曹 靜

(東北財(cái)經(jīng)大學(xué)公共管理學(xué)院，遼寧大連，116025)

一、問題的提出

公平正義是人類社會(huì)發(fā)展進(jìn)程中一個(gè)歷久彌新的話題?！皻v久”是指自人類社會(huì)伊始就不得不回答什么是公平正義的問題，其與人類社會(huì)的發(fā)展一直緊密相隨；“彌新”是指經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展以及人類社會(huì)組織形式等的變化一直都在不斷豐富著公平正義的內(nèi)涵?，F(xiàn)代社會(huì)公平正義的內(nèi)涵與傳統(tǒng)社會(huì)相比有了較為明顯的變化，現(xiàn)代社會(huì)的公平正義更突出政府責(zé)任和公民權(quán)利，更強(qiáng)調(diào)政府在保障每個(gè)社會(huì)成員的應(yīng)得權(quán)利方面所承擔(dān)的責(zé)任，[1]而這些都不能用傳統(tǒng)社會(huì)的公平正義概念來解釋。與此同時(shí)，隨著社會(huì)的發(fā)展與進(jìn)步，公民的權(quán)利“清單”也在不斷拓展。其中，享有醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)就是現(xiàn)代社會(huì)公民的一項(xiàng)法定權(quán)利，保障每個(gè)社會(huì)成員都能享有基本的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是現(xiàn)代政府的重要職責(zé)。具體來看，政府在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域的相關(guān)職責(zé)可以從供需兩個(gè)相互對應(yīng)的維度進(jìn)行理解：一方面是政府要向社會(huì)成員提供基本的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，例如公共衛(wèi)生服務(wù)、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)等；另一方面則是政府要設(shè)計(jì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的籌資制度，圍繞這一職責(zé)便派生出了基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，其實(shí)質(zhì)就是通過一種“風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)”的方式來化解疾病可能給個(gè)人或家庭帶來的風(fēng)險(xiǎn)。作為促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生公平的重要因素，基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度是“嵌入”整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體制中的核心內(nèi)容。實(shí)踐表明，基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)行可以在很大程度上避免疾病支出給家庭和個(gè)人所帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。眾所周知，世界上的醫(yī)療保險(xiǎn)制度最早起源于1883年德國頒布的《勞工疾病保險(xiǎn)法》，可見現(xiàn)代社會(huì)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度已經(jīng)有100多年的發(fā)展歷史。

包括醫(yī)療保險(xiǎn)制度在內(nèi)的社會(huì)福利供給是現(xiàn)代政府的重要職能，但世界上不同國家或地區(qū)的社會(huì)福利制度設(shè)計(jì)又不盡相同，主要是因?yàn)槿丝诮Y(jié)構(gòu)、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和社會(huì)文化等相關(guān)因素存在差異。自中華人民共和國成立以來，計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下的國家發(fā)展戰(zhàn)略選擇也同樣對基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的設(shè)計(jì)產(chǎn)生了影響。主要的體現(xiàn)是我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度具有明顯的城鄉(xiāng)戶籍特征，這也是廣義上的城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)的重要組成部分。在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期，我國農(nóng)村實(shí)行的是合作醫(yī)療制度，城市則推行勞保醫(yī)療和公費(fèi)醫(yī)療等制度，兩者之間最為重要的區(qū)別體現(xiàn)在籌資機(jī)制上，具體是農(nóng)村合作醫(yī)療是由個(gè)人和集體共同籌資，而城市則是由國家通過單位籌資來進(jìn)行分配。有研究將這種差別概括為“中國市民享有公費(fèi)醫(yī)療，中國農(nóng)民只得自費(fèi)醫(yī)療”。[2]盡管我國計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度存在明顯的城鄉(xiāng)差別，但作為以預(yù)防為主的醫(yī)療衛(wèi)生體制的重要組成部分，計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度還是取得了顯著的成就，極大地改善了社會(huì)總體的醫(yī)療衛(wèi)生狀況。

