覃紅精

（廣西田東縣人民醫(yī)院消毒供應(yīng)中心，廣西 田東 531500）

醫(yī)院消毒供應(yīng)中心（CSSD）擔負著整個醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的重要職責，是醫(yī)院的重要組成部分，研究顯示，將消毒物品在CSSD集中管理有利于提高工作效率及滅菌質(zhì)量，保障滅菌物品的安全性[1-4]。CSSD借助對器械的回收、分類、清洗消毒、干燥、檢查與保養(yǎng)、包裝裝載、滅菌與卸載、儲存及發(fā)放等工作，為醫(yī)院各科室提供醫(yī)療過程中所需的各種無菌器械、輔料與其他用品。CSSD工作質(zhì)量與醫(yī)院感染率呈正相關(guān)，工作質(zhì)量愈理想感染的發(fā)生率愈低，反之則愈易引發(fā)感染。故嚴格把控CSSD的質(zhì)量關(guān)，有利于降低醫(yī)院的感染率與減少醫(yī)療糾紛事件。近年來，為了降低院內(nèi)感染率與提升醫(yī)療質(zhì)量，各院均不斷加大對CSSD人力、財力的投入。滅菌監(jiān)測是衡量與反映醫(yī)院滅菌效果與質(zhì)量的一項重要指標，故滅菌過程監(jiān)測愈加受到臨床關(guān)注，并促使了物理、化學(xué)與生物監(jiān)測的不斷發(fā)展。但因受到地域、經(jīng)濟、管理等多方因素的制約，我國CSSD滅菌現(xiàn)狀還顯得參差不齊，還需得到進一步發(fā)展與完善。筆者本次就我國滅菌監(jiān)測現(xiàn)狀及近年來相關(guān)研究綜述如下。

1 CSSD滅菌監(jiān)測現(xiàn)狀及原因分析

1.1 基層醫(yī)院 在我國，基層醫(yī)療普遍存在對滅菌監(jiān)測不重視，未能配置專業(yè)滅菌監(jiān)測人員，不遵循國家規(guī)定予以滅菌監(jiān)測等問題，故使得基層醫(yī)院滅菌監(jiān)測合格率長期處于較低水平。王沖、環(huán)曉峰[5,6]在對南京市21家基層醫(yī)療機構(gòu)與靖江市23所基層醫(yī)院的滅菌監(jiān)測調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，前者小型壓力蒸汽滅菌器的日常滅菌監(jiān)測顯示物理、化學(xué)、生物監(jiān)測規(guī)范率均不足75%，其中物理監(jiān)測僅為47.62%，后者顯示74%的被檢查醫(yī)院未能執(zhí)行日常物理監(jiān)測，僅4.35%的醫(yī)院實施了生物監(jiān)測，其化學(xué)監(jiān)測與BD試驗幾乎都未能按照相關(guān)要求執(zhí)行。由此可見，基層醫(yī)療中心相關(guān)負責人對CSSD工作的不夠重視，投入的人力物力明顯不夠，再加上無專業(yè)的操作人員，使得滅菌過程操作未能嚴格遵循程序執(zhí)行，這就直接影響了滅菌的合格率，滅菌物品的滅菌效果令人堪憂。

1.2 二、三級公立醫(yī)院 本次在對四川境內(nèi)的145所醫(yī)院的CSSD小型壓力蒸汽滅菌器的滅菌效果發(fā)現(xiàn)，三級醫(yī)院物理、化學(xué)與生物滅菌監(jiān)測執(zhí)行率均達到100%，二級醫(yī)院前兩者的滅菌執(zhí)行力均達到100%，但其生物監(jiān)測執(zhí)行率卻為73.24%，未能達到衛(wèi)生行業(yè)相關(guān)標準的要求。在北京市醫(yī)院的小型蒸汽滅菌器調(diào)查中也顯示了調(diào)查的所有三級、二級醫(yī)院均予以了包內(nèi)外滅菌化學(xué)監(jiān)測，且大多每個星期都實施了生物監(jiān)測，相較于一級醫(yī)院，三級、二級醫(yī)院的滅菌質(zhì)控明顯更理想。就當前而言，因三級、二級醫(yī)院對CSSD投入更多，故其滅菌制度、管理與效果較基層醫(yī)院更理想，更符合衛(wèi)生部門的相關(guān)要求，其監(jiān)測效果也令人滿意。但也存在滅菌執(zhí)行率與合格率未能實現(xiàn)100%等問題，醫(yī)院還需進一步加強監(jiān)管，不斷完善滅菌監(jiān)測過程以便全面提升滅菌合格率。同時，還需加強專業(yè)人才的培養(yǎng)，為醫(yī)院的滅菌監(jiān)測工作進步獻計獻策。

