郝磊 陳忠

射頻消融(radiofrequency ablation，RFA)是近些年出現(xiàn)的一種新的微創(chuàng)治療方法，最初用于治療心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)疾病，后來(lái)應(yīng)用于實(shí)質(zhì)臟器腫瘤的治療。RFA最先報(bào)道是在動(dòng)物肝臟組織的消融應(yīng)用，隨后研究者將這一技術(shù)用于人類肝臟腫瘤的治療[1]。目前，RFA 的治療領(lǐng)域已從最初的肝腫瘤發(fā)展到腎、腎上腺、肺、骨、甲狀腺及乳腺等器官的實(shí)質(zhì)性病變。

一、RFA治療原理

RFA是一種腫瘤熱療方法，其基本原理是利用熱能損毀腫瘤組織。治療時(shí)，由腫瘤組織內(nèi)的電極發(fā)出低頻(通常為375～500 kHz)長(zhǎng)波長(zhǎng)的無(wú)線電波，使其周圍組織中的離子和極性大分子振蕩撞擊摩擦發(fā)熱，引起電極尖端鄰近組織的溫度升高，一旦達(dá)到細(xì)胞死亡閾值溫度(50～60 ℃)，即可引起腫瘤組織熱凝固性壞死[1]。當(dāng)溫度不足以引起壞死時(shí)，可以導(dǎo)致另一種形式的細(xì)胞死亡—凋亡。同時(shí)，射頻熱效應(yīng)能使電極周圍組織的血管凝固，形成一個(gè)反應(yīng)帶，這樣可阻斷腫瘤組織血供并防止腫瘤轉(zhuǎn)移。另外，射頻的熱效應(yīng)亦可增強(qiáng)機(jī)體的免疫力，進(jìn)而抑制腫瘤生長(zhǎng)[2]。

二、腎上腺占位的RFA治療

RFA作為非血管介入治療技術(shù)，具有微創(chuàng)、安全、有效等優(yōu)勢(shì)，臨床應(yīng)用廣泛，發(fā)展迅速。腎上腺位于腎周脂肪間隙內(nèi)，位置較為特殊，周圍被脂肪組織包圍，后者可以作為隔熱層防止高溫對(duì)鄰近器官或重要血管造成熱損傷，因而一定體積的腎上腺占位可以用RFA治療。然而，RFA的治療時(shí)間受病灶大小的影響，同時(shí)病灶周圍的血液循環(huán)有可能帶走一部分熱量，造成被消融區(qū)域內(nèi)的熱損失，干擾消融治療效果。

1.適應(yīng)證：根據(jù)現(xiàn)有的文獻(xiàn)報(bào)道，RFA治療腎上腺占位的適應(yīng)證為：①功能性小腎上腺腫瘤；②直徑大于4 cm的無(wú)功能性腫瘤；③腎上腺轉(zhuǎn)移瘤；④不能切除的巨大腎上腺腫瘤。

2.患者的選擇與準(zhǔn)備：①實(shí)驗(yàn)室檢查：術(shù)前測(cè)定常規(guī)指標(biāo)，包括血、尿常規(guī)，生化指標(biāo)及出凝血時(shí)間等。腎上腺功能測(cè)定包括治療前、后17-酮類固醇、尿17-羥皮質(zhì)類固醇、血漿皮質(zhì)醇和血漿醛固酮等的檢測(cè)。②影像學(xué)評(píng)估：根據(jù)CT和MRI影像資料來(lái)評(píng)估腫瘤的大小、位置及其與鄰近血管、臟器的關(guān)系，規(guī)劃穿刺路徑。應(yīng)仔細(xì)評(píng)估入路，以確保有安全的入路，不能有腸道等非目標(biāo)器官損傷的風(fēng)險(xiǎn)。與任何影像學(xué)引導(dǎo)的手術(shù)一樣，RFA也會(huì)有出血的風(fēng)險(xiǎn)。治療前要確定和考慮所有靠近腎上腺的重要血管結(jié)構(gòu)，包括下腔靜脈、主動(dòng)脈、腎動(dòng)脈和腰椎側(cè)支血管。此外，病變本身的血管增生也可能導(dǎo)致出血。若原發(fā)腫瘤(或其轉(zhuǎn)移灶)為高血管性，如肝細(xì)胞癌或腎細(xì)胞癌，結(jié)合腎上腺動(dòng)脈栓塞和消融治療可有效預(yù)防出血性并發(fā)癥，增強(qiáng)抗腫瘤作用。③術(shù)前用藥：既往文獻(xiàn)報(bào)道RFA治療腎上腺腫瘤高血壓危象的風(fēng)險(xiǎn)約為4.9%，這是由于鄰近腫瘤病灶區(qū)域的正常腎上腺組織因熱效應(yīng)造成細(xì)胞死亡和溶解時(shí)，其內(nèi)的兒茶酚胺可以通過(guò)腎上腺靜脈進(jìn)入體循環(huán)[3]。在RFA過(guò)程中，腎上腺靜脈處于開(kāi)放狀態(tài)，使得兒茶酚胺很容易釋放到全身血液中，而在腎上腺切除術(shù)中，由于腎上腺常規(guī)結(jié)扎，很少發(fā)生高血壓危象。對(duì)于高血壓危象的預(yù)防，目前尚無(wú)共識(shí)。有研究者建議RFA術(shù)前服用α和β受體阻滯劑，以防止高血壓危象的發(fā)生,但除了嗜鉻細(xì)胞瘤的治療外，其他類型腎上腺腫瘤不作為例行要求[3]。

