周渝陽(yáng) 綜述，董曉靈 審校

(重慶市江津區(qū)中心醫(yī)院肝膽外科 402200)

淋巴細(xì)胞性脈絡(luò)叢腦膜炎病毒(LCMV)隸屬于沙粒病毒科家族。1933年，路易斯城爆發(fā)流行性腦膜炎，ARMSTRONG偶然并首次分離出病原體，后續(xù)的研究發(fā)現(xiàn)它能引起人類無(wú)菌性腦炎。隨著幾種具有相似形態(tài)學(xué)和血清學(xué)特征的病毒被相繼發(fā)現(xiàn)，病毒學(xué)家將它們歸類為一種新的病毒種屬。由于它們?cè)陔婄R下的表現(xiàn)極似沙粒，故將它們納為一科，冠名為沙粒病毒。病毒學(xué)上將沙粒病毒科分為兩大類，即舊世界病毒和新世界病毒。到目前為止，統(tǒng)計(jì)沙粒病毒科包括LCMV在內(nèi)，共有24個(gè)成員[1]。LCMV屬于沙粒病毒科內(nèi)的舊世界病毒，而它又可以再被細(xì)分成幾個(gè)亞型。由于人們是從了解LCMV開(kāi)始逐漸認(rèn)識(shí)沙粒病毒科的其他亞類病毒，故LCMV被視為沙粒病毒科的原型病毒[2]。

依靠現(xiàn)代的病毒學(xué)研究技術(shù)，已經(jīng)知道LCMV是RNA病毒，含有兩條負(fù)性的單鏈雙義RNA，兩條RNA呈閉合環(huán)狀，共編碼4種蛋白，整個(gè)生命周期嚴(yán)格限制在宿主細(xì)胞的細(xì)胞質(zhì)中[3]。自從1933年首次發(fā)現(xiàn)LCMV以來(lái)，科學(xué)家已經(jīng)利用它深刻地闡釋并完善了諸如T細(xì)胞記憶、CD8+T細(xì)胞耗竭、T細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒作用、T細(xì)胞的主要組織相容性復(fù)合體(MHC)限制性、免疫耐受等方面的基礎(chǔ)理論,為現(xiàn)代免疫學(xué)的發(fā)展起著舉足輕重的作用[4-5]。

1 LCMV的流行病學(xué)

嚙齒類動(dòng)物是LCMV的天然宿主，常見(jiàn)的寵物鼠、倉(cāng)鼠等都是它的天然攜帶者，它們?cè)谌澜绶秶鷥?nèi)均有分布。LCMV可以通過(guò)唾液、鼻分泌物、乳汁、精液、尿液、糞便，或者經(jīng)皮膚黏膜傷口，甚至通過(guò)病毒粒子氣溶膠的形式使病毒感染其他動(dòng)物。而被感染了LCMV病毒的宿主動(dòng)物大多無(wú)癥狀，雌性動(dòng)物則可以將病毒垂直傳給子代，使病毒大量蔓延。

LCMV可以通過(guò)多種途徑實(shí)現(xiàn)動(dòng)物-人的傳播，包括直接接觸被感染的動(dòng)物，接觸到被感染動(dòng)物排泄物污染的物品，黏膜直接暴露于含LCMV粒子的氣溶膠中和被感染動(dòng)物抓咬等[6]。人類感染了LCMV病毒通常無(wú)明顯癥狀，僅少數(shù)感染者在感染后的前1～3周出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱、頭暈、頭痛、嘔吐、肌肉痛等非特異癥狀。通常，健康成人感染了LCMV通常無(wú)癥狀或輕度不適，總的死亡率也不超過(guò)1%[7]。調(diào)查顯示，根據(jù)地域的不同，感染人口的比例略有增減，一份來(lái)自美國(guó)的研究顯示人類LCMV抗體的大眾血清學(xué)檢查陽(yáng)性率是5%[8]，加拿大新蘇格蘭省報(bào)告的血清陽(yáng)性率是4%[9]。RIERA等[10]經(jīng)過(guò)6年的調(diào)查，報(bào)告在1998-2003年阿根廷的里奧夸爾托市居民血清抗LCMV陽(yáng)性率是1.0%～3.6%；2003年一份來(lái)自西班牙的調(diào)查報(bào)道了當(dāng)?shù)厝巳篖CMV感染率是1.7%[11]；而一份對(duì)哥倫比亞蘇克雷省城區(qū)人口血清標(biāo)本檢測(cè)的報(bào)告提示10%的標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)LCMV特異性抗體[6]。目前研究普遍認(rèn)為人類LCMV血清陽(yáng)性率為4.7%～10.0%[12]，因此人類LCMV攜帶者大量存在。