改革開放以來，隨著市場化改革的深入，我國的社會(huì)結(jié)構(gòu)發(fā)生了深刻變革，這種變革也對計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下傳統(tǒng)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度形成了巨大的沖擊：人民公社制度的解體以及城鄉(xiāng)之間社會(huì)流動(dòng)的加劇使得傳統(tǒng)的農(nóng)村合作醫(yī)療制度難以為繼；國有企業(yè)改革、民營經(jīng)濟(jì)和社會(huì)組織成長等因素使得勞保醫(yī)療難以與經(jīng)濟(jì)發(fā)展相適應(yīng)；城鄉(xiāng)之間社會(huì)流動(dòng)的增強(qiáng)使得大量的農(nóng)業(yè)戶籍流動(dòng)人口被城市的醫(yī)療保險(xiǎn)網(wǎng)排斥在外。在此背景下，探索建立與市場經(jīng)濟(jì)相適應(yīng)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度成為我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的重要內(nèi)容。從內(nèi)容上來看，我國的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革包括公共衛(wèi)生服務(wù)體系、醫(yī)療保險(xiǎn)體系、醫(yī)療服務(wù)體系、藥品供應(yīng)保障體系等方面的內(nèi)容，而本文則主要是圍繞基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的相關(guān)問題進(jìn)行分析。

回顧我國醫(yī)療體制的改革歷程，不難發(fā)現(xiàn)，我國的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度一直在不斷完善之中，并且始終是整個(gè)醫(yī)療體制改革的核心內(nèi)容。既有學(xué)者基于社會(huì)轉(zhuǎn)型視角，認(rèn)為醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療服務(wù)的社會(huì)化是改革開放以來我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的基本成就。[3]如果從社會(huì)公平正義的視角來看，改革開放以來我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的演進(jìn)歷程實(shí)質(zhì)上是一個(gè)不斷走向更高層次公平正義的過程?；踞t(yī)療保險(xiǎn)制度改革在籌資的主體上突出強(qiáng)調(diào)了政府責(zé)任，在保障對象上明確了基本醫(yī)療保險(xiǎn)全覆蓋目標(biāo)，在原則上明確了通過縮小不同類型基本醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷比例來落實(shí)共享理念，即讓每個(gè)公民都能從中獲得基本的醫(yī)療保障待遇?？陀^來說，在新時(shí)代，面對人民群眾對于更好醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求，我國的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度還存在一些不公平之處。例如，城鄉(xiāng)統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度還沒有完全形成，不同基本醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷比例還存在一定差距。系統(tǒng)梳理改革開放40年來我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革歷程，了解我國在醫(yī)療衛(wèi)生公平方面所取得的進(jìn)展以及存在的不足，對于進(jìn)一步促進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的公平正義無疑具有重要意義。

二、以全民醫(yī)保為目標(biāo)不斷擴(kuò)大基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面

從社會(huì)公平正義視角看，社會(huì)資源的分配功能應(yīng)當(dāng)使全體社會(huì)成員處于帕累托最優(yōu)狀態(tài)，無論其社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況好或者不好，現(xiàn)代社會(huì)的全體社會(huì)成員都有法定權(quán)利來獲得一些必需的社會(huì)資源，這也是現(xiàn)代社會(huì)正義同傳統(tǒng)正義之間最為本質(zhì)的區(qū)別之一。盡管社會(huì)正義理論所回答的都是如何在全體社會(huì)成員間平等分配相應(yīng)社會(huì)資源的問題，但學(xué)者們對于究竟應(yīng)當(dāng)平等分配哪些社會(huì)資源的研究卻存在一定爭議。羅爾斯在《正義論》一書中認(rèn)為，應(yīng)當(dāng)按照平等的原則來分配政治權(quán)利；[4]阿瑪?shù)賮啞ど凇兑宰杂煽创l(fā)展》一書中提出“可行能力平等”，認(rèn)為社會(huì)正義理論所回答的是可行能力平等的問題；[5]德沃金在《至上的美德》一書中提出資源平等主張，認(rèn)為社會(huì)正義的相關(guān)理論所回答的是某種形式上的物質(zhì)平等問題。[6]作為一項(xiàng)惠及全社會(huì)的醫(yī)療衛(wèi)生政策和制度設(shè)計(jì)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的基本理念應(yīng)當(dāng)是建立覆蓋全民的基本醫(yī)療保障體系，從而保障全體社會(huì)成員都能享有基本的公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。如果有一部分社會(huì)成員或者群體沒有被納入醫(yī)療保險(xiǎn)的保護(hù)網(wǎng)中，而是主要通過自身的力量來應(yīng)對疾病可能帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，那么基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的公平正義問題也就無從談起，這種安排顯然是不符合社會(huì)正義相關(guān)原則的相關(guān)要求。