2 滅菌監(jiān)測技術(shù)的類型發(fā)展

2.1 物理監(jiān)測 滅菌監(jiān)測以物理監(jiān)測為基礎(chǔ)，其貫穿于整個消毒滅菌過程，完整的物理監(jiān)測能夠?qū)φ麄€滅菌過程予以動態(tài)觀察，并能夠為其提供真實、動態(tài)、可視的滅菌數(shù)據(jù)。夏春麗、陸龍喜等[7,8]的研究數(shù)據(jù)中顯示，超重包的滅菌監(jiān)測中其化學(xué)與生物監(jiān)測合格率均達到100%，而其物理監(jiān)測合格率卻只有15%。由此可說明物理監(jiān)測在CSSD的滅菌監(jiān)測中的重要性，其是化學(xué)及生物監(jiān)測的有力補充，能有效提升監(jiān)測結(jié)果的準確率。在對脈動真空蒸汽滅菌器滅菌過程中發(fā)生的物理波型異常原因分析中，我們認為與空氣壓縮機與蒸汽發(fā)生器故障、電熱管線路受損、真空泵水壓未能達到要求等有關(guān)。故此，確保物理監(jiān)測的準確性應(yīng)注意采取統(tǒng)一的標準與確保設(shè)備正常運行。盧映君、胡晴霞等[9,10]采取PDCA循環(huán)法對滅菌過程的物理監(jiān)測問題進行了分析-整改-執(zhí)行-檢查-處理，使得消毒滅菌質(zhì)量得到了大幅度提升。滅菌人員在執(zhí)行滅菌操作時應(yīng)密切觀測滅菌參數(shù)與滅菌器是否正常運轉(zhuǎn)，每次滅菌應(yīng)進行連續(xù)監(jiān)測并做好相關(guān)數(shù)據(jù)記錄，溫度波動范圍應(yīng)控制在3oC內(nèi)，時間也應(yīng)不低于最少滅菌時間規(guī)定，并對所有臨界點時間、溫度與壓力值進行記錄監(jiān)測結(jié)果，并按照滅菌要求執(zhí)行。

2.2 化學(xué)監(jiān)測 化學(xué)監(jiān)測需用衛(wèi)生部批準的化學(xué)指示劑[11]。該法操作便捷、經(jīng)濟費用較低，是當前采用最普遍的一種滅菌監(jiān)測手段，其中以第四類與五類化學(xué)指示卡及PCD監(jiān)測等應(yīng)用最廣。魏靜榮與吳京金[12,13]在研究中指出，實際應(yīng)用于布類包中的第四類與五類化學(xué)指示卡監(jiān)測結(jié)果與生物監(jiān)測結(jié)果差異不明顯，而金屬與玻璃包類第四類監(jiān)測結(jié)果之間差異約為25%，但第五類差異不明顯。這可能與第四類卡主要借助肉眼觀察顏色改變以提示滅菌結(jié)果有關(guān)，該類卡遇冷凝水易發(fā)生顏色改變，且肉眼觀察易發(fā)生視覺誤差，特別是處于金屬及玻璃包內(nèi)的卡。而第五類化學(xué)指示劑判斷的標準則為觀察指示性標示是否指向指定區(qū)域，故消毒物品材質(zhì)及人為因素對其結(jié)果判定的影響不大，但該類指示劑成本比第四類高，故很多醫(yī)院為了壓縮成本、節(jié)省開支，而選擇了第四類指示劑。在應(yīng)用化學(xué)監(jiān)測時，應(yīng)予以包內(nèi)外化學(xué)指示物監(jiān)測，具體要求滅菌包外應(yīng)配備化學(xué)指示物，高度危險品在其最難滅菌位置應(yīng)放置132oC化學(xué)指示卡。若肉眼可直接觀測到包內(nèi)化學(xué)劑顏色改變，則無需在其包外放置指示物，直接借助肉眼對顏色的觀察判定是否合格。

