何 江 謝心軍

(1 湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一中醫(yī)臨床學(xué)院，湖南 長(zhǎng)沙 410208；2 湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院手外創(chuàng)傷科，湖南 長(zhǎng)沙 410007)

橈骨莖突狹窄性腱鞘炎是骨傷科門(mén)診多發(fā)以及常見(jiàn)的一種疾病，是指橈骨莖突處的肌腱在腱鞘內(nèi)長(zhǎng)時(shí)間摩擦和損傷后，滑膜出現(xiàn)水腫、增生等炎性變化，引起腱鞘管壁黏連、增厚或狹窄，從而出現(xiàn)手腕橈側(cè)疼痛、腫脹等一系列臨床癥狀的疾病。筆者采用體外沖擊波結(jié)合傷速康貼膏外敷治療橈骨莖突狹窄性腱鞘炎 33例取得良好療效，并采用推拿結(jié)合傷速康貼膏外敷治療的33例作為對(duì)比。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年4月—2018年4月就診于湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院門(mén)診的患者 66例，將其隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，各33例。治療組男11例，女22例；平均年齡 42歲；病變部位右側(cè)24例，左側(cè)9例，均采用體外沖擊波結(jié)合傷速康貼膏外敷治療。對(duì)照組男10例，女23例；平均年齡41歲；病變部位右側(cè)23例，左側(cè)10例，均采用推拿結(jié)合傷速康貼膏外敷治療。2組年齡、性別、病變部位等資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) (1)急性或慢性病程，無(wú)明顯外傷史，多有慢性勞損病史；(2)手腕橈側(cè)疼痛，握力減弱，活動(dòng)或遇寒后疼痛加重，可影響拇指伸展，疼痛可放射至前臂；(3)橈骨莖突處局限性腫脹，壓痛明顯，偶可捫及增厚的鞘管；(4)握拳尺偏試驗(yàn)陽(yáng)性；(5)X線片檢查無(wú)明顯異常。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；(2)此次醫(yī)治前 2月未經(jīng)過(guò)系統(tǒng)醫(yī)治者；(3)均為單側(cè)病變者；(4)年齡 20～60歲；(5)腕關(guān)節(jié)活動(dòng)未見(jiàn)異常者；(6)自愿簽署知情同意書(shū)者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)不符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；(2)妊娠期及哺乳期婦女；(3)精神障礙者及體質(zhì)虛弱者；(4)曾行手術(shù)或小針刀治療者；(5)腕部皮膚有破損者；(6)不能堅(jiān)持完成療程并不配合者。

1.5 治療方法

1.5.1 治療組 采用體外沖擊波結(jié)合傷速康貼膏外敷治療。

1.5.1.1 體外沖擊波治療 采用發(fā)散式體外沖擊波疼痛點(diǎn)治療。尋找患者患處最痛點(diǎn)，對(duì)該部位集中治療，治療頻率 6～10 Hz，以患者可耐受的程度調(diào)整頻率，每隔 7日 1次，1次 5～6 min，連續(xù)治療 3周。每次治療結(jié)束后留觀 30 min，無(wú)不適再離開(kāi)，且囑患者治療后多飲水。

1.5.1.2 外敷傷速康貼膏 傷速康貼膏為湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院研制的膏藥，使用前清潔腕部患處皮膚，且保持皮膚干燥，直接貼敷于患處。每日1次，1次6～8 h，3周為1療程。

1.5.2 對(duì)照組 采用推拿結(jié)合傷速康貼膏外敷治療。

1.5.2.1 推拿治療 施術(shù)者一手托扶患手，另一手先旋轉(zhuǎn)腕部并配合拔伸牽引，再?gòu)哪粗笜飩?cè)沿腕部及前臂橈側(cè)輕柔按摩至前臂中上段，并配合指揉穴位(陽(yáng)溪、合谷、曲池、外關(guān)、列缺、手三里)，提彈橈側(cè)各肌群的深淺層約3～4次，最后屈伸外展拇指6～7次，并向外牽拉。每次按摩時(shí)間大約30 min，3天 1次，持續(xù) 3周。施術(shù)者均為同一人。

1.5.2.2 外敷傷速康貼膏 方法同治療組。

囑2組患者在治療期間均限制患手活動(dòng)。1.6療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 治愈：腕關(guān)節(jié)活動(dòng)自如，局部疼痛及壓痛完全消失，握力恢復(fù)，握拳尺偏試驗(yàn)陰性，患者對(duì)療效滿(mǎn)意；好轉(zhuǎn)：局部疼痛及壓痛較前好轉(zhuǎn)，握力較前增強(qiáng)，患者對(duì)療效滿(mǎn)意或者一般滿(mǎn)意；無(wú)效：治療后癥狀無(wú)緩解，患者對(duì)療效不滿(mǎn)意。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)分析軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用 х2檢驗(yàn)；等級(jí)資料組間比較采用Ridit分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組總有效率比較 見(jiàn)表1。

