宋青云

（淮安市淮陰醫(yī)院心內(nèi)科，江蘇 淮安 223300）

急性心肌梗死是臨床常見危急癥，起病急促、病情惡化快，如不及時治療，可導(dǎo)致心源性休克、心律失常、心臟驟停等并發(fā)癥，是冠心病患者死亡的重要原因[1]?；謴?fù)缺血區(qū)心肌供血是心肌梗死最有效的治療手段，目前治療方法主要有藥物擴張血管治療與手術(shù)治療，其中手術(shù)治療包括經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)（percutaneous coronary intervention，PCI）與冠狀動脈搭橋術(shù)。缺血區(qū)冠狀動脈再通越早，獲益越大，相較冠狀動脈搭橋術(shù)，急診PCI快速、成功率高，已成為急性心肌梗死首選治療方式[2]。但在心肌梗死急性期病情較重、病情變化快、手術(shù)風(fēng)險高，高質(zhì)量的全程護(hù)理成為提高手術(shù)成功率、降低死亡率、改善預(yù)后的重要保證[3]。為此，我院對2017年1月-2019年6月接受急診PCI治療的56例心肌梗死患者實施全程護(hù)理，保證了手術(shù)成功率，改善了疾病預(yù)后，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 56例患者中，其中男性37例，女性19例，年齡35歲-83歲，平均（54.7±10.8）歲，發(fā)病時間2 h-12 h，平均（4.3±1.7）h。心肌梗死部位位于前壁27例、前間壁6例、廣泛前壁9例、下壁9例、下壁合并右室3例；排除凝血功能異常、精神異常、拒絕PCI治療的患者。

1.2 結(jié)果 56例患者中術(shù)前室顫5例，術(shù)中室顫8例，經(jīng)相應(yīng)治療后全部復(fù)律成功；竇性心動過緩與III度房室傳導(dǎo)阻滯11例，予以藥物與起搏器治療后好轉(zhuǎn)。56例中，經(jīng)橈動脈路徑53例，股動脈路徑3例。56例患者均順利完成手術(shù)，狹窄血管得以擴張，缺血區(qū)心肌血運恢復(fù)良好，胸痛、胸悶得到改善，平均住院（9.6±2.3）d，未發(fā)生死亡病例。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 急性心肌梗死發(fā)病突然，胸痛、胸悶癥狀明顯，病情進(jìn)展迅速，嚴(yán)重者出現(xiàn)瀕死感，加之發(fā)病前接觸相關(guān)心肌梗死的負(fù)面報道，導(dǎo)致患者產(chǎn)生心理負(fù)擔(dān)與不良情緒，加重病情，不利于手術(shù)?；颊呒覍賹κ中g(shù)安全性、預(yù)期效果、高昂手術(shù)費用的擔(dān)心，產(chǎn)生的不良情緒進(jìn)一步感染患者，導(dǎo)致患者負(fù)面情緒加重。因此，護(hù)士因配合醫(yī)生根據(jù)患者病情、心理狀態(tài)、家庭經(jīng)濟狀況、疾病的認(rèn)知等予以解釋、交流，加強溝通，詳細(xì)介紹PCI手術(shù)的原理、效果、手術(shù)醫(yī)生的資質(zhì)、取得的成績以及手術(shù)相關(guān)費用、醫(yī)保報銷政策等，緩解患者負(fù)面情緒，減輕其心理應(yīng)激反應(yīng)[4]。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 協(xié)助患者完善術(shù)前檢查，如血常規(guī)、心肌酶譜、肌鈣蛋白I、凝血功能等檢查，在檢查前詳細(xì)告知檢查目的、注意事項，使患者配合執(zhí)行。口服阿司匹林300 mg，氯吡格雷300 mg-600 mg或替格瑞洛180 mg，阿托伐他汀20 mg或瑞舒伐他汀10 mg。依據(jù)手術(shù)部位進(jìn)行備皮，選擇左側(cè)肢體靜脈建立靜脈通路；聯(lián)系導(dǎo)管室，依據(jù)急診PCI流程開通綠色通道，在心電監(jiān)護(hù)、吸氧狀態(tài)下全程、安全護(hù)送患者至導(dǎo)管室；備足搶救藥物與設(shè)備，如利多卡因、多巴胺、異丙腎上腺素、去甲腎上腺素、阿托品與除顫儀、心臟起搏器、呼吸機等，出現(xiàn)突發(fā)事件時隨時就地?fù)尵然颊遊5]。

2.2 術(shù)中護(hù)理

2.2.1 重癥監(jiān)護(hù) 病人進(jìn)入導(dǎo)管室后，講解導(dǎo)管室的環(huán)境、設(shè)備，手術(shù)流程、注意事項及如何配合等，緩解患者緊張情緒，使患者積極、主動配合，快速、安全完成手術(shù)；常規(guī)吸氧、心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測呼吸、血壓、有無心律失常等，隨時做好搶救準(zhǔn)備工作。