3.腎上腺腫瘤消融治療禁忌證[4]：與其他器官腫瘤經(jīng)皮消融治療的禁忌證相似。有凝血功能不全的患者應(yīng)該在消融前進(jìn)行矯正，一般來(lái)說(shuō)，要求國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率(INR)應(yīng)小于1.5，血小板數(shù)大于50 000/μl。

4.腎上腺腫瘤RFA操作[5-7]：①術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前禁食12 h，在下肢建立靜脈通道，術(shù)前30 min予以嗎啡10 mg皮下注射，地西泮10 mg肌肉注射，預(yù)防疼痛和鎮(zhèn)靜；術(shù)前15 min靜注氟比洛芬酯50 mg行超前鎮(zhèn)痛，術(shù)后8 h可再靜注50 mg。②體位：患者取健側(cè)臥、仰臥或俯臥位，右側(cè)腎上腺腫瘤一般選擇左側(cè)臥、仰臥位，右腋后線進(jìn)針或經(jīng)肝右后葉穿刺進(jìn)針；左側(cè)腎上腺腫瘤一般選擇右側(cè)臥、俯臥位，左腋后線進(jìn)針。③麻醉方法：常規(guī)消毒鋪巾，采用2%利多卡因+布比卡因(常規(guī)配制5%利多卡因10 ml+布比卡因37.5 mg加入生理鹽水稀釋至40 ml)在穿刺點(diǎn)及進(jìn)針路徑行局部浸潤(rùn)麻醉，腎上腺腫瘤較大者，術(shù)中可給予適量鎮(zhèn)靜劑，并建立輸液通道、吸氧。常規(guī)監(jiān)測(cè)心率、血壓、呼吸頻率及血氧飽和度，每5 min測(cè)血壓1次。④穿刺途徑選擇：根據(jù)CT、MR等影像資料在B超或CT下精確定位病灶，選擇穿刺點(diǎn)及進(jìn)針?lè)较蚺c角度。⑤射頻治療：選擇好穿刺進(jìn)針點(diǎn)后，穿刺點(diǎn)區(qū)域皮膚消毒，鋪無(wú)菌洞巾，在穿刺點(diǎn)做2～3 mm小切口，B超引導(dǎo)下穿刺活檢后將射頻多電極針(10極)穿向病灶。腫瘤大于10 cm時(shí)，可同時(shí)送入2根集束電極；大于15 cm時(shí)，并列送入3根或多根集束電極。張開(kāi)集束電極，依次進(jìn)行射頻治療。射頻的能量由小到大序貫治療：開(kāi)始能量為20 W，3 min后升至40 W，以后每隔2 min升高20 W，最高可達(dá)90 W。整個(gè)過(guò)程由計(jì)算機(jī)能量控制與阻抗控制相結(jié)合，隨著能量的加大和治療時(shí)間的延長(zhǎng)阻抗亦逐漸上升，可高達(dá)999 Ω，此時(shí)射頻治療機(jī)停止工作即完成一次治療(即一個(gè)治療點(diǎn))。送入2根或多根電極時(shí)依次治療，確保治療點(diǎn)覆蓋整個(gè)腫瘤，盡量避免損傷周圍組織和器官。術(shù)中監(jiān)測(cè)患者生命體征和疼痛情況，尤其是血壓變化。治療完畢對(duì)針道行電凝，以避免出血及轉(zhuǎn)移。⑥術(shù)后禁食、禁水4 h，臥床24 h，予以止血、補(bǔ)液和利尿等處理，監(jiān)測(cè)生命體征24 h。如無(wú)明顯不良反應(yīng)和并發(fā)癥，術(shù)后3～5 d可以出院。

