿液的流速-壓力關(guān)系這一方面分析研究,將灌注液壓力保持恒定,測(cè)定液體通過上尿路的速度來判定上尿路是否存在梗阻,如以20 cm H2O壓力灌注,流速小于10 mL/min,則考慮上尿路有梗阻;如流速總是小于5 mL/min,則梗阻嚴(yán)重,流速在5~10 mL/min則為輕度梗阻[8-10]。

Whitaker試驗(yàn)需要恒流、壓力描記裝置,與CPP試驗(yàn)比較,其操作復(fù)雜,可重復(fù)性差。Whitaker試驗(yàn)中,腎盂內(nèi)壓的測(cè)量個(gè)體差異較大,而CPP試驗(yàn)中,不同個(gè)體上尿路輸送灌注液變異性小,其較Whitaker試驗(yàn)更能準(zhǔn)確反映上尿路輸送尿液的能力,在判斷輕度梗阻上更敏感[11]。

1995年有學(xué)者對(duì)10例上尿路解除梗阻術(shù)后留有造瘺管的患者進(jìn)行CPP試驗(yàn),同時(shí)與常規(guī)檢查夾管試驗(yàn)和造影檢查的結(jié)果進(jìn)行比較,確定了CPP試驗(yàn)對(duì)判斷術(shù)后療效的作用。常規(guī)夾管試驗(yàn)方法即在正常飲食情況下,夾閉造瘺管1~3 d,若患者無發(fā)熱、腰脹等癥狀則為夾管試驗(yàn)陰性,反之為陽(yáng)性[12]。夾管試驗(yàn)雖然簡(jiǎn)便、安全,但并不可靠,當(dāng)機(jī)體處于非利尿狀態(tài)和低水負(fù)荷時(shí),可出現(xiàn)假陰性結(jié)果。造影檢查雖然能直觀顯示上尿路形態(tài),但無法定量評(píng)價(jià)其梗阻程度[13]。而CPP試驗(yàn)可避免這些不利因素,對(duì)判斷梗阻術(shù)后的效果提供了可靠信息。

隨后,有學(xué)者對(duì)CPP試驗(yàn)進(jìn)行改良,將CPP試驗(yàn)與造影檢查結(jié)合起來,把灌注液改為15%~25%的泛影葡胺,創(chuàng)造出恒壓灌注腎盂造影試驗(yàn)。恒壓灌注腎盂造影實(shí)驗(yàn)克服了CPP試驗(yàn)?zāi)芘袛喙W瓒荒芏ㄎ患霸煊皺z查不能定量的缺點(diǎn),能夠?qū)W柽M(jìn)行定位、定量判斷,是其他方法所不能達(dá)到的,但該試驗(yàn)在造影劑的選擇和用量上還有待改善。泛影葡胺與CPP試驗(yàn)中的灌注液(生理鹽水)比較,兩者的密度、黏稠度等各方面物理性狀不盡相同,對(duì)試驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性有一定的影響。灌注液中造影劑與生理鹽水的比例還有待商榷。

近年來,張大等[14]在Whitaker試驗(yàn)及CPP試驗(yàn)基礎(chǔ)之上設(shè)計(jì)簡(jiǎn)易水柱法來測(cè)量腎盂內(nèi)壓,并對(duì)腎積水的患兒進(jìn)行檢測(cè)。該方法用充滿生理鹽水的帶針頭輸液器穿刺腎盂,輸液器內(nèi)水柱會(huì)逐漸下降,待水柱平穩(wěn)后,測(cè)量水柱平面至患者腋中線平面的垂直高度即為腎盂內(nèi)壓力。與傳統(tǒng)腎盂測(cè)壓方法——Whitaker試驗(yàn)、CPP試驗(yàn)不同[15],該方法可直接反映腎內(nèi)壓及腎積水預(yù)后情況,簡(jiǎn)單易行,但缺點(diǎn)是不能判斷其梗阻原因是否為機(jī)械性因素導(dǎo)致[16-17]。經(jīng)造瘺管腎盂內(nèi)壓力測(cè)定方法可受手術(shù)操作及麻醉不當(dāng)?shù)榷嘀匾蛩赜绊?,而?jiǎn)易水柱法不受灌注因素影響,可反映實(shí)際腎盂內(nèi)壓力,是一種簡(jiǎn)便的壓力測(cè)定方法。該實(shí)驗(yàn)操作方便,但存在一定弊端,針頭管徑小、管壁質(zhì)地硬,管腔存在一定長(zhǎng)度,這些因素均可對(duì)腎盂內(nèi)壓力的測(cè)量產(chǎn)生一定的影響。換用管徑大、長(zhǎng)度短的穿刺針將有利于壓力的測(cè)量[18]。