《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》明確規(guī)定，保障公民在疾病的情況下依法從國家和社會(huì)獲得物質(zhì)幫助的權(quán)利。改革開放以來，社會(huì)結(jié)構(gòu)的急劇變遷導(dǎo)致傳統(tǒng)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度難以繼續(xù)，所以積極建立與社會(huì)主義市場經(jīng)濟(jì)體制相適應(yīng)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度成為醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。具體來看，我國的醫(yī)療衛(wèi)生保障制度建設(shè)就是面向全體社會(huì)成員重新編織起可以抵御疾病所帶來的風(fēng)險(xiǎn)的安全網(wǎng)。圍繞這一重要任務(wù)，完善我國的基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系還是遵循了“城鄉(xiāng)分立”的思路。

首先，在城市的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)方面，1998年頒布的《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》指出，城鎮(zhèn)所有用人單位，包括企業(yè)(國有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營企業(yè)等)、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職工，都要參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。這一規(guī)定的涵蓋對象還存在一些“盲區(qū)”，就城鎮(zhèn)居民這一群體來看，一些無業(yè)人員、在讀學(xué)生、個(gè)體工商戶以及少年兒童等社會(huì)群體并沒有被納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的范圍內(nèi)。因此，2007年頒布的《國務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》，對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的范圍進(jìn)行了界定為：不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍的中小學(xué)階段的學(xué)生(包括職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生)、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民都可自愿參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。隨后2008年頒布的《國務(wù)院辦公廳關(guān)于將大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)范圍的指導(dǎo)意見》將大學(xué)生的參保范圍界定為“各類全日制普通高等學(xué)校(包括民辦高校)、科研院所(以下統(tǒng)稱高校)中接受普通高等學(xué)歷教育的全日制本?？粕⑷罩蒲芯可?。該意見進(jìn)一步拓展了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋范圍。其次，在農(nóng)村基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)方面，以2002年頒布的《中共中央國務(wù)院關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》為標(biāo)志，我國的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的建設(shè)正式進(jìn)入政策議程，2003年頒布的《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》對農(nóng)村合作醫(yī)療的目標(biāo)和籌資方式等相關(guān)問題進(jìn)行了詳細(xì)的規(guī)定，隨著新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的建立，農(nóng)村基本醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面也在不斷拓展。

相關(guān)調(diào)查研究表明，隨著近年來基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保率的增長，我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的覆蓋范圍快速擴(kuò)大。2013年國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查分析報(bào)告顯示，將不同基本醫(yī)療保險(xiǎn)包含在內(nèi)，我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋人口已經(jīng)占全部調(diào)查人口總數(shù)的95.1%，比2008年的87.1%提高了接近10個(gè)百分點(diǎn)，[7]比2003年的55.2%提高了近40個(gè)百分點(diǎn)。但值得注意的是，雖然近年來總體的醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率有了大幅提高，但不同基本醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋率之間仍然存在一定的差異。例如，2013年國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查分析報(bào)告顯示：在城市，基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋人口比例由71.9%提高到92.9%，城市在業(yè)人口參保率由80.8%提高到95.1%，非在業(yè)人口由47.1%提高到89.2%；在農(nóng)村，基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋人口比例由92.5%提高到97.3%；城鄉(xiāng)低?；蜇毨丝诘膮⒈Ｂ视?1.5%提高到95.3%。[8]2018年2月，國家衛(wèi)生計(jì)生委發(fā)布的信息顯示，我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)已超過13.5億人，參保率穩(wěn)定在95%以上?？梢哉f，我國基本實(shí)現(xiàn)了全民醫(yī)保，絕大多數(shù)群眾都能享有基本醫(yī)療保險(xiǎn)，[9]進(jìn)一步來看，基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率的快速提高，在很大程度上使醫(yī)療保險(xiǎn)安全網(wǎng)更好地發(fā)揮作用，有效地緩沖了了疾病可能給個(gè)人和家庭帶來的影響和沖擊。例如，相關(guān)實(shí)證研究揭示出基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的完善的確能夠減少一些災(zāi)難性醫(yī)療衛(wèi)生支出。[10]此外，關(guān)于民眾對社會(huì)公平感受變化情況的研究表明，近年來民眾對公共醫(yī)療以及社會(huì)保障等領(lǐng)域的公平感受呈現(xiàn)出持續(xù)提高的趨勢。[11]綜合已有的相關(guān)研究結(jié)論，我們可以認(rèn)為，由于人們能夠切實(shí)從不斷完善的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度中獲益，所以對公共醫(yī)療的公平感在持續(xù)不斷地提高。