5.影像學(xué)評(píng)估臨床療效：RFA 后，對(duì)患者進(jìn)行隨訪，用增強(qiáng)CT 來(lái)評(píng)價(jià)腫瘤是否有壞死，如瘤體沒(méi)有增強(qiáng)，病變區(qū)密度較治療前降低、出現(xiàn)液化壞死區(qū)，提示治療較完全。如出現(xiàn)殘余增強(qiáng)提示殘余腫瘤存在。如腎上腺病變出現(xiàn)新的增強(qiáng)，提示腫瘤復(fù)發(fā)。經(jīng)過(guò)RFA治療，部分病灶未能達(dá)到完全壞死，考慮有以下原因[8]：①腫瘤病灶較大，形態(tài)欠規(guī)整，消融電極針不能完全覆蓋腫瘤，且疊加消融不完全。②有些腫瘤病灶緊鄰重要臟器或大血管，射頻電極針不能完全打開(kāi)而影響療效。③部分病灶鄰近血管，由于血流帶走射頻電流產(chǎn)生的熱量，降低了局部腫瘤的殺滅效應(yīng)。

6.RFA治療腎上腺腫瘤的不良反應(yīng)與并發(fā)癥：可能出現(xiàn)的并發(fā)癥有高血壓危象和相鄰器官的熱損傷，其他潛在的并發(fā)癥包括出血、感染和消融探測(cè)束導(dǎo)致的腫瘤播種、氣胸。如對(duì)側(cè)腎上腺被切除，或者雙側(cè)腎上腺病變都需治療，有發(fā)生腎上腺機(jī)能不全的可能?；颊咝g(shù)中或術(shù)后短期不良反應(yīng)或并發(fā)癥有[2]：①疼痛：在治療過(guò)程中，多數(shù)患者會(huì)有消融區(qū)域的發(fā)熱感，甚至伴有明顯疼痛感，但多可使用鎮(zhèn)靜劑或鎮(zhèn)痛劑控制并完成治療。②血壓波動(dòng)：患者在治療過(guò)程中有可能出現(xiàn)血壓升高，如收縮壓在160～220 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，舒張壓在100～160 mmHg間波動(dòng)，可以經(jīng)舌下含服硝苯地平10 mg以緩解，血壓仍未能控制的患者，也可以經(jīng)靜脈注射酚妥拉明10 mg緩解。③局部出血：有些患者治療后例行CT掃描可見(jiàn)治療區(qū)域微量出血，但多不影響生命體征平穩(wěn)，不需做特殊處理。

7.RFA治療腎上腺腫瘤的療效：雖然RFA也可以用于腎上腺惡性腫瘤或轉(zhuǎn)移腫瘤的治療，但其對(duì)腎上腺良性病變的治療效果更好，而且不用關(guān)注腫瘤的播散和RFA后的復(fù)發(fā)問(wèn)題。Nunes等[9]報(bào)道了17例CT引導(dǎo)下功能性腎上腺腫瘤的RFA治療結(jié)果，在術(shù)前和術(shù)后6個(gè)月分別檢測(cè)血液激素指標(biāo)，并采用MRI進(jìn)行彌散成像檢查，以表觀擴(kuò)散系數(shù)作為評(píng)價(jià)經(jīng)皮RFA治療功能性腎上腺腺瘤的反應(yīng)參數(shù)，結(jié)果16例達(dá)到完全反應(yīng)，僅1例部分反應(yīng)。