人工飼養(yǎng)的嚙齒類動(dòng)物有隱性感染LCMV的可能，故飼養(yǎng)員也有職業(yè)暴露的風(fēng)險(xiǎn)。1991年，1項(xiàng)由美國(guó)疾病預(yù)防控制中心開(kāi)展的對(duì)美國(guó)印第安納州養(yǎng)鼠動(dòng)物房飼養(yǎng)員血清學(xué)研究報(bào)告指出，大約有25%的血清標(biāo)本經(jīng)免疫學(xué)檢測(cè)證實(shí)有近期LCMV暴露[13]。

以上的研究可以看出，LCMV感染在世界大范圍內(nèi)存在，但目前我國(guó)還沒(méi)有關(guān)于人類LCMV感染的流行病學(xué)研究。LCMV致死率雖然低，但是在某些特定的情況下，LCMV感染可能會(huì)造成難以挽回的后果。

2 LCMV與先天性感染

雖然母體在妊娠期可能會(huì)面臨許多不同的感染源，但很少有病原體能經(jīng)過(guò)胎盤對(duì)胎兒的發(fā)育造成損害[14]。長(zhǎng)久以來(lái)，人們只知道有少數(shù)幾種病毒或原生動(dòng)物，如TORCH——?jiǎng)偟毓蜗x(TO)、風(fēng)疹病毒(R)、巨細(xì)胞病毒(C)和單純皰疹病毒(H)能感染妊娠期婦女造成子代出生缺陷。直到1955年英格蘭出現(xiàn)了第1例先天性LCMV感染，并懷疑該患兒是被病毒經(jīng)胎盤感染，自此人們才開(kāi)始認(rèn)識(shí)到LCMV也可以引起先天性感染。1976年SHEINBERGAS報(bào)道了16例產(chǎn)前的LCMV感染，有14名新生兒出現(xiàn)脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜退行性變，1例新生兒腦癱，1例右側(cè)眼瞼下垂。直到這時(shí)，人類先天性LCMV感染才開(kāi)始逐漸被重視。

之后的幾十年里，世界范圍內(nèi)出現(xiàn)了許多關(guān)于先天性LCMV感染的報(bào)道。這些病例報(bào)道中，只有一半患兒母親出現(xiàn)明顯的癥狀，多于1/3的患兒母親在妊娠時(shí)有嚙齒類動(dòng)物的接觸史[15]。已刊出的關(guān)于LCMV經(jīng)胎盤感染胎兒的文獻(xiàn)則描述了該病毒嗜神經(jīng)性的特點(diǎn)，它干擾神經(jīng)元的遷移并引發(fā)炎癥，報(bào)道的病例中，損害大腦和視網(wǎng)膜的病例占了總數(shù)的87.5%[16]。

