呂婷婷，呂堅偉,蔣 晨，李 鶴，劉慧榮

(1.上海中醫(yī)藥大學(xué)，上海 201203； 2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院南院，上海 201112)

糖尿病神經(jīng)源性膀胱(Diabetic neurogenic bladder,DNB)是糖尿病常見的慢性并發(fā)癥之一，是糖尿病神經(jīng)病變在泌尿系統(tǒng)的主要表現(xiàn)，即膀胱感覺損傷、膀胱容量增加、逼尿肌收縮減退、殘余尿量增加等[1]。其在糖尿病患者的發(fā)病率達(dá)到40%～80%[2]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為該病多屬“消渴”“癃閉”“淋證”范疇。DNB早期治療，可以有效延緩病程的進(jìn)展。本研究對46名DNB患者行針灸治療的療效分析，結(jié)果如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2014年12月—2015年10月課題組收錄符合糖尿病神經(jīng)源性膀胱診斷的患者46例，采用完全隨機(jī)分配的方法將患者分為兩組，治療組23例，其中女性15例，男性8例，年齡45～70歲，平均(56.4±12.2)歲；病程6～220月，平均(57.2±49.1)月，首次下尿路癥狀BLUTS-SF積分(20.34±4.17)分(總分24分)；對照組23例，其中女性17例，男性6例，年齡41～72歲，平均(58.7±14.3)歲；病程10～240月，平均(59.8±47.5)月,首次下尿路癥狀BLUTS-SF積分(21.81±5.35)分(總分24分)。兩組患者在性別、年齡、病程、血糖及病情輕度方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷及納入標(biāo)準(zhǔn)

36例患者均符合:①1999年WHO提出的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn);②參考《泌尿外科疾病診斷和鑒別診斷》DNB的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3],有不同程度的尿潴留、尿頻、尿急、尿線細(xì)、尿滴瀝等下尿路癥狀;③且殘余尿量>100 mL的患者;④排除尿路梗阻、尿路感染、脊髓腫瘤及外傷等致膀胱神經(jīng)病變的患者。

2 治療方法

2.1 治療組

根據(jù)陰部神經(jīng)走向選取骶尾部穴位[4]，即骶尾關(guān)節(jié)旁開1 cm處(雙側(cè))和尾骨尖旁開1 cm處(雙側(cè))，共4個穴簡稱“骶四穴”，均使用4寸(0.35 mm×100 mm)針灸針進(jìn)行針刺。骶尾關(guān)節(jié)處穴位使用長針進(jìn)行直刺，針刺深度約為3～3.5寸(80～95 mm,深度差異因個人體質(zhì))，使針感放射至尿道或肛門；尾骨尖處穴位使用長針向坐骨直腸窩方向斜刺，針刺深度約為3～3.5寸(80～95 mm,深度差異因個人體質(zhì))，使針感放射至尿道周圍。針感達(dá)上述部位后連接英迪牌KWD-808-I電針治療儀，共兩根電極(左右各一根)，骶尾關(guān)節(jié)邊緣處穴位(雙側(cè))連接正極，尾骨尖處穴位(雙側(cè))連接負(fù)極，電針采用連續(xù)波，頻率2.5 Hz(120～150次/min)，電針期間使尿道周圍的肌肉持續(xù)收縮，并保持尿道持續(xù)的反射性刺激感，強(qiáng)度以患者感到舒適或適中為準(zhǔn)，每次電針持續(xù)45 min。

2.2 對照組

根據(jù)中醫(yī)辨證取穴[5-9]，選取中極(雙側(cè))、關(guān)元、膀胱俞(雙側(cè))、次髎(雙側(cè))，使用2寸(0.25 mm×50 mm)針灸針直刺1～1.5寸(約30～45 mm)，患者自覺酸脹感為度。膀胱俞(雙側(cè))、次髎(雙側(cè))接通電針儀，共兩根電極(左右各一根)，膀胱俞(雙側(cè))接正極，次髎(雙側(cè))接負(fù)極，頻率、波形及針刺時間同觀察組，其余穴位每隔15 min行針1次，使穴位保持持續(xù)的酸脹感。

兩組患者治療時間均為45 min/次，每周3次，共8周(24次)，治療期間無療程間隔。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo)

①客觀指標(biāo)：殘余尿(PRV)、尿動力學(xué)表現(xiàn)[10-11]：最大膀胱容量(MCC)，最大尿流率(Qmax)，最大尿流率時逼尿肌壓力(PdetQmax)；②主觀指標(biāo)：下尿路癥狀BLUTS-SF評分表[12]，共涉及4個方面：尿失禁的癥狀、儲尿期及排尿期癥狀、生活質(zhì)量和性功能，是國際推薦的A級問卷。

3.2 療效評定標(biāo)準(zhǔn)

完全緩解：臨床癥狀完全消失，癥狀評分為減少90%或以上；顯效：治療后臨床癥狀明顯改善，評分較治療前減少70% 或以上，但小于90%；有效：治療后癥狀評癥狀有所好轉(zhuǎn)，評分較治療前減少30% 或以上，但小于70%；無效：治療后癥狀沒有明顯好轉(zhuǎn)，評分較治療前減少30%以下[13]。

3.3 統(tǒng)計學(xué)分析

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組治療前后殘余尿及尿動力學(xué)指標(biāo)比較 如表1所示，8周治療結(jié)束后，治療組和對照組治療前后殘余尿及尿動力學(xué)指標(biāo)組內(nèi)比較：治療組殘余尿、尿動力學(xué)指標(biāo)最大膀胱容量(MCC)、最大尿流率(Qmax)和最大尿流率時逼尿肌壓力(PdetQmax)較治療前均有明顯改善，差異均有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；而對照組僅殘余尿及最大膀胱容量較治療前有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者組間比較，治療組殘余尿及尿動力學(xué)各項(xiàng)指標(biāo)(MCC、Qmax、PdetQmax)均較對照組有明顯差異，差異均有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組治療前后殘余尿及尿動力學(xué)指標(biāo)比較