醛固酮增多癥腺瘤(aldosterone-producing adenoma，APA)的RFA治療是一種新興的治療方法，采用局部麻醉和靜脈適度鎮(zhèn)靜即可完成，具有多方面的益處，特別是對(duì)于手術(shù)耐受性很差的患者，是一種較為理想的治療方法。此外，RFA是一種可重復(fù)的治療方法，對(duì)高熱敏腎上腺皮質(zhì)占位效果良好。腎上腺周圍的鄰近脂肪也能起到很好的隔熱作用，可最大限度地減少散熱現(xiàn)象和對(duì)鄰近臟器的熱損傷。Yang等[3]2009年9月至2013年9月采用經(jīng)皮穿刺RFA治療17例單側(cè)APA患者，并與18例同樣大小經(jīng)腹腔鏡腎上腺切除術(shù)(LA)的APA患者進(jìn)行療效比較。僅有1例RFA治療患者術(shù)中發(fā)生高血壓危象，兩組均無(wú)其他需要處理的并發(fā)癥。隨訪3～6個(gè)月，RFA組治療成功率100%，LA組94.4%。RFA組和LA組的療效無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。但與LA組相比，RFA組術(shù)后疼痛視覺(jué)模擬量表分值較小(2.0±1.16和4.22±1.44,P<0.001)，手術(shù)時(shí)間較短[(105±34)和(194±58)min,P<0.001)。Liu等[10]2004年至2012年期間對(duì)63例APA患者行LA或CT引導(dǎo)下經(jīng)皮RFA治療(LA組27例，RFA組36例)，也得到同樣的臨床效果。Nunes等[11]報(bào)道經(jīng)皮RFA治療了11例大小為12～34 mm的腎上腺腫瘤(原發(fā)性醛固酮增多癥或庫(kù)欣氏綜合征)患者，取得了良好的治療效果，不僅縮短了患者的住院時(shí)間，減少了并發(fā)癥，而且患者的激素分泌正常，高血壓得到改善，減少了抗高血壓藥物的服用。

RFA對(duì)于無(wú)法手術(shù)的腎上腺轉(zhuǎn)移性腫瘤患者，也能起到減瘤、控制癥狀、緩解疼痛和延長(zhǎng)患者生存期的目的。Hasegawa等[12]報(bào)道采用RFA治療41例轉(zhuǎn)移性腎上腺腫瘤，腫瘤分別來(lái)源于肺癌(n=15)、腎細(xì)胞癌(n=9)、結(jié)腸直腸癌(n=5)、肝細(xì)胞癌(n=4)和其他腫瘤(n=2)。腫瘤的大小為1.2～8.2 cm，平均(3.3±1.6)cm，其中12例(34%)行腎上腺動(dòng)脈栓塞術(shù)結(jié)合RFA治療。所有患者共完成48 次RFA治療，患者均未死亡，主要并發(fā)癥發(fā)生率為8.3%(4/48)。RFA后初期腫瘤強(qiáng)化消失者33例(94%)；局部腫瘤進(jìn)展者8例(23%)，其中2 例接受了重復(fù)RFA。1、3和5 年總生存率分別為75% (95%CI：61%～90%)、34%(95%CI：17%～52%)和30%(95%CI：13%～48%)，平均生存時(shí)間為26.0個(gè)月。作者認(rèn)為RFA是一種可行有用的控制腎上腺轉(zhuǎn)移瘤的方法，有望改善患者生存率。

8.RFA治療腎上腺病變存在的問(wèn)題及展望：對(duì)于不愿接受或不能接受手術(shù)的患者來(lái)說(shuō)，RFA是一種具有低侵襲性的合理選擇。盡管RFA有很多優(yōu)點(diǎn)，但并不是所有患者都適用。從解剖學(xué)的角度來(lái)看，RFA對(duì)于靠近主要血管的病變是不可行的，因?yàn)樗婕把軗p傷和熱沉現(xiàn)象。由于治療后缺乏排除惡性腫瘤的組織學(xué)證據(jù)，RFA對(duì)于大體積、具有分泌功能或懷疑惡性腫瘤的腎上腺病灶不太適用。因此，為了患者的安全，建議謹(jǐn)慎選擇患者[8]。

目前RFA 仍有較多問(wèn)題需要解決，如對(duì)不同深度腫瘤的最佳治療條件尚需進(jìn)一步探索；射頻電極的改進(jìn)及電極如何排列組合也需大量深入研究；RFA 如何與放、化療及其他治療方法有機(jī)的結(jié)合，實(shí)施治療的先后順序，也需進(jìn)一步的對(duì)比研究；以及如何使RFA 與影像學(xué)更好結(jié)合，將計(jì)算機(jī)三維立體定位技術(shù)引入RFA 的治療，以提高治療的準(zhǔn)確性，減少對(duì)重要組織結(jié)構(gòu)破壞的可能等[13-15]。

總而言之，RFA應(yīng)用于腎上腺病變的微創(chuàng)治療雖然取得了一定的臨床效果，但與傳統(tǒng)的腹腔鏡等手術(shù)方法相比，缺乏大規(guī)模的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)體現(xiàn)其真正的臨床應(yīng)用價(jià)值，還需開(kāi)展更多的基礎(chǔ)及臨床研究，從而更為客觀地評(píng)估其療效。