雖然LCMV感染對(duì)免疫功能健全的成年人并不致死，而且對(duì)許多類型的細(xì)胞包括神經(jīng)細(xì)胞來(lái)說(shuō)，LCMV本身也不會(huì)使細(xì)胞壞死、溶解，但是先天LCMV感染對(duì)胎兒健康仍然有嚴(yán)重的負(fù)面影響。妊娠前3個(gè)月感染LCMV可能會(huì)引起自發(fā)性流產(chǎn)[17]，中晚期妊娠宮內(nèi)感染LCMV則可能會(huì)造成新生兒腦積水、巨顱癥或小頭畸形、神經(jīng)發(fā)育遲緩、腦室周圍鈣化、腦回發(fā)育不良、小腦發(fā)育不全、腦局灶性破壞、視野丟失和脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎[18]，其中的腦積水和脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎發(fā)病率最高。1項(xiàng)臨床薈萃分析發(fā)現(xiàn)有35%先天性LCMV感染的新生兒死于并發(fā)癥，幸存者中又有大約2/3遭受長(zhǎng)期的神經(jīng)系統(tǒng)損害，如腦組織發(fā)育畸形、神經(jīng)發(fā)育延遲、視神經(jīng)損害和癲癇[19]。由于先天性LCMV感染的癥狀極似先天性弓形蟲病和巨細(xì)胞病毒引發(fā)的癥狀，故掩蓋了LCMV的真正發(fā)病率。因此，有理由相信先天性LCMV感染的發(fā)病率比通常情況下人們認(rèn)為的要高得多。那么,筆者建議在未來(lái)孕前或產(chǎn)前檢查中，應(yīng)該把未包含在經(jīng)典的TORCH檢查實(shí)驗(yàn)內(nèi)的LCMV檢查涵蓋在內(nèi)。同時(shí)要認(rèn)識(shí)到LCMV也是引起嬰兒先天性感染的一個(gè)原因，特別是在出現(xiàn)先天性腦積水、小頭畸形等，而常規(guī)的TORCH檢查呈陰性時(shí)，更應(yīng)該想到LCMV感染的可能[20]。由于對(duì)先天性LCMV感染目前暫無(wú)療效很好的治療方案，也無(wú)相應(yīng)的疫苗，預(yù)防就成為最基本的干預(yù)手段，故妊娠期婦女應(yīng)該絕對(duì)禁止與嚙齒類動(dòng)物接觸，并注意手衛(wèi)生。

3 LCMV與器官移植

感染了LCMV的器官捐獻(xiàn)者(供體)處于病毒血癥時(shí)期時(shí)的捐贈(zèng)器官通過(guò)器官移植會(huì)導(dǎo)致器官接受者(受體)感染LCMV[21]，盡管這樣的情況不多見(jiàn)，但一旦在器官移植術(shù)后出現(xiàn)感染，結(jié)果通常是以受體的死亡而告終。由于LCMV是不常見(jiàn)的感染病原體，在發(fā)病的開(kāi)始階段臨床醫(yī)師往往容易疏忽，導(dǎo)致診斷不及時(shí)而造成災(zāi)難性后果。

2005年，F(xiàn)ISCHER報(bào)道了因器官移植導(dǎo)致受體被LCMV感染的病例，這是世界上第1次對(duì)LCMV可以通過(guò)受感染的供體器官傳播給受體做了闡述。報(bào)告中對(duì)2003年和2005年施行的兩組器官移植術(shù)的8例受體做了研究，結(jié)果顯示8例受體術(shù)后均明確為L(zhǎng)CMV感染，且病毒來(lái)源于同一種品系，雖然這兩組供體均未確診LCMV感染(可能低于檢測(cè)下限)，但2005年供體有明確的寵物倉(cāng)鼠接觸史，且倉(cāng)鼠攜帶的LCMV與該組受體體內(nèi)LCMV源于病毒的同一品系。最后8例受體中有7例死亡。從那時(shí)起就陸陸續(xù)續(xù)有器官移植后患者因LCMV感染引起多器官功能衰竭致死的報(bào)道。據(jù)統(tǒng)計(jì)器官移植后感染LCMV的死亡率高達(dá)92%，受體移植術(shù)后出現(xiàn)LCMV相關(guān)肝炎是突出的特征[22]。

