羅發(fā)蘭,許能貴

(1.澳門(mén)科技大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院，澳門(mén) 999078;2.廣州中醫(yī)藥大學(xué),廣東 廣州 510405)

近年來(lái)，隨著中醫(yī)診斷與治療客觀化研究的不斷發(fā)展，客觀穴位體表溫度相關(guān)研究已逐漸成為中醫(yī)臨床客觀化研究的重要內(nèi)容。本研究主要從穴位體表溫度正常值研究、穴位體表溫度與中醫(yī)病癥及中醫(yī)體質(zhì)的相關(guān)性研究和艾灸穴位體表溫度的治病機(jī)理等方面，對(duì)近10年來(lái)關(guān)于艾灸穴位體表溫度的相關(guān)研究進(jìn)行總結(jié)述評(píng)，以期為中醫(yī)基礎(chǔ)及臨床研究提供理論指導(dǎo)與支持。

1 正常人穴位體表溫度的研究

穴位皮膚溫度表現(xiàn)是經(jīng)穴效應(yīng)特異性的表現(xiàn)形式之一。關(guān)于艾灸穴位體表溫度的研究，國(guó)內(nèi)可追溯于上世紀(jì)50年代，主要體現(xiàn)在艾灸穴位體表溫度正常值的探索。有研究指出，經(jīng)脈循行線與非經(jīng)非穴的艾灸穴位體表溫度差異，發(fā)現(xiàn)艾灸穴溫呈現(xiàn)經(jīng)脈循行線上的傳導(dǎo)與擴(kuò)散現(xiàn)象[1-2]。穴位較非穴位體表溫度，同穴不同側(cè)相對(duì)稱(chēng)穴位溫差約0.5℃;不同經(jīng)脈上相近穴位皮膚溫度相近[3]。齊叢會(huì)等[3]研究發(fā)現(xiàn),生理狀態(tài)下人體的穴位溫度分布呈向心性升高趨勢(shì)，即越接近頭面軀干，溫度值越高，穴位不同，則其左右兩側(cè)的溫度差值亦不同。蘭彩蓮等[4]發(fā)現(xiàn),艾灸命門(mén)穴時(shí)督脈均溫亦隨之上升，升溫變化幅度為(1.26±0.16)℃,其中以命門(mén)穴、腰陽(yáng)關(guān)穴和中樞穴為最。亦有研究指出[5],正常女大學(xué)生足少陰腎經(jīng)太溪穴的穴位體表溫度可特異性反應(yīng)月經(jīng)來(lái)潮，經(jīng)期第1天顯著低于經(jīng)后第3天(P=0.007 5)。周清平[6]研究發(fā)現(xiàn),艾灸足三里可“引火下行”，秋季較春季明顯，春秋兩季艾灸引起體表溫度變化的差異與人體陽(yáng)氣在春季的生發(fā)以及秋季的收斂特點(diǎn)對(duì)應(yīng)；艾灸時(shí)采用“先上后下”的灸序可引火下行，避免熱性炎上的不適，與傳統(tǒng)灸序理論一致。隨著研究的深入發(fā)展，其研究方法亦多樣化，主要體現(xiàn)觀測(cè)手段、灸法兩方面的探索。

