楊春鵬 黎永生 秦忠軍 譚 斌 劉 剛

(廣西壯族自治區(qū)腦科醫(yī)院骨科，柳州市 545005，電子郵箱：grebid011@163.com)

腰椎間盤(pán)突出癥是臨床常見(jiàn)的退行性腰椎病變，以腰腿痛為主要癥狀，嚴(yán)重影響患者的日常生活及工作[1]。巨大型腰椎間盤(pán)突出癥是腰椎間盤(pán)突出癥的常見(jiàn)類(lèi)型之一，占14.2%[2]，影像表現(xiàn)為腰椎間盤(pán)突出超過(guò)上下椎體后上下緣，向后突出超過(guò)椎管矢狀徑50%以上[3]。既往臨床上多采用保守治療腰椎間盤(pán)突出癥。近年來(lái)，隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的不斷發(fā)展，椎間孔鏡下手術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥逐漸得到廣泛應(yīng)用。該術(shù)式具有創(chuàng)傷小、操作方便、術(shù)后并發(fā)癥少、利于患者術(shù)后康復(fù)等優(yōu)點(diǎn)[4]，但有關(guān)其治療巨大型腰椎間盤(pán)突出的臨床效果及對(duì)腰椎穩(wěn)定性影響的研究報(bào)道較少。我院2016年9月至2018年3月應(yīng)用椎間孔鏡治療巨大型腰椎間盤(pán)突出癥，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇我院收治的80例巨大型腰椎間盤(pán)突出癥患者為觀察對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合巨大型腰椎間盤(pán)突出癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，并經(jīng)影像學(xué)檢查證實(shí)；(2)患者具有不同程度的腰痛、下肢麻木、脊柱側(cè)彎、肌力減退、下肢放射痛、性功能異常、大小便障礙、間歇性跛行、下肢感覺(jué)障礙、會(huì)陰區(qū)感覺(jué)障礙等表現(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往內(nèi)窺鏡下行融合術(shù)的患者；(2)復(fù)發(fā)性腰椎間盤(pán)突出癥患者；(3)腰椎滑脫患者；(4)合并脊柱不穩(wěn)患者。采用隨機(jī)數(shù)表法將患者分為對(duì)照組與觀察組，每組40例。對(duì)照組中，男22例，女18例，年齡32～70(48.52±5.75)歲；病灶類(lèi)型：游離型6例，膨出型13例，突出型21例；病灶部位：L4～L519例，L5～S121例；入院時(shí)疼痛視覺(jué)模擬量表(Visual Analogue Scale，VAS)評(píng)分為(7.65±1.33)分。觀察組中，男23例，女17例，年齡33～70(48.67±5.68)歲；病灶類(lèi)型：游離型6例，膨出型12例，突出型22例；病灶部位：L4～L518例，L5～S122例；入院時(shí)VAS評(píng)分為(7.68±1.35)分。兩組性別、年齡、突出類(lèi)型、病灶部位、疼痛程度比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 觀察組：采用椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)治療?；颊呷「┡P位，應(yīng)用U型軟墊使腹部懸空。根據(jù)腰椎前后位X線透視情況，使用克氏針對(duì)目標(biāo)椎間隙水平線、髂嵴最高點(diǎn)水平線、棘突中線等進(jìn)行標(biāo)記，并根據(jù)腰椎側(cè)位X線透視，確認(rèn)通過(guò)橫突安全線。常規(guī)消毒鋪巾后，使用1%利卡多因進(jìn)行局部麻醉，麻醉生效后，在X線監(jiān)視下使用18 G穿刺針進(jìn)行穿刺，以達(dá)到術(shù)前確定的目標(biāo)靶點(diǎn)，然后將針芯抽出，置入導(dǎo)絲，將穿刺針緩慢拔出。在穿刺點(diǎn)做0.75 cm長(zhǎng)的切口。沿著導(dǎo)絲依次置入1級(jí)、2級(jí)擴(kuò)張棒，X線透視下觀察位置滿意后置入工作套管、3級(jí)擴(kuò)張棒，然后將1級(jí)、2級(jí)擴(kuò)張棒抽出，再次行X線透視確定位置滿意，連接椎間孔內(nèi)窺鏡，根據(jù)患者具體情況，使用18 G長(zhǎng)針對(duì)椎間盤(pán)外層纖維環(huán)、關(guān)節(jié)突等位置進(jìn)行選擇性局部輔助麻醉，然后置入1級(jí)、2級(jí)擴(kuò)張棒。行腰椎正位X線透視觀察，確認(rèn)1級(jí)擴(kuò)張棒指向靶點(diǎn)，將導(dǎo)絲抽出，使用骨錘將1級(jí)擴(kuò)張棒置入靶點(diǎn)。最后置入工作管道至靶點(diǎn)，取出擴(kuò)張棒，置入椎間孔內(nèi)窺鏡后持續(xù)沖洗，以顯露組織結(jié)構(gòu)。沿黃韌帶方向用神經(jīng)根探子化開(kāi)，進(jìn)入硬膜外間隙，用薄頭直角椎板咬骨鉗咬除黃韌帶，顯露硬膜囊、神經(jīng)根，檢查其壓迫位置。鏡下用磨鉆適當(dāng)擴(kuò)大神經(jīng)根管，了解神經(jīng)走向及壓迫情況，用髓核鉗取出巨大髓核。采用射頻刀或用吸收性明膠海綿止血。