通過(guò)實(shí)質(zhì)器官移植被LCMV感染的患者通常會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的結(jié)果，較為普遍的癥狀是發(fā)熱、術(shù)后精神狀態(tài)改變、腹痛、白細(xì)胞減少、轉(zhuǎn)氨酶升高和凝血障礙等，偶有腹瀉、切口周圍皮疹和痙攣，伴隨著這些不典型癥狀，患者快速發(fā)展為多器官功能衰竭和休克。器官移植術(shù)后受體需要長(zhǎng)期、大劑量使用免疫抑制藥物來(lái)防止宿主對(duì)移植物的排異反應(yīng)，但也抑制了機(jī)體抗病毒的能力，導(dǎo)致LCMV可以在器官移植術(shù)后受體免疫力低下時(shí)出現(xiàn)機(jī)會(huì)性感染；而且LCMV感染會(huì)造成CD8+T細(xì)胞耗竭，使免疫能力進(jìn)一步削弱，故在這類患者中，感染了LCMV預(yù)后極差，死亡率極高。由于現(xiàn)代社會(huì)中對(duì)LCMV的暴露是廣泛而多樣的，比如接觸寵物、叢林旅游、職業(yè)經(jīng)歷等，器官移植中心應(yīng)該意識(shí)到LCMV存在的廣泛性，應(yīng)該考慮到器官供體潛在的LCMV感染的可能，因此術(shù)前無(wú)論是供體還是受體，如有可能，應(yīng)盡量詳細(xì)、系統(tǒng)地了解其暴露史，配合相關(guān)檢測(cè)方法，可以最大限度地避免供體源性的LCMV感染傳播。對(duì)于供體懷疑LCMV感染時(shí)應(yīng)該仔細(xì)權(quán)衡使用該器官的利弊。受體接受器官移植后的半年內(nèi)，盡可能避免LCMV暴露[23]。而術(shù)后對(duì)LCMV感染的識(shí)別則十分重要。如果來(lái)自于同一供體的幾個(gè)受體在器官移植術(shù)后早期就出現(xiàn)了發(fā)熱、神經(jīng)系統(tǒng)改變、多器官功能衰竭等表現(xiàn)，就應(yīng)該懷疑LCMV感染，并盡快完善LCMV病原學(xué)檢查以明確診斷。

4 LCMV的檢測(cè)

目前國(guó)內(nèi)外對(duì)于LCMV的血清學(xué)檢測(cè)多為小鼠免疫血清法或反轉(zhuǎn)錄PCR(RT-PCR)法。利用感染了LCMV病毒小鼠免疫血清作為檢測(cè)試劑，運(yùn)用酶聯(lián)免疫實(shí)驗(yàn)、免疫熒光或免疫組織化學(xué)等方法檢測(cè)血清內(nèi)的IgG/IgM是否與待測(cè)標(biāo)本的LCMV病毒顆粒結(jié)合，進(jìn)而確定待測(cè)標(biāo)本是否被LCMV感染。但由于小鼠全血清內(nèi)含有的抗體種類眾多，直接使用未經(jīng)處理的小鼠免疫血清可能造成假陽(yáng)性率增高；而RT-PCR法則需設(shè)計(jì)引物進(jìn)行反轉(zhuǎn)錄和基因擴(kuò)增，顯得費(fèi)時(shí)費(fèi)力，一般實(shí)驗(yàn)室難以完成。近期周渝陽(yáng)等[24]成功制備了LCMV表面糖蛋白抗原GP2的單克隆抗體，可以利用該單克隆抗體為基礎(chǔ)，開(kāi)發(fā)出酶標(biāo)或熒光標(biāo)記的LCMV檢測(cè)抗體，為L(zhǎng)CMV血清學(xué)檢查提供新的途徑。