1.1 觀測(cè)手段

針對(duì)穴位體表溫度的研究多采用紅外熱像圖和紅外測(cè)溫儀的形式，亦有對(duì)穴位電阻及皮膚微循環(huán)的探索。如陳鋰[7]基于紅外熱像技術(shù)研究艾灸36名男性的艾灸熱效應(yīng)，設(shè)先上后下灸序組、先下后上灸序組和空白對(duì)照組，結(jié)果先上后下艾灸組,腹部上區(qū)溫度上升,而頭面部、肩、背、大腿、小腿等部位溫度均下降；與空白組比較，額頭、背部、小腿背面的溫度顯著下降，與先下后上灸序比較,臉頰溫度明顯下降。張棟等[8]探討艾灸穴位體表溫度與電阻之間呈現(xiàn)穴溫局部的高溫低電阻現(xiàn)象，如右內(nèi)關(guān)(36.41±0.64)℃，電阻(11.35±2.43)KQ；左內(nèi)關(guān)(36.48±0.54)℃，電阻(11.64±2.48)KQ；右心腧(36.21±0.40)℃，電阻(17.66±3.30)KQ等，均較穴區(qū)旁開(kāi)處差異顯著。周芳等[9]研究合谷穴及周邊的非穴位組織，經(jīng)不同功率(15/25/35 mW)的半導(dǎo)體激光(808 nm)功率的照射，穴位和非穴位組織的溫度在(808 nm/35 mw)近激光照射初始時(shí)刻，不同深度穴區(qū)和非穴區(qū)的背向散射強(qiáng)度值都相同；20 min后，不同深度穴區(qū)的背向散射率上升值均高于非穴區(qū)升高值。蔣穎等[10]采用激光多普勒血流儀研究發(fā)現(xiàn),同等溫灸條件神闕穴區(qū)的皮膚微循環(huán)高于天樞穴。楊風(fēng)健[11]研究發(fā)現(xiàn),經(jīng)穴阻抗隨溫度升高而下降，艾灸四瀆穴3 min，可見(jiàn)三陽(yáng)絡(luò)及鄰近非經(jīng)穴區(qū)域溫度升高，穴位較非經(jīng)穴溫度最大差值達(dá)0.72℃，平均溫度值相差0.47℃；肩髎和陽(yáng)池穴經(jīng)穴溫度每提高5℃，其經(jīng)穴阻抗值平均值下降6.789 Ω。

1.2 灸法

人體穴位體表溫度因灸法不同而呈現(xiàn)不同的溫度特點(diǎn)，亦與隔物灸的介質(zhì)相關(guān)。如應(yīng)堅(jiān)等[12]研究發(fā)現(xiàn),懸灸、隔附餅灸和隔姜灸足三里穴，其艾灸穴位局部皮膚溫度因灸法不同而呈現(xiàn)不同的溫度最高值，其中隔姜灸>隔附子餅灸>懸灸，懸灸最高溫(46.28±2.12)℃，隔附子餅灸最高溫(48.96±3.26)℃，隔姜灸最高溫(52.62±4.46)℃。在灸畢后，灸溫的持續(xù)變化亦因隔物灸介質(zhì)不同，而呈現(xiàn)不同的溫度平臺(tái)期，隔附子餅灸>隔姜灸，如隔附子餅灸為(31.88±0.23)℃，隔姜灸則為31.06℃～0.21℃；而在灸畢降溫亦隔物介質(zhì)不同而呈現(xiàn)不同時(shí)間的溫度潛伏期期，隔附子餅灸>隔姜灸法，如隔附子餅灸降溫潛伏期達(dá)3.47 min，而隔姜灸潛伏期約為3.42 min。另王家平[13]研究溫和灸、隔附子餅灸及隔姜灸灸足三里穴的溫度曲線變化，發(fā)現(xiàn)溫和灸無(wú)溫度潛伏期，而隔物灸因隔物介質(zhì)不同，其潛伏期亦不同，其最高溫亦有差異，如溫和灸最高溫度為(46.28±2.12)℃，皮膚不起泡；隔附子餅灸最高溫度為(48.6+3.26)℃，其部分受試者起灸泡；但隔姜灸最高灸溫為(52.62±4.46)℃，灸后均有灸泡產(chǎn)生，程度較隔附子餅灸明顯；在灸溫下降過(guò)程中亦隔物灸介質(zhì)不同呈現(xiàn)不同的溫度平臺(tái)期，溫和灸灸畢后呈現(xiàn)快速下降后的緩慢下降平臺(tái)期；而隔物灸灸畢后溫度下降幅度大于溫和灸，且隔物灸隨著溫度下降到某一個(gè)溫度點(diǎn)時(shí)，其溫度又有所回升，如隔附子餅灸在(31.88±0.23)℃，隔姜灸在31.06℃～0.21℃，溫度又回升之后溫度又進(jìn)入一穩(wěn)定期。高希言等[14]比較研究正常人群與患者腹部透灸的溫度變化，記錄知熱溫度時(shí)間、知降溫度、降溫時(shí)間、皮溫差、透灸時(shí)程等，結(jié)果透熱從表皮向腹腔、腰部透達(dá)，上至頭部，下達(dá)到膝部，透灸操作可持續(xù)28～32 min,艾灸的溫度控制在43℃～45℃之間為宜。路玫等[15]比較發(fā)現(xiàn)人體不同穴位，隔姜灸和懸灸各階段的熱感溫度有一定的差異，隔姜灸的熱感溫度耐受閾高于懸灸；人體在舒適溫度和耐受溫度之間應(yīng)存在一個(gè)稍高于正常溫度的灸治最佳溫度區(qū)域。研究健康學(xué)生隔姜灸與懸灸腎俞、中脘、足三里、外關(guān)穴等的初感溫度、舒適溫度和耐受溫度，得出懸灸初感溫度腎俞較其他腧穴低4℃～5℃，外關(guān)穴初感溫度值最低；耐受溫度區(qū)間(40.69±1.85)℃,低于隔姜灸的(42.44±3.90)℃。孫天愛(ài)[16]研究發(fā)現(xiàn)溫和灸灸距在3 cm時(shí)，受試者感覺(jué)最好，平均溫度在(44.77±3.31)℃～(45.11±3.21)℃范圍附近。