2.3 生物監(jiān)測與B-D試驗 生物監(jiān)測是滅菌中最直接與可靠的一種監(jiān)測手段，生物指示劑可對微生物是否致死提供最直觀的度量與數(shù)據(jù)。當前生物監(jiān)測主要采取菌片、自含式生物指示劑、快速閱讀生物指示劑三種。菌片培養(yǎng)因成本高與易發(fā)生假陽性，故在臨床應(yīng)用較少。實際操作中，通常選用成本低、滅菌效果良好的快速生物監(jiān)測閱讀器與自含式閱讀器進行滅菌監(jiān)測，尤其是用時較短的快速生物閱讀器在臨床應(yīng)用最為廣泛。CSSD應(yīng)予以每周1次的生物監(jiān)測，將嗜熱脂肪桿菌芽孢指示菌置入標準試驗包的中心，同時將標準包放置在滅菌器排氣口上方最不易滅菌地方，采用陽性與陰性兩種對照方式以確保監(jiān)測結(jié)果的準確率。注意植入型器械和移植手術(shù)器械滅菌時必須每鍋進行生物監(jiān)測，采用新包裝材料，新的方法滅菌時均先用生物指示劑驗證滅菌效果合格后方可使用[12,13]。

預(yù)真空壓力蒸汽滅菌器在每天開始滅菌前采取B-D試驗，每天第一鍋空載做監(jiān)測結(jié)果合格后滅菌器才能投入臨床應(yīng)用。若是新安裝或大修與變換位置后的滅菌器，應(yīng)重復(fù)進行3次該試驗。無菌物品應(yīng)嚴格遵循消毒隔離制度，每月均應(yīng)予以環(huán)境質(zhì)量監(jiān)測，要求空氣培養(yǎng)、物體表面與工作人員手的細菌菌落數(shù)分別不得高于200 cfu/m3、5 cfu/m3、5 cfu/m3。醫(yī)院應(yīng)組建無菌物品質(zhì)量監(jiān)控小組，加強消毒滅菌質(zhì)量監(jiān)控，及時發(fā)現(xiàn)與分析問題，并針對問題積極進行整改與加強防范。

3 提升滅菌監(jiān)測質(zhì)量的對策

3.1 PDCA循環(huán)法 PDCA循環(huán)法是一種新型管理模式，是通過計劃、執(zhí)行、檢查、和處理四個階段進行的質(zhì)量管理模式，其具有持續(xù)性、主動性、時效性強等優(yōu)點[14-16]。該法強調(diào)滅菌管理中醫(yī)護人員、消毒工作人員要共同參與，以預(yù)防為主，在確保質(zhì)量的前提下，主動尋找與發(fā)現(xiàn)問題，不斷改進，促使醫(yī)院消毒工作逐漸轉(zhuǎn)化為主動管理，全面提升滅菌質(zhì)量。陳潔、何倩等[17,18]通過成立質(zhì)控管理小組，將PDCA循環(huán)法用于CSSD質(zhì)量持續(xù)改進中，強化全體工作人員的責任意識，取得了顯著成效。

3.2 品管圈（QCC） QCC是在自愿的基礎(chǔ)上，由相同、相近或互補的工作場所成員組成的小圈團體，圈內(nèi)人員以團結(jié)協(xié)作、集思廣益、共同發(fā)展為指導(dǎo)思想，遵循一定的活動程序?qū)ぷ髦写嬖诘膯栴}及課題進行解決，最終目標在于提升產(chǎn)品質(zhì)量與工作效率。劉肖[19]將品管圈活動運用到過氧化氫等離子質(zhì)量控制當中后取得了顯著成效。其主要操作手段為將為期5個月滅菌工作中的信息進行收集，針對問題分析原因并提出整改意見，并在整改實施過程中繼續(xù)對相關(guān)資料進行收集，通過整改前后情況的對比，可發(fā)現(xiàn)該法能夠有效控制由于人為因素導(dǎo)致的滅菌合格率下降。將QCC應(yīng)用于CSSD滅菌監(jiān)測，可充分調(diào)動工作人員的積極性，增強其工作責任心，較好的解決圈內(nèi)工作中存在的問題。