三、進(jìn)一步強(qiáng)化政府的基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資責(zé)任

按照現(xiàn)代社會(huì)正義理論的相關(guān)主張，從社會(huì)正義的實(shí)現(xiàn)主體上來看，政府在促進(jìn)社會(huì)公平正義的進(jìn)程中發(fā)揮重要作用，是擔(dān)負(fù)促進(jìn)社會(huì)公平正義的主要角色。從社會(huì)正義的分配原則上看，社會(huì)資源自身性質(zhì)的差異決定了其分配主體以及分配原則的差異。具體而言，私人物品可以主要由市場機(jī)制來進(jìn)行分配，其中最為關(guān)鍵的分配原則在于“應(yīng)得”，也就是人們的付出與回報(bào)要成比例，即“出價(jià)高者得”的原則；與私人物品不同的是，公共物品和公共服務(wù)則應(yīng)當(dāng)主要由政府來負(fù)責(zé)分配和提供，這里分配的關(guān)鍵在于平等，即每一個(gè)社會(huì)成員都有資格得到一定數(shù)量的公共服務(wù)，這種分配與個(gè)人經(jīng)濟(jì)狀況好壞沒有任何關(guān)系，每個(gè)社會(huì)成員無論經(jīng)濟(jì)狀況是否有差異都應(yīng)該得到大致相等的公共物品和服務(wù)。私人物品與公共物品和服務(wù)的這種區(qū)分也就意味著，如果相應(yīng)的資源分配主體和分配原則等發(fā)生了混淆，一些負(fù)面問題就會(huì)隨之而來。例如，如果將本應(yīng)由政府按照平等原則分配的社會(huì)資源交由市場通過遵循“應(yīng)得”原則進(jìn)行分配，那么就可能導(dǎo)致社會(huì)弱勢群體由于支付能力不足而被排斥在外，無法享受到相應(yīng)的公共服務(wù)，從而導(dǎo)致公共物品的公共性持續(xù)下降，最終影響到公共政策的公平性。

改革開放以來，隨著市場經(jīng)濟(jì)改革的深入推進(jìn)，我國社會(huì)資源的總體分配機(jī)制同計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期相比有了非常明顯的變化。從正義的主體上來看，上述資源分配機(jī)制的變化具體體現(xiàn)為政府與市場等機(jī)制在分配社會(huì)資源中的作用空間此消彼長，即在政府的作用空間被逐步壓縮的同時(shí)，市場在資源配置中的作用變得日益突出。從理論上看，政府與市場等主體在社會(huì)資源的分配中遵循的是各自不同的邏輯，政府和市場等機(jī)制在社會(huì)資源的分配過程中是共同發(fā)生作用的。但近年來，由于對政府與市場之間的關(guān)系缺乏明確的界定，醫(yī)療的籌資責(zé)任更多地回歸到了個(gè)人身上。在實(shí)際內(nèi)容上，改革開放以來，我國醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的這種責(zé)任變化問題體現(xiàn)在多個(gè)不同方面。沿著這種思路，如果從我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)角度來看，醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的責(zé)任變化問題則突出地體現(xiàn)在“基本醫(yī)療保險(xiǎn)中的籌資責(zé)任向個(gè)人轉(zhuǎn)移”“社會(huì)結(jié)構(gòu)的快速變化引發(fā)社會(huì)流動(dòng)性加強(qiáng)”等方面。自中華人民共和國成立以來，在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下，基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的完善以及“預(yù)防為主”的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)定位產(chǎn)生了非常好的效果。較為完善的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度“嵌入”到了“預(yù)防為主”的醫(yī)療衛(wèi)生體制中，并且這些制度結(jié)合在一起發(fā)揮了重要的作用，因此“全國絕大部分人口在發(fā)生疾病時(shí)都可以得到不同程度的費(fèi)用保障”。[12]