2 穴位體表溫度與疾病的相關(guān)性研究

穴位體表的變化是穴位敏化研究的重要切入點(diǎn)之一，也可作為臨床治療疾病的判斷。疾病狀態(tài)下的穴位溫度及溫差值，可能與疾病本身的寒、熱、虛、實(shí)性質(zhì)有關(guān)。如許繼宗等[17]應(yīng)用紅外熱成像技術(shù)研究120例冠心病患者的診斷，與對(duì)照組比較發(fā)現(xiàn)，患者雙側(cè)步廊、神封、靈墟、乳根、乳中和膺窗等胸部穴位的溫度差與冠脈病變嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，觀察組平均溫差(2.53±0.29)℃，大于對(duì)照組平均溫差(0.25±0.06)℃。楊佳敏等[18]運(yùn)用紅外熱成像儀觀察針刺三陰交穴區(qū)、血海穴區(qū)、關(guān)元穴區(qū)等不同穴位對(duì)寒凝證類(lèi)痛經(jīng)大鼠體表區(qū)域溫度的影響，分別記錄針刺前、針刺即刻及針刺后5 min、10 min、20 min(治療結(jié)束時(shí))、30 min、40 min、50 min、60 min各時(shí)間點(diǎn)的溫度，發(fā)現(xiàn)即刻至針刺后10 min三陰交組及關(guān)元組左側(cè)三陰交穴(P<0.01)和右側(cè)血海穴區(qū)(P<0.05)溫度顯著下降；5～10 min時(shí)右側(cè)三陰交穴區(qū)溫度升高(0.49±0.35)℃、右側(cè)血海穴區(qū)(0.18±0.20)℃均顯著性升高(P<0.01)；在20～30 min時(shí)，三陰交組右側(cè)三陰交穴區(qū)體表溫度較模型組和關(guān)元組顯著升高；30～40 min時(shí)三陰交組右側(cè)血海穴區(qū)體表溫度較模型組顯著升高。張俊茶[19]研究原發(fā)性痛經(jīng)患者月經(jīng)來(lái)潮前后經(jīng)穴體表溫度，顯示太溪穴(P=0.04)、三陰交穴(P=0.04)能特異性反應(yīng)正常女性月經(jīng)來(lái)潮；而地機(jī)穴(P=0.03)、血海穴(P=0.05)、懸鐘穴(P=0.04)能特異性反應(yīng)痛經(jīng)發(fā)作前；水泉穴(P=0.03)、太沖穴(P=0.00)能特異性反應(yīng)痛經(jīng)發(fā)作。陸玉瑾等[20]研究膀胱過(guò)度活動(dòng)癥(OAB)患者膀胱俞穴、下合穴、腎俞及外關(guān)穴的紅外輻射溫度特征，發(fā)現(xiàn)與健康人群相比，OAB患者膀胱俞的紅外輻射溫度與膀胱的病理變化具有一定相關(guān)性，其左側(cè)穴位溫度更能特異性反應(yīng)疾病狀態(tài)。張平等[21]研究電針治療心肌缺血損傷大鼠，不同時(shí)間“內(nèi)關(guān)”“郄門(mén)”“天泉”的皮膚溫度變化，發(fā)現(xiàn)大鼠心肌缺血損傷后相關(guān)經(jīng)脈穴區(qū)皮膚溫度升高，以近端穴區(qū)溫度變化明顯。陳改平等[22]發(fā)現(xiàn)足部穴位艾灸可有效緩解婦科全麻患者術(shù)后寒戰(zhàn)和足溫恢復(fù)，兩組患者寒戰(zhàn)緩解所需時(shí)間，治療組(6.07±2.06)min優(yōu)于對(duì)照組(11.00±2.79)min、足部寒冷感消失時(shí)間比較，治療組(9.59±1.60)min優(yōu)于對(duì)照組的(14.19±3.52)min，兩組比較差異顯著。