注：與治療前比較，*P<0.05;與對照組比較，#P<0.05。

3.4.2 兩組治療前后癥狀和生活質(zhì)量評分(BLUTS-SF)比較 如表2所示，8周治療結(jié)束后，治療組和對照組治療前后下尿路癥狀和生活質(zhì)量評分(BLUTS-SF)組內(nèi)比較：兩組治療后評分均較治療前明顯減少，差異均有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；但治療組評分較對照組減少的更為明顯，差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組治療前后癥狀和生活質(zhì)量積分比較

注：與治療前比較，*P<0.05;與對照組比較，#P<0.05。

3.4.3 兩組患者臨床療效比較 如表3所示，治療組總有效率為73.91%，對照組為34.78%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01),提示治療組總有效率明顯優(yōu)于對照組，治療組能夠更有效地治療糖尿病神經(jīng)源性膀胱。

表3 兩組臨床療效比較 (例)

注：與對照組比較，*P<0.01。

4 討論

DNB是由于糖尿病神經(jīng)病變累及交感和副交感神經(jīng)所致的膀胱功能障礙，起病隱匿呈無癥狀性進(jìn)展，DNB的病因尚未完全清楚，似與支配膀胱的神經(jīng)功能、結(jié)構(gòu)異常及膀胱逼尿肌、括約肌病變有關(guān)[10]，早期診斷困難，早期多表現(xiàn)為膀胱容量及殘余尿量增加、排尿費(fèi)力等，長期可誘發(fā)尿路逆行感染及腎功能衰竭。有文獻(xiàn)研究表明DNB的發(fā)生率與患者的性別、年齡及糖尿病類型無關(guān)，而與糖尿病病程與是否系統(tǒng)治療有關(guān),因此及早治療對疾病的預(yù)后及癥狀改善至關(guān)重要。由于病機(jī)不明確,DNB的治療也尚缺乏確切有效之法，西醫(yī)除控制血糖外，多采用抗膽堿能藥物、導(dǎo)尿等治療，但這些療效并不確切，某些藥物副作用較大，患者依從性差，臨床上難以推廣應(yīng)用。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,本病主要是由于腎氣虛損，命門火衰，膀胱失于溫煦，氣化失權(quán)。治療以溫腎益氣、調(diào)理膀胱為主，因此選穴多以膀胱經(jīng)穴位及補(bǔ)益命門之火為主且穴位感應(yīng)多以“酸脹感”為度。因評價標(biāo)準(zhǔn)不一，故現(xiàn)有臨床數(shù)據(jù)報道其療效也缺乏科學(xué)性。

有研究表明，低頻電刺激骶神經(jīng)根，尤其是S2、S3,可最大限度地提高括約肌的協(xié)調(diào)功能，調(diào)節(jié)膀胱逼尿肌反射，提高膀胱初始感覺閾而對下尿路功能障礙的患者起到調(diào)控作用[14]。陰部神經(jīng)是一個外周神經(jīng)，它主要由來自S1、S2和S3神經(jīng)根的感覺傳入纖維組成，而大部分感覺傳入纖維來自S2(60.5%)和S3(35.5%)[15]。因此陰部神經(jīng)對調(diào)控膀胱感覺傳入纖維和膀胱功能有很大的作用。本研究所觀察的針刺穴點(diǎn)則主要依據(jù)現(xiàn)代解剖學(xué)理論，根據(jù)陰部神經(jīng)走向，運(yùn)用中醫(yī)長針深刺技術(shù)，使針尖抵達(dá)陰部神經(jīng)附近，并加以電刺激可雙向調(diào)節(jié)陰部神經(jīng)-膀胱反射及尿道括約肌收縮，從而調(diào)控膀胱逼尿肌的活動及尿道內(nèi)壓，減少殘余尿量，改善膀胱順應(yīng)性，減少膀胱最大容量，促進(jìn)排尿功能恢復(fù)[16]。但傳統(tǒng)針刺穴位難以達(dá)到神經(jīng)電刺激的程度，無法誘發(fā)神經(jīng)肌肉反射活動，故療效不及電針神經(jīng)刺激療法。該療法在壓力性尿失禁、膀胱過度活動、急迫性尿失禁等下尿路疾病治療中已獲得較好臨床療效[17-22]。本研究表明，兩種方法均能夠有效改善糖尿病神經(jīng)源性膀胱患者的臨床癥狀，減少患者的殘余尿量，減少患者的最大膀胱容量(強(qiáng)烈膀胱尿意感)，而治療組還能夠明顯改善患者的最大尿流率及最大尿流率時逼尿肌壓力,且治療組能夠明顯地改善患者的尿動力學(xué)表現(xiàn)，減少患者的最大膀胱容量(提高患者膀胱的敏感度)，增加逼尿肌收縮壓，提高最大尿流率，從而改善患者的下尿路癥狀，提高生活質(zhì)量。

綜上所述，電針神經(jīng)刺激療法將現(xiàn)代神經(jīng)肌肉解剖學(xué)理論、電生理理論與傳統(tǒng)中醫(yī)針灸學(xué)相結(jié)合，療效顯著，在繼承傳統(tǒng)的基礎(chǔ)上不斷尋求創(chuàng)新，從而有效地解決臨床難題，改善患者的生活質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用,同時也為未來中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)學(xué)發(fā)展提供了創(chuàng)新的思路。