市場化改革之后，我國的醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域有了一些新的變化。隨著醫(yī)療衛(wèi)生政策重心從“預(yù)防”到“治療”的轉(zhuǎn)移，政府在醫(yī)療衛(wèi)生方面的投入也開始有所下降。從需求的角度來看，社會(huì)結(jié)構(gòu)的迅速變化使得原有的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的弊端逐漸暴露出來，政府在保障醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性上的作用開始有所下降。在農(nóng)村，人民公社制度的解體從根本上瓦解了傳統(tǒng)的合作醫(yī)療制度的基礎(chǔ)，并使其經(jīng)費(fèi)來源出現(xiàn)了嚴(yán)重問題。在城市，單位制度的解體使得單位所承擔(dān)的功能不斷減少，醫(yī)療保險(xiǎn)等從單位中剝離出來的相關(guān)功能迫切需要新的組織形式和制度來承接。國企改革中的下崗人員由于失去了單位的依托，缺乏相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)；新經(jīng)濟(jì)社會(huì)組織快速成長，其吸納的就業(yè)群體人數(shù)不斷增加，而這些社會(huì)群體卻沒有加入相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)以應(yīng)對疾病可能帶來的沖擊；從農(nóng)村走向城市的大量流動(dòng)人口也同樣沒有被納入醫(yī)療保險(xiǎn)的保護(hù)網(wǎng)之內(nèi)。1993年進(jìn)行的第一次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查報(bào)告顯示：在全部的被調(diào)查人口中，享受免費(fèi)醫(yī)療的比例為15.50%，其中，城市地區(qū)為53.48%，農(nóng)村地區(qū)為2.69%；享受部分免費(fèi)醫(yī)療的比例為12.11%，其中，城市地區(qū)為27.75%、農(nóng)村地區(qū)為10.96%；自費(fèi)醫(yī)療的比例為69.86%，其中，城市地區(qū)為27.28%，農(nóng)村地區(qū)為84.11%。[13]這一調(diào)查結(jié)果表明，社會(huì)結(jié)構(gòu)的急劇轉(zhuǎn)型給計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度帶來了很大沖擊，有69.86%的被調(diào)查人口無法加入醫(yī)療保險(xiǎn)。2003年的第三次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查報(bào)告顯示：在城市的被調(diào)查人口中，30.4%的人口加入了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)，沒有任何醫(yī)療保險(xiǎn)的為44.8%；在農(nóng)村的被調(diào)查人口中，9.5%的人口參加了合作醫(yī)療，79.0%沒有任何醫(yī)療保險(xiǎn)。[14]面對這些問題，政府通過制度的完善，尤其是通過強(qiáng)化自身在基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度中的籌資責(zé)任來切實(shí)增強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的公共性。從20世紀(jì)末期開始，政府就開始圍繞不同類型的社會(huì)群體著力建立市場經(jīng)濟(jì)體制下的醫(yī)療保險(xiǎn)體系。例如，為了建立健全城鎮(zhèn)職工的醫(yī)療保險(xiǎn)體系切實(shí)保障職工的醫(yī)療服務(wù)需求，1998年頒布了《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》；從2002年開始，農(nóng)村合作醫(yī)療制度的建設(shè)成為醫(yī)療保險(xiǎn)網(wǎng)建設(shè)的重要內(nèi)容；2003年頒布的《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》旨在建立農(nóng)村的合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度和醫(yī)療救助制度，從而將全部農(nóng)村居民納入醫(yī)療保險(xiǎn)網(wǎng)；2007年頒布的《國務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》旨在建立能夠吸納城鎮(zhèn)非就業(yè)人員的職業(yè)保障制度。