表1 2組總有效率比較 [例(%)]

3 討論

橈骨莖突狹窄性腱鞘炎為手的慢性勞損性疾病，其發(fā)病原因與其解剖位置及手部的功能活動(dòng)有關(guān)。腱鞘是指套在肌腱外的套管樣密閉滑膜管，分為兩層，內(nèi)層與肌腱緊密貼合，外層則襯于纖維鞘管內(nèi)側(cè)，兩層之間有一空腔，即滑液腔。拇長(zhǎng)伸肌肌腱與拇短伸肌肌腱，經(jīng)過(guò)橈骨莖突橈側(cè)的纖維鞘管內(nèi)，出鞘管后肌腱呈一折角分別抵止于第一掌骨基底和拇指近節(jié)指骨基底，在鞘管內(nèi)僅兩肌腱之間有間隔。當(dāng)拇指和腕關(guān)節(jié)進(jìn)行屈伸活動(dòng)時(shí)，此折角增大，從而增加了肌腱與腱鞘的磨損，且手的用力動(dòng)作大多涉及拇伸肌，動(dòng)作頻率多而用力幅度大，故而其發(fā)病率高。治療橈骨莖突狹窄性腱鞘炎的方法多樣，分保守治療以及手術(shù)治療，但臨床上以保守治療為主。長(zhǎng)期以來(lái)臨床上公認(rèn)的傳統(tǒng)保守治療橈骨莖突狹窄性腱鞘炎方法有局部封閉、推拿、小針刀、針灸、外敷藥物等。小針刀療法為臨床常用治療橈骨莖突狹窄性腱鞘炎的方法，其屬于閉合性微創(chuàng)松懈手術(shù)，可以直接進(jìn)入組織切開(kāi)肥厚的瘢痕，松解黏連的組織，解除狹窄性腱鞘炎對(duì)肌腱的卡壓束縛［1］。且針刀療法可以與注射藥物相結(jié)合。王桂業(yè)等［2］采用針刀藥療法，用此方法能橫行剝離粘連處以達(dá)到局部松解、充分減壓、及松解粘連的目的，注入藥物能夠改變慢性炎癥過(guò)程，加快療效，治愈率高。但其屬于創(chuàng)傷性治療，部分患者難以接受，且小針刀治療，同樣存在并發(fā)癥，主要有：①肌腱斷裂；②肌腱黏連；③指神經(jīng)損傷；④感染風(fēng)險(xiǎn)等，其原因與技術(shù)不熟練，解剖不熟悉，認(rèn)識(shí)欠缺有關(guān)。局部封閉療法簡(jiǎn)單，療效快，高小華［3］主張用激素封閉治療本病。但局部封閉治療可能出現(xiàn)局部皮下組織萎縮，如對(duì)解剖結(jié)構(gòu)不清楚者，亦有可能將藥物注進(jìn)橈動(dòng)脈致使手指壞死。推拿治療橈骨莖突狹窄性腱鞘炎其機(jī)理為推拿手法具有松解黏連、滑利關(guān)節(jié)的作用?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究［4］發(fā)現(xiàn)，推拿具有以下作用：①鎮(zhèn)痛；②能夠促進(jìn)血液循環(huán)，改善組織供氧情況；③舒經(jīng)活絡(luò)，松解黏連的組織；④提高機(jī)體的免疫力。但其存在療程長(zhǎng)，易復(fù)發(fā)等缺點(diǎn)。臨床表明，單一的外敷藥物或采用推拿治療臨床療效往往不顯著，且易復(fù)發(fā)，而體外沖擊波結(jié)合傷速康貼膏醫(yī)治橈骨莖突狹窄性腱鞘炎具有療效顯著、無(wú)創(chuàng)、安全且無(wú)副作用等優(yōu)勢(shì)。