3 穴位體表溫度與中醫(yī)體質(zhì)

穴位體表溫度與體質(zhì)的相關(guān)性研究主要體現(xiàn)在陽(yáng)虛質(zhì)，王芹芹[23]研究發(fā)現(xiàn),陽(yáng)虛質(zhì)呈現(xiàn)“寒性”的特點(diǎn)，怕冷癥狀者達(dá)97.8%，以中焦胃脘部95.7%，手足部97.8%等為最，總體呈現(xiàn)“上熱下寒”的特點(diǎn)。周浩等[24]研究20例中焦虛寒人群三焦區(qū)紅外熱圖特征，發(fā)現(xiàn)陽(yáng)虛體質(zhì)中焦虛寒人群中焦區(qū)、胃脘區(qū)呈溫度涼偏離，紅外熱圖亦呈異常低溫態(tài)的特點(diǎn)。劉佩東等[25]運(yùn)用激光散斑血流成像儀(PSI)及紅外熱像儀檢測(cè)陽(yáng)虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、平和質(zhì)人群的手部血流灌注量及體表溫度，發(fā)現(xiàn)陰虛質(zhì)人群手部體表溫度高于陽(yáng)虛質(zhì)人群,陽(yáng)虛質(zhì)人群手部皮膚血流灌注量強(qiáng)于陰虛質(zhì)人群。徐福平等[26]應(yīng)用紅外線溫度計(jì)測(cè)溫的方法研究陽(yáng)虛質(zhì)人群主觀怕冷與客觀體表溫度的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)陽(yáng)虛質(zhì)人群有主觀怕冷和局部體表溫度降低的特點(diǎn)，陽(yáng)虛質(zhì)組經(jīng)常怕冷的人有19例，總是怕冷的人有21例(88.89%)，高于平和質(zhì)(60%)；怕冷部位頻數(shù)較高的是四肢末端、肩背部、腰部、膝部和肘部，以四肢末端為最,其中穴位體表溫度變化以胸腹及腰背部為主,見(jiàn)表1。

4 穴位體表溫度治病機(jī)理探討

關(guān)于穴位體表溫度相關(guān)治病機(jī)理的探討，主要體現(xiàn)在抗炎免疫及改善人體體內(nèi)微循環(huán)方面。如黃凱裕等[27]研究認(rèn)為,艾灸后局部穴位溫度的升高，可有效激活穴位局部的特異感受器、熱敏感免疫細(xì)胞、熱休克蛋白等以啟動(dòng)艾灸溫通效應(yīng)、誘發(fā)多種局部效應(yīng)，并經(jīng)神經(jīng)、體液途徑，將艾灸溫?zé)岽碳ば盘?hào)以及后續(xù)效應(yīng)傳導(dǎo)至遠(yuǎn)部器官及全身，引起遠(yuǎn)部特定靶器官和全身系統(tǒng)的后續(xù)效應(yīng)。許金森團(tuán)隊(duì)[28]研究督脈循行線上紅外輻射軌跡與微循環(huán)血流灌注量，發(fā)現(xiàn)在自然狀態(tài)下IRRTM路線符合中醫(yī)經(jīng)絡(luò)循行，背部督脈的循經(jīng)紅外輻射軌跡出現(xiàn)率達(dá)94.44%，通達(dá)全程者可達(dá)50.56%，督脈循行線皮下2 cm處，其組織中的微循環(huán)血流灌注量均要高于兩側(cè)非經(jīng)對(duì)照部位，由此推出督脈循行線上IRRTM的形成與其相關(guān)組織的微循環(huán)血流灌注量密切相關(guān)，皮膚表面的微循環(huán)血流是其直接熱源，深部組織中的血流是形成IRRTM主要熱源。董新民等[29]研究表明,灸法對(duì)熱原抑制體溫調(diào)節(jié)中樞熱敏神經(jīng)元活動(dòng)有顯著的拮抗作用，因而取得退熱的療效，灸法的這種有效作用是通過(guò)刺激穴位的多覺(jué)型感受器產(chǎn)生的，也為“熱證可灸”提供科學(xué)依據(jù)。季輝等[30]研究發(fā)現(xiàn),45℃灸溫具有降低血清中IL-1β、TNF-α含量，提高IL-2含量，以此緩解機(jī)體炎癥反應(yīng)。董莉莉[31]探討亦同意以上觀點(diǎn)。另有研究報(bào)道[32]，電針刺激足三里、大椎穴可使術(shù)中患者體溫提早升高并進(jìn)入相對(duì)較長(zhǎng)的平臺(tái)期，但對(duì)術(shù)中體溫上升的幅度及麻醉結(jié)束后患者體溫的影響不明顯。潘曉華等[33]采取同樣的研究方法研究任脈IRRTM，認(rèn)為神闕穴、中脘穴、膻中穴等熱灸后，任脈線平均溫度、最低溫度及最高溫度均有較為明顯的上升，且可沿經(jīng)擴(kuò)散，以達(dá)到營(yíng)陰陽(yáng)、調(diào)氣血之功效,見(jiàn)表2。