進(jìn)入21世紀(jì)以來，隨著新醫(yī)改的快速推進(jìn)，我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建設(shè)目標(biāo)也更為清晰。例如，為了更好地發(fā)揮基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的作用，2009年頒布的《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》明確指出，政府要在醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的進(jìn)程中積極構(gòu)建多層次的醫(yī)療保險(xiǎn)體系，也就是在基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度之外大力發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)以及補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)等，以更好地促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性。此外，還有一點(diǎn)需要注意的是，為了確保基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的公共性，在新一輪的醫(yī)改中，政府還增強(qiáng)了自身在基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度中的籌資責(zé)任，進(jìn)一步加大了政府財(cái)政對基本醫(yī)療保險(xiǎn)資金的投入以及支持力度。相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)也顯示，隨著政府籌資責(zé)任的加強(qiáng)，政府衛(wèi)生投入所占的比例有了明顯提高，個(gè)人的支出負(fù)擔(dān)有了明顯的降低?！?002年全國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展情況統(tǒng)計(jì)公報(bào)》顯示，2001年衛(wèi)生總費(fèi)用達(dá)5150.3億元，其中：政府預(yù)算衛(wèi)生支出額為800.6億元，占比為15.5%；社會(huì)衛(wèi)生支出額為1236.4億元，占比為24.0%；居民個(gè)人衛(wèi)生支出額為3113.3億元，占比為60.5%。《2017年我國衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》顯示，2017年全國衛(wèi)生總費(fèi)用預(yù)計(jì)達(dá)51598.8億元，其中：政府衛(wèi)生支出額為15517.3億元，占比為30.1%；社會(huì)衛(wèi)生支出額為21206.8億元，占比為41.1%；個(gè)人衛(wèi)生支出額為14874.8億元，所占的比例為28.8%。經(jīng)過比較可以發(fā)現(xiàn)，從2001年到2017年，政府在基本醫(yī)療保險(xiǎn)中的籌資責(zé)任明顯增強(qiáng)。

四、逐漸建立城鄉(xiāng)一體化的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度

在現(xiàn)代社會(huì)，每個(gè)社會(huì)成員都應(yīng)當(dāng)依法有權(quán)利享有大致相等的公共服務(wù)。就基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度來看，衡量其公平正義程度的一個(gè)重要指標(biāo)是參保者能否從中得到大致相等的回報(bào)。在前面的分析中我們已經(jīng)明確指出，在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下，我國的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度具有明顯的城鄉(xiāng)差別。改革開放以來的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)也是按照城鄉(xiāng)分開的思路展開的。從這一點(diǎn)推開來看，體制、城鄉(xiāng)等差別是我國總體社會(huì)福利制度設(shè)計(jì)的一個(gè)特色。雖然目前的社會(huì)福利制度安排著重強(qiáng)調(diào)“皆有”，但當(dāng)下的社會(huì)福利體系仍然是按照地區(qū)、城鄉(xiāng)、職業(yè)人群來分類設(shè)計(jì)，在社會(huì)福利的制度模式上大同小異，但在服務(wù)質(zhì)量、管理機(jī)構(gòu)以及待遇水平上卻存在明顯差異。[15]這種地區(qū)城鄉(xiāng)和部門差別也體現(xiàn)在目前的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)中，從根源上來看，當(dāng)前基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度中存在的上述差別主要是受到了計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的影響。1949年以來，中國的醫(yī)療衛(wèi)生體制建設(shè)尤其是醫(yī)療保險(xiǎn)體制建設(shè)，一直都是根據(jù)城鄉(xiāng)、所有制乃至就業(yè)狀態(tài)的不同而分別設(shè)計(jì)和實(shí)施的。[16]不同類型基本醫(yī)療保險(xiǎn)之間的差別不僅體現(xiàn)在籌資方式上，更體現(xiàn)在報(bào)銷比例和疾病保障的類型上。具體來看，城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合等三種基本醫(yī)療保險(xiǎn)在報(bào)銷比例標(biāo)準(zhǔn)、藥品以及診療項(xiàng)目等類別上都有一定的差別。