橈骨莖突狹窄性腱鞘炎屬于中醫(yī)“痹證”“傷筋”范疇，《素問(wèn)·痹論》云“所謂痹者，各以其時(shí)重感于風(fēng)寒濕者也”?！鹅`樞·五變》認(rèn)為“粗理而肉不堅(jiān)者，善病痹”，認(rèn)為人體正氣不足，衛(wèi)外不固為其內(nèi)因，感受外邪為其外因。外邪入侵肢節(jié)、肌肉、經(jīng)絡(luò)之間，以致經(jīng)絡(luò)閉阻，氣血運(yùn)行不暢，不通則痛。吳尚先所著《理瀹駢文》中提到“外治之理，即內(nèi)治之理；外治之藥，亦即內(nèi)治之藥；所異者，法耳”，奠定了中醫(yī)外治法的理論基礎(chǔ)。中醫(yī)治療痹癥的常見(jiàn)外用方法是中藥外敷，中藥外敷使外用藥物直接貼敷患處，通過(guò)皮膚進(jìn)入到人體發(fā)揮作用，能夠避免口服藥物對(duì)消化道的刺激，不給肝腎添加負(fù)擔(dān)。同時(shí)又避免了人體內(nèi)部各種酶對(duì)于藥物的分解，從而提高藥物的利用率。而治療橈骨莖突狹窄性腱鞘炎主要采用膏藥治療，膏藥治療優(yōu)點(diǎn)有療效時(shí)間長(zhǎng)、使用方便、透氣性好、吸收充分等，能夠直接通過(guò)肌膚、孔竅深入腠理，臨床療效顯著。結(jié)合橈骨莖突狹窄性腱鞘炎的中醫(yī)病因病機(jī)，其發(fā)病多由虛實(shí)夾雜，氣血瘀滯所致，故治療其外用藥物常采用活血化瘀之品。傷速康貼膏是我院在消炎散基礎(chǔ)上加減改劑型而成［5］，方中重用大黃清熱涼血，佐以梔子、金銀花消腫止痛，白芷祛風(fēng)止痛，黃柏清熱燥濕，牡丹皮、赤芍清熱涼血、活血散瘀止痛，乳香、沒(méi)藥活血行氣止痛，香附調(diào)經(jīng)止痛、理氣調(diào)中，甘草調(diào)和諸藥，全方共奏行氣活血、消腫止痛之功。研究證明［6］傷速康貼膏對(duì)局部具有明顯的持續(xù)抗炎消腫止痛作用，能促進(jìn)損傷肌組織的再生，且對(duì)皮膚、軟組織無(wú)致敏性及毒副作用，其安全性高。本院臨床上采用傷速康貼膏治療橈骨莖突狹窄性腱鞘炎已取得了良好的療效。

體外沖擊波是一種通過(guò)物理學(xué)介質(zhì)傳導(dǎo)的機(jī)械波，其治療方式屬于非侵入式的，能通過(guò)聚集后的沖擊波使其進(jìn)入人體組織產(chǎn)生治療效果，由于其能量難以被表淺組織吸收，所以可以直接抵達(dá)病灶深部［7］。20世紀(jì) 80年代，體外沖擊波最先是用來(lái)醫(yī)治腎結(jié)石，徹底改變泌尿系結(jié)石的醫(yī)治方式，變?yōu)榱酸t(yī)治泌尿系結(jié)石的首選方案［8］。80年代中期，人們偶然發(fā)現(xiàn)體外沖擊波可對(duì)痛覺(jué)感受器進(jìn)行抑制，減輕局部的炎性反應(yīng)，為組織再生及功能修復(fù)提供良好的前提條件，遂通過(guò)不斷的研究及完善，逐步將體外沖擊波應(yīng)用于骨骼肌肉系統(tǒng)疾病，包括腰椎間盤(pán)突出、跟痛癥、橈骨莖突狹窄性腱鞘炎等疾病［9］，成為了一種新興的療法。同時(shí)，體外沖擊波能夠利用能量的轉(zhuǎn)化及其傳遞的原理，在進(jìn)入到人體之后，還可以在局部釋放能量，在不同密度組織的界面處產(chǎn)生不同的機(jī)械力效應(yīng)，引起組織間的松解，促進(jìn)微循環(huán)，促使細(xì)胞彈性變形，增加細(xì)胞攝氧，誘導(dǎo)機(jī)體釋放的一氧化氮舒張血管，從而達(dá)到松解黏連的軟組織、緩解疼痛的目的［10］。在使用體外沖擊波時(shí)，準(zhǔn)確的定位能夠提高其療效，臨床定位有體表解剖位置結(jié)合痛點(diǎn)定位、X線定位以及彩超定位3種，而治療橈骨莖突狹窄性腱鞘炎時(shí)，由于其病變部位表淺，痛點(diǎn)相對(duì)比較局限，我們通常采用體表解剖位置結(jié)合痛點(diǎn)定位。多數(shù)橈骨莖突狹窄性腱鞘炎患者在治療時(shí)，患處會(huì)產(chǎn)生明顯的脹痛感，若是脹痛感不明顯，則應(yīng)該適當(dāng)調(diào)整定位，重新定位。由于體外沖擊波治療橈骨莖突狹窄性腱鞘炎安全、有效，已逐步被臨床應(yīng)用，且被患者所接受，并且取得了良好的療效。

傷速康貼膏外敷能行氣活血、消腫止痛，體外沖擊波治療能夠松解黏連組織、止痛。本研究表明，采用體外沖擊波結(jié)合傷速康貼膏外敷治療橈骨莖突狹窄性腱鞘炎能有效緩解患者疼痛，且能夠促進(jìn)受損肌腱的恢復(fù)，改善腕關(guān)節(jié)功能，提高生活質(zhì)量。2組患者經(jīng)治療后，治療組的總有效率為 93.9%，對(duì)照組為 81.8%，治療組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。體外沖擊波結(jié)合傷速康貼膏外敷治療橈骨莖突狹窄性腱鞘炎療效顯著，值得臨床推廣。