表1 陽(yáng)虛質(zhì)與平和質(zhì)人群穴位體表溫度比較℃)

表2 任脈穴位加熱前后體表溫度變化℃)

5 小結(jié)

綜上所述，穴位體表溫度與經(jīng)絡(luò)診病密切相關(guān)，針灸可有效促進(jìn)健康人群的體表穴位溫度。艾灸通過(guò)溫?zé)岽碳てつw感受器，以溫?zé)嵝?yīng)為基礎(chǔ)，繼而引發(fā)機(jī)體效應(yīng)[34-35]。皮膚溫度是人體的一部分，可反映人體周?chē)貉h(huán)的狀況，亦屬于人體經(jīng)絡(luò)十二皮部，而皮膚體表溫度變化以穴位溫度的上升和下降為表現(xiàn)形式，亦表現(xiàn)為相關(guān)左右同名穴位溫度的失衡。本研究通過(guò)總結(jié)近10年穴位體表溫度的研究現(xiàn)狀，發(fā)現(xiàn)現(xiàn)階段主要研究比較經(jīng)脈線和非經(jīng)脈線相關(guān)組織導(dǎo)熱性的差別，以此探討健康和病癥狀態(tài)下的相關(guān)經(jīng)脈與非經(jīng)脈導(dǎo)熱性的差異及規(guī)律，以期達(dá)到揭示穴位溫度變化規(guī)律與病癥的關(guān)系。在臟腑經(jīng)絡(luò)相關(guān)性方面做一些探討，發(fā)現(xiàn)內(nèi)臟疾病也可在相關(guān)體表穴位上，呈現(xiàn)溫度變化相關(guān)性，其高溫分布與中醫(yī)理論中的經(jīng)脈循行及定位的部位相近，說(shuō)明體表上內(nèi)臟病變的溫度反應(yīng)具有一定的循經(jīng)性，體現(xiàn)在不同穴位溫度上升和下降的幅度不同，以及左右同名穴位溫度的失衡的程度不同。隨著中醫(yī)體質(zhì)研究的進(jìn)步和科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，中醫(yī)體質(zhì)客觀化研究發(fā)展迅速，穴位體表溫度是中醫(yī)客觀化研究的重要方面。溫度的變化與人體的陽(yáng)氣息息相關(guān)，而陽(yáng)虛證型及陽(yáng)虛體質(zhì)相關(guān)的體表穴位溫度研究更為臨床更為多見(jiàn)，總體而言，其穴位體表溫度和怕冷部位體溫變化也一定程度上客觀反映了陽(yáng)虛質(zhì)怕冷原因的內(nèi)涵。因此，針對(duì)陽(yáng)虛質(zhì)的典型特征,進(jìn)行有效的中醫(yī)健康干預(yù)管理，為既病防變，未病先防，對(duì)為陽(yáng)虛質(zhì)易感疾病防治工作進(jìn)行新思路的探索。