從上一部分的分析中可以看出，近年來我國逐漸建立起了與市場經(jīng)濟(jì)相適應(yīng)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，并且基本上已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了基本醫(yī)療保險(xiǎn)全覆蓋的目標(biāo)，有越來越多的人從中受益，人們也的確在基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的持續(xù)完善中形成了很強(qiáng)的“獲得感”。但一個(gè)突出問題是基本醫(yī)療保險(xiǎn)的所有參加者并不能得到同等的對待，也就是很難從中獲得同樣的收益，這顯然是有悖于公平正義的要求的。從社會(huì)公平正義的相關(guān)理論來看，對于一項(xiàng)旨在惠及全體社會(huì)成員的公共政策來說，最為理想的狀態(tài)應(yīng)當(dāng)是“無論收入、職業(yè)、受教育程度等方面是否存在差異，每一個(gè)社會(huì)成員都能從中獲得大致相等的收益”。在這個(gè)意義上，如果不同的社會(huì)群體從中受到了差別化或者不平等的對待，那么就意味著相關(guān)政策的設(shè)計(jì)和安排是不合理的，屬于較為明顯的“制度歧視”。如此，不同類型基本醫(yī)療保險(xiǎn)之間的差距問題也可以看作是不合理的“制度歧視”，其中的根本原因在于不同類型基本醫(yī)療保險(xiǎn)之間的分割運(yùn)行，從這個(gè)角度來看，我國的基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系實(shí)際上是一種“多元分割運(yùn)行的體制”。[17]這種分割運(yùn)行的基本醫(yī)療保險(xiǎn)體制使得不同社會(huì)群體從中受益存在差異，不能適應(yīng)城鄉(xiāng)之間大規(guī)模人口流動(dòng)的現(xiàn)狀，因而無法有效滿足流動(dòng)人口的基本醫(yī)療保險(xiǎn)需求，從而影響了流動(dòng)人口的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用率。此外，由于缺乏更高層級政府的統(tǒng)籌，基本醫(yī)療保險(xiǎn)在地域流動(dòng)上存在一些明顯的限制，因而流動(dòng)人口參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)始終是一個(gè)亟待解決的問題。例如，相關(guān)調(diào)查結(jié)果表明，流動(dòng)人口的基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保比例為81.2%，[18]明顯低于城鄉(xiāng)居民，這就意味著，只有建立統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度才能對所有參保人員“一視同仁”，才能使所有參保人員都能從中獲得大致相等的收益。正是在這種背景下，2016年我國頒布了《國務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》，旨在有效彌合不同類型基本醫(yī)療保險(xiǎn)之間的差距，對現(xiàn)有不同類型的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度進(jìn)行系統(tǒng)整合，從而逐步建立起統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。各個(gè)地方也在著力推進(jìn)該項(xiàng)工作，從實(shí)踐上來看，經(jīng)過持續(xù)努力，各項(xiàng)制度保障水平的差距不斷縮小。各統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)不同制度的報(bào)銷比例也不斷趨同，這與各級財(cái)政逐步提高居民醫(yī)保補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)。[19]相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明，截至2018年1月，23個(gè)省份實(shí)現(xiàn)了全民基本醫(yī)保3項(xiàng)制度(城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和新農(nóng)合)乃至整個(gè)社會(huì)保險(xiǎn)的統(tǒng)一管理。[20]