3.3 流程與循證管理 CSSD滅菌監(jiān)測的流程管理包括回收、清洗、配包、滅菌、發(fā)放流程以及外來器械流程的優(yōu)化幾部分?；厥樟鞒痰墓芾韺ο笾饕荂SSD接收的所有物品，可通過拼音、物品分類、條碼與名稱等方式查找，系統(tǒng)中可對包內(nèi)器械通過圖片、明細等方式進行展示，能夠?qū)G失或異常的回收器械進行登記與追溯。清洗消毒管理支持物品清洗智能分類提示，掌握每次清洗消毒環(huán)節(jié)中的所有信息，對監(jiān)測不合格的清洗能夠顯示原因并進行二次清洗。信息系統(tǒng)會記錄配包環(huán)節(jié)的操作信息[20]，對未能完成的配包任務(wù)會一直保留在配包界面中。包括滅菌責任人、滅菌設(shè)備等的每批次相關(guān)滅菌環(huán)節(jié)全部信息均會記錄在滅菌流程中，滅菌時系統(tǒng)會自動提醒該滅菌設(shè)備當日是否進行了BD測試，若未能完成測試則不會予以消毒包滅菌，并能對BD測試不合格原因予以記錄與提出改進策略。無菌包的發(fā)放依據(jù)各科室的預(yù)定要求予以發(fā)放，對于未能發(fā)放的無菌包則會自動轉(zhuǎn)入下次發(fā)放，出現(xiàn)緊急借包情況也會在系統(tǒng)出顯示出來。針對外來器械，簡化登記流程，做到信息關(guān)聯(lián)與同步，接收器械時，可拍照留存以便包裝與核對工作。采用標準化流程管理，對CSSD的工作效率、質(zhì)量與滿意率提升均具有積極作用。循證管理的核心在于整合專家及現(xiàn)存研究資源，并將其應(yīng)用于實際管理工作中。該種管理方法針對實際工作中存在的問題予以循證思維進行分析研究與解決。

4 小結(jié)

CSSD作為醫(yī)院的重要機構(gòu)之一，擔負著醫(yī)院所有物品消毒滅菌的重要責任，主要職能是對醫(yī)院所有醫(yī)療器材予以包裝、清洗、滅菌、供應(yīng)等。其工作質(zhì)量的高低決定著醫(yī)院感染控制率的高低。滅菌監(jiān)測是CSSD工作中重要的一環(huán)，加強滅菌監(jiān)測管理，有助于提升醫(yī)院的滅菌質(zhì)量與促進滅菌監(jiān)測體制的不斷改進與完善。隨著滅菌技術(shù)的不斷發(fā)展與更新，醫(yī)院的滅菌監(jiān)測工作在當前取得了長足進步。但無論應(yīng)用何種滅菌手段，始終繞不開物理、化學(xué)與生物監(jiān)測三種方式。只有三種滅菌方式均得以發(fā)展完善，才能確保滅菌物品的合格率。但由于受到人力、財力、物力等諸多因素的影響，當前我國許多CSSD滅菌監(jiān)測技術(shù)與管理還不夠完善，特別是基層醫(yī)院，設(shè)備不足，專業(yè)人才缺乏等問題普遍存在，嚴重影響了醫(yī)院滅菌監(jiān)測的的合格率。故在控制成本的基礎(chǔ)上合理選擇滅菌監(jiān)測試劑類型與監(jiān)測方式，是提升監(jiān)測質(zhì)量的可靠保障。另采取適宜的管理方法，發(fā)現(xiàn)問題、分析問題與解決問題，不僅可充分調(diào)動工作人員積極性，還能有效提升CSSD的滅菌監(jiān)測準確性，使其更好的服務(wù)于醫(yī)院工作。