1.2.2 對(duì)照組：采用小切口椎板開(kāi)窗髓核切除術(shù)治療。采用全身麻醉，患者取俯臥位，常規(guī)消毒鋪巾。以C型臂X線機(jī)定位病變部位。做長(zhǎng)5 cm的正中切口，切開(kāi)腰背筋膜，沿椎棘突剝離椎間板間隙及下緣骶骨棘突肌，拉開(kāi)切口建立手術(shù)操作通道。顯露小關(guān)節(jié)突及病灶間隙上下椎板，由椎板間隙起始處，用咬骨鉗咬除關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)及上下椎板緣1/3部分，形成圓形骨窗，充分游離黃韌帶，暴露硬脊膜及神經(jīng)根，明確突出椎間盤(pán)病變，徹底摘除髓核，關(guān)閉切口，常規(guī)放置引流。

1.2.3 術(shù)后處理：觀察組患者術(shù)后第1天可在腰圍保護(hù)下下床行走，但建議患者多臥床休息。對(duì)照組患者術(shù)后第1天行直腿抬高鍛煉，術(shù)后第3天行腰背肌功能鍛煉，術(shù)后第5～7天戴腰圍適當(dāng)下地活動(dòng)，術(shù)后1個(gè)月恢復(fù)日常生活，并堅(jiān)持腰背肌功能鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo) (1)術(shù)后1個(gè)月進(jìn)行療效評(píng)估[6]：① 優(yōu)：感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)正常，腰腿疼痛等癥狀消失，可正常工作、生活；② 良：感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能及臨床癥狀顯著改善，VAS評(píng)分下降75%以上，可適量運(yùn)動(dòng)；③ 可：感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能、臨床癥狀有所改善，VAS評(píng)分下降45%～75%，但生活尚無(wú)法自理；④ 差：感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能、臨床癥狀未見(jiàn)明顯改善，VAS評(píng)分下降小于45%。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)例數(shù)/總例數(shù)×100%。(2)比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后臥床時(shí)間。(3)影像學(xué)評(píng)估：① 分別于術(shù)前及術(shù)后拍攝標(biāo)準(zhǔn)腰椎側(cè)位片及動(dòng)力位片，測(cè)量術(shù)前及術(shù)后相鄰椎體間夾角(α)及相鄰椎體后緣之間的位移(b)，見(jiàn)圖1。② 采用標(biāo)準(zhǔn)Seze氏法[7]，在腰椎側(cè)位片上，自T12椎體后下角至S1后上角做一連線，腰椎各椎體后緣的弧形連線與該連線形成一弓形，弓頂點(diǎn)正常在T3椎體后緣中點(diǎn)，弓頂點(diǎn)與弦垂直線的距離即為腰曲值。

圖1 相鄰椎體間夾角(α)及相鄰椎體后緣之間位移(b)的測(cè)量

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SAS 9.3統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，等級(jí)資料的比較采用秩和檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組療效比較 術(shù)后1個(gè)月，觀察組療效優(yōu)良率為87.5%(35/40)，對(duì)照組優(yōu)良率為62.5%(25/40)，觀察組療效優(yōu)于對(duì)照組(U=2.416，P=0.016)。見(jiàn)表1。

表1 兩組治療效果比較[n(%)]

2.2 兩組手術(shù)情況比較 兩組手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組術(shù)中出血量少于對(duì)照組，術(shù)后臥床時(shí)間短于對(duì)照組(均P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)情況比較(x±s)

2.3 兩組治療前后病變椎間盤(pán)相鄰椎體間夾角、腰曲值比較 治療前，兩組腰曲值、相鄰椎體間夾角比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組腰曲值、相鄰椎體間夾角均大于治療前，并且觀察組腰曲值、相鄰椎體間夾角均大于對(duì)照組(均P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后病變椎間盤(pán)相鄰椎體間夾角、腰椎曲度比較(x±s)