五、主要結(jié)論與政策建議

公平正義是基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的核心價(jià)值原則和靈魂，正如著名學(xué)者羅爾斯所指出的，正義是社會(huì)制度的首要德性，正像真理是思想體系的首要德性一樣。[21]因此，包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度在內(nèi)的現(xiàn)代社會(huì)的一切政策設(shè)計(jì)都必須符合社會(huì)正義原則的要求，否則，既有政策就是不合理的，也就是有悖于公平正義的要求，帶有明顯的“制度排斥”或者“制度歧視”色彩。公平正義是我國在醫(yī)療衛(wèi)生體制改革進(jìn)程中始終遵循的一個(gè)核心價(jià)值原則，促進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的公平正義也是近年來我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的目標(biāo)。作為醫(yī)療衛(wèi)生體制的一個(gè)重要組成部分，基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革同樣應(yīng)當(dāng)遵循公平正義的價(jià)值原則，并將其貫徹到每一個(gè)環(huán)節(jié)。在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下，我國的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度具有明顯的城鄉(xiāng)差別。改革開放以來，我國開始了從計(jì)劃經(jīng)濟(jì)到市場經(jīng)濟(jì)的改革，在此過程中，基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度也發(fā)生了明顯不同于計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期的變化。對于這種變化可以有不同的分析視角，本文主要是從社會(huì)公平正義的視角來審視近年來我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革歷程，即該視角下我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革進(jìn)程實(shí)質(zhì)是一個(gè)不斷走向更高層次公平正義的過程?，F(xiàn)代社會(huì)關(guān)于公平正義的理論同傳統(tǒng)社會(huì)有明顯的差別?；谏鐣?huì)公平正義的相關(guān)理論，可以發(fā)現(xiàn)，改革開放以來我國在基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度公平正義上的不懈努力體現(xiàn)在基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)的覆蓋范圍、責(zé)任主體以及獲益程度等多個(gè)方面。其一，從覆蓋對象上來看，明確了基本醫(yī)療保險(xiǎn)全覆蓋的目標(biāo)，將全體公民都納入醫(yī)療保險(xiǎn)網(wǎng)絡(luò)來緩沖疾病可能帶來的沖擊。相關(guān)數(shù)據(jù)表明，基本醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面有了大幅的提高，全民醫(yī)保的目標(biāo)已經(jīng)基本實(shí)現(xiàn)。其二，從責(zé)任主體上看，為了實(shí)現(xiàn)更高層次的公平正義，近年來我國的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革在責(zé)任主體上突出了政府的主導(dǎo)作用，既通過強(qiáng)化政府在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度中的籌資職責(zé)來切實(shí)增強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的公共性，又著力根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展變化來建立新型的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。其三，從獲益程度上來看，通過構(gòu)建城鄉(xiāng)一體化的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度來切實(shí)有效落實(shí)共享的理念，也就是使每個(gè)社會(huì)成員都能從基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度中得到大致相等的回報(bào)。

近年來，經(jīng)過相關(guān)政策和制度的完善，我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的公平程度有了明顯的提高，但是我們也必須看到，從社會(huì)公平正義的視角來看，我國的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度還存在一些較為明顯的問題需要進(jìn)一步完善。例如，由于缺乏全國層面的制度頂層設(shè)計(jì)，各地的統(tǒng)籌進(jìn)展以地方行政力量推動(dòng)為主，不同的驅(qū)動(dòng)力量影響著制度模式和經(jīng)辦服務(wù)的選擇，追求的形式公平大于實(shí)質(zhì)公平。[22]目前還沒有在基本醫(yī)療保險(xiǎn)逐漸完善的基礎(chǔ)上，建立起面向不同收入水平群體的差異化醫(yī)療保障。[23]在新時(shí)代，如何積極應(yīng)對這些問題，如何積極促進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度走向更高層次的公平正義，進(jìn)而充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的重要作用依然是基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革進(jìn)程中所面臨的重要任務(wù)。具體來看，應(yīng)當(dāng)重點(diǎn)做好如下幾個(gè)方面的工作：第一，繼續(xù)強(qiáng)化政府在基本醫(yī)療保險(xiǎn)中的責(zé)任，不斷加大政府財(cái)政的投入力度，進(jìn)一步降低個(gè)人醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)支出所占的比重。第二，加快城鄉(xiāng)一體化的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)進(jìn)程，為實(shí)現(xiàn)更高質(zhì)量的共享奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。目前我國城鄉(xiāng)居民醫(yī)保與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保之間的差異集中表現(xiàn)在籌資方式與籌資水平、補(bǔ)償比例與報(bào)銷范圍等方面，[24]因此，構(gòu)建城鄉(xiāng)一體的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度需要在系統(tǒng)的頂層設(shè)計(jì)基礎(chǔ)上持續(xù)推動(dòng)籌資方式等改革。第三，繼續(xù)擴(kuò)大基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的報(bào)銷范圍，盡可能將一些大病納入報(bào)銷范圍，從而更好地發(fā)揮基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的重要作用，以有效減輕患者的醫(yī)療衛(wèi)生支出負(fù)擔(dān)。第四，積極適應(yīng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展變化的要求，在社會(huì)流動(dòng)持續(xù)加速的背景下，不斷完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)的異地結(jié)算制度，切實(shí)解決參保人在不同統(tǒng)籌區(qū)間流動(dòng)的過程中遇到的一些問題。[25]