在此之后,有不少學(xué)者將CPP試驗(yàn)的灌注壓進(jìn)行調(diào)整[19-21],發(fā)現(xiàn)其對(duì)腎臟有一定的損傷[22-25]。2006年陳旭等[26]建立了活體豬腎盂內(nèi)高壓灌注的動(dòng)物模型,分別在50~300 mm Hg的各級(jí)灌注壓下灌注腎盂,利用光鏡和電鏡下觀察腎組織的形態(tài)學(xué)改變。發(fā)現(xiàn)當(dāng)灌注壓為200 mm Hg時(shí),電鏡下開始出現(xiàn)微絨毛紊亂、脫落等細(xì)胞受損表現(xiàn);當(dāng)灌注壓達(dá)到250 mm Hg以上時(shí),腎組織明顯受損,腎小囊基底膜斷裂、紅細(xì)胞及蛋白質(zhì)外漏、胞質(zhì)內(nèi)大量空泡形成。該結(jié)果與KAWAHARA等[27]對(duì)豬腎臟逆行腎盂灌注實(shí)驗(yàn)結(jié)果相同,灌注壓在200 mm Hg以下,可避免腎單位損傷;當(dāng)灌注壓超過250 mm Hg時(shí),選擇性濾過功能喪失。MAGER等[28]對(duì)兔進(jìn)行腎盂灌注的實(shí)驗(yàn)研究,提出了低于90 mm Hg的灌注壓可造成腎臟的可逆性損傷。2013年WHITEHURST等[29]在此基礎(chǔ)上建立積膿腎臟模型進(jìn)行實(shí)驗(yàn),來研究各種腎盂壓力對(duì)膿性感染的腎單位的影響,研究表明相同灌注壓力下,積膿組較正常組對(duì)灌注耐受能力更差。腎臟膿性感染狀態(tài)下腎盂壓力超過20 mm Hg,腎單位受損,且隨著壓力的增加,損害的程度加劇。腎臟灌注壓力及灌注時(shí)間對(duì)腎臟的損傷有明顯影響,灌注壓力越高、持續(xù)時(shí)間越久對(duì)腎臟的損傷越大,且患側(cè)腎臟較正常腎臟對(duì)灌注耐受更差。YAZICI等[30]在2015年運(yùn)用多普勒超聲、利尿腎動(dòng)態(tài)顯像和MRI成像診斷腎盂輸尿管連接部梗阻(ureteropelvic junction obstruction,UPJO)。他們將24只家兔分為兩組,第1組15只家兔的左腎行Ulm-Miller手術(shù)制作成UPJO動(dòng)物模型,第2組9只家兔的左腎行假手術(shù)。術(shù)后第6周進(jìn)行Whitaker試驗(yàn),將該試驗(yàn)結(jié)果與多普勒超聲、利尿腎動(dòng)態(tài)顯像和磁共振成像檢查結(jié)果進(jìn)行比較,并計(jì)算因UPJO所造成的腎細(xì)胞凋亡數(shù)。多普勒超聲、利尿腎動(dòng)態(tài)顯像和磁共振成像的結(jié)果與Whitaker試驗(yàn)結(jié)果相關(guān)聯(lián),但沒有一種放射技術(shù)能預(yù)測(cè)出由UPJO所造成的細(xì)胞凋亡的腎臟,可能未來還需要在這方面進(jìn)一步加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)研究。

擴(kuò)張的上尿路的尿動(dòng)力問題一直是泌尿科醫(yī)生關(guān)注的重點(diǎn)問題,但在常規(guī)影像學(xué)檢查無法滿足臨床上尿路梗阻判斷的時(shí)候,可以運(yùn)用上尿路試驗(yàn)檢查并結(jié)合現(xiàn)代影像學(xué)手段進(jìn)行量化評(píng)估,避免單純使用有創(chuàng)侵入性研究。近些年,上尿路試驗(yàn)與放射影像的密切結(jié)合,利用現(xiàn)代定量影像診斷技術(shù)有望代替經(jīng)典有創(chuàng)上尿路尿動(dòng)力試驗(yàn),在此方面還需不斷努力與創(chuàng)新。

猜你喜歡
測(cè)壓腎盂尿路
氣囊測(cè)壓表在腹內(nèi)壓監(jiān)測(cè)中的應(yīng)用
不同通道經(jīng)皮腎鏡治療上尿路結(jié)石的研究進(jìn)展
血壓計(jì)的測(cè)壓原理
經(jīng)輸尿管軟鏡鈥激光內(nèi)切開引流治療腎盂旁囊腫21例體會(huì)
彩超對(duì)預(yù)測(cè)胎兒腎盂分離轉(zhuǎn)歸的臨床價(jià)值
胎兒腎盂擴(kuò)張相關(guān)疾病的三維超聲診斷研究
應(yīng)變片粘貼因素對(duì)壓桿測(cè)壓的影響
微信授權(quán)式教育在尿路造口患者并發(fā)癥預(yù)防中的應(yīng)用
腎衰合劑對(duì)大鼠腎盂高灌注壓損傷的保護(hù)作用
高分辨率食管測(cè)壓的臨床應(yīng)用