2.4 兩組治療前后突出物大小及椎間隙高度變化比較 治療前，兩組突出物體積、椎間隙高度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組突出物體積均小于治療前，椎間隙高度均高于治療前，并且觀察組突出物體積小于對(duì)照組，椎間隙高度高于對(duì)照組(均P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組治療前后突出物大小及椎間隙高度比較(x±s)

3 討 論

腰椎間盤(pán)突出癥多由外傷、退行性變等原因引起，導(dǎo)致椎間盤(pán)成纖維環(huán)斷裂或后凸，髓核突出，壓迫周?chē)股窠?jīng)或馬尾[8-9]。巨大腰椎間盤(pán)突出者腰椎間盤(pán)突出超過(guò)上下椎體后上下緣，向后突出超過(guò)椎管矢狀徑50%以上[10]，導(dǎo)致患者出現(xiàn)持續(xù)腰痛、下肢麻木、放射性疼痛等癥狀，嚴(yán)重影響患者的日常生活及工作。有研究顯示，治療腰椎間盤(pán)突出癥的關(guān)鍵是對(duì)神經(jīng)根徹底減壓，同時(shí)盡量保留椎間盤(pán)原有功能，降低椎間盤(pán)退行性變發(fā)生率，常用的術(shù)式是小切口椎板開(kāi)窗髓核切除術(shù)，但該術(shù)式手術(shù)切口大，術(shù)中出血量多，造成的創(chuàng)傷較大，不利于患者術(shù)后康復(fù)[11-13]。

近年來(lái)，隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，腰椎間盤(pán)突出癥的手術(shù)治療也逐漸趨于微創(chuàng)化。椎間孔鏡下手術(shù)具有以下優(yōu)點(diǎn)：(1)術(shù)中出血量少[14]。術(shù)中可應(yīng)用對(duì)比劑，清晰定位需切除的部位及組織，從而降低操作風(fēng)險(xiǎn)，減少術(shù)中出血量。(2)創(chuàng)傷小[15]。該術(shù)式于椎間孔鏡下操作，可避免對(duì)血管、神經(jīng)根、硬脊膜的損傷，同時(shí)術(shù)中用雙極低溫射頻止血可減少神經(jīng)根附近炎癥反應(yīng)的發(fā)生，緩解術(shù)后疼痛，維持纖維環(huán)的完整性，利于術(shù)后切口愈合。(3)術(shù)后脊椎穩(wěn)定性好[16]。在椎間孔下方三角置入手術(shù)器械，不破壞骨性結(jié)構(gòu)，可減少對(duì)正常組織的損傷，保留脊柱穩(wěn)定性，促進(jìn)術(shù)后腰椎功能恢復(fù)。本研究比較了椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)與小切口髓核摘除術(shù)治療巨大型腰椎間盤(pán)突出癥的臨床效果，結(jié)果顯示，觀察組治療后優(yōu)良率為87.50%，療效優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，提示采用椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)可提高治療效果，這與Liu等[17]的研究結(jié)論相似。本研究結(jié)果還顯示觀察組術(shù)中出血量少于對(duì)照組，術(shù)后臥床時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明觀察組的手術(shù)方案創(chuàng)傷更小，這利于患者術(shù)后恢復(fù)。

有文獻(xiàn)報(bào)告，有90%的腰椎間盤(pán)突出位于L4～L5、L5～S1段，CT掃描可見(jiàn)凸出椎間盤(pán)邊緣的局限性軟組織影，形態(tài)、邊緣不規(guī)則[18]。手術(shù)治療后，可出現(xiàn)下腰椎失穩(wěn)及醫(yī)源性腰椎管狹窄、腰椎生理曲度改變等并發(fā)癥[19]。腰椎生理曲度改變是腰椎退行性變引起的腰椎力學(xué)結(jié)構(gòu)失衡的結(jié)果，可導(dǎo)致腰椎間盤(pán)突出癥的發(fā)生[20]。腰椎間盤(pán)突出患者的后腰椎力學(xué)結(jié)構(gòu)紊亂，腰椎生理曲度減少，甚至出現(xiàn)后凸或側(cè)彎。治療不當(dāng)可因力學(xué)平衡紊亂導(dǎo)致脊椎內(nèi)外支架的骨骼、肌肉、關(guān)節(jié)等組織變化，加重突出間盤(pán)壓力。本研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組突出物體積小于對(duì)照組，椎間隙高度高于對(duì)照組(P<0.05)。提示椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)可更有效改善腰椎生理曲度，加強(qiáng)脊椎穩(wěn)定性，減小椎間盤(pán)壓力，維持結(jié)構(gòu)力學(xué)平衡，從而有效治療腰椎間盤(pán)突出。

綜上所述，采用椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)治療巨大型腰椎間盤(pán)突出的臨床效果好，可有效改善腰椎生理曲度，腰椎穩(wěn)定性良好，值得臨床推廣應(yīng)用。