2.2.2 病情觀察 術(shù)中由醫(yī)生進(jìn)行介入手術(shù)操作、血管穿刺、冠狀動脈造影、冠脈內(nèi)給藥、球囊擴展、血栓抽吸、支架植入等。護(hù)士嚴(yán)密監(jiān)測患者心率、心律、血壓、ST-T改變等，如出現(xiàn)血壓降低、室性心律失常等異常情況及時匯報醫(yī)生，并準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，采取相應(yīng)干預(yù)措施。如本組中有8例（其中7例為右冠狀動脈）病人PCI術(shù)后出現(xiàn)室顫，立即遵醫(yī)囑給予胺碘酮150 mg溶于生理鹽水15 min內(nèi)靜脈滴注、非同步電除顫治療后恢復(fù)竇性心律；11例患者出現(xiàn)竇性心動過緩、III度房室傳導(dǎo)阻滯，其中6例給予臨時起搏器植入，5例經(jīng)阿托品、缺血預(yù)適應(yīng)處理后好轉(zhuǎn)，均順利完成手術(shù)。13例患者出現(xiàn)血壓降低，經(jīng)多巴胺、去甲腎上腺素等處理后12例血壓上升，順利完成手術(shù)，1例在IABP支持下完成手術(shù)，術(shù)后第4天血壓穩(wěn)定，停用并拔出IABP。

2.2.3 心理支持 術(shù)中病人因環(huán)境的陌生、術(shù)中醫(yī)護(hù)人員討論病情、操作時間較長等原因易產(chǎn)生恐懼、無助心理，尤其是電除顫后極易產(chǎn)生強烈的恐懼感。護(hù)士因及時告知手術(shù)進(jìn)展情況，所采取治療措施的原因，手術(shù)成功后及時讓患者知曉，減輕患者恐懼感，降低患者因應(yīng)急導(dǎo)致的身心變化。

2.2.4 護(hù)理記錄 準(zhǔn)確記錄手術(shù)過程、使用的藥物與器械、搶救過程，患者術(shù)中的病情變化，如意識、心率、心律、血壓、胸痛與胸悶癥狀、門-球時間等。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 術(shù)后監(jiān)護(hù) 在監(jiān)護(hù)下護(hù)送患者回冠心病監(jiān)護(hù)病房，持續(xù)心電、血壓、指脈氧監(jiān)護(hù)，監(jiān)測病人24 h出入量，指導(dǎo)病人適量飲水，促進(jìn)造影劑排泄。

2.3.2 穿刺部位護(hù)理 術(shù)后拔除橈動脈鞘后立即利用止血器充氣12 mL-15 mL進(jìn)行加壓止血，2 h放氣2 mL，如無滲血情況，1 h-2 h放氣2 mL，直至放完，12 h-24 h解除壓迫。對于出血患者給予重新包扎止血，局部沙袋壓迫6 h，限制活動24 h；前臂疼痛、腫脹、青紫患者給予硫酸鎂濕敷。

2.3.3 心功能不全護(hù)理 急診PCI治療術(shù)后易發(fā)生心功能不全，尤以前壁心肌梗死為著。因此PCI術(shù)后應(yīng)觀察病人有無咳嗽、呼吸困難、肺部濕性啰音、頸靜脈怒張等心功能不全情況，如出現(xiàn)及時遵醫(yī)囑用藥處理。本組5例出現(xiàn)心功能不全，經(jīng)積極處理后好轉(zhuǎn)。

2.3.4 心律失常護(hù)理 急性心肌梗死行急診PCI患者，因不良情緒、病痛、術(shù)中使用大量造影劑、缺血心肌細(xì)胞再灌注等原因，術(shù)后易發(fā)生心率失常，加重病情，影響手術(shù)效果，甚至導(dǎo)致患者死亡。因此，術(shù)后要密切觀察心率、心律變化情況，如果心電監(jiān)護(hù)出現(xiàn)頻發(fā)室性早搏、多源性室性早搏、室性心動過速、各種緩慢性心律失常等，要及時匯報主治醫(yī)師，并遵醫(yī)囑及時處理。

2.3.5 生活護(hù)理 指導(dǎo)病人合理膳食，如低鹽低脂飲食、少食多餐、營養(yǎng)均衡；適度多飲水、多攝入粗纖維、維生素，預(yù)防便秘；便秘患者可給予聚乙二醇4000口服、開塞露灌腸等，避免排便時過分增加腹壓；病房環(huán)境保持安靜讓患者充分休息，合理安排親屬探視時間，禁止上呼吸道感染親屬探視患者；對存在術(shù)后焦慮的患者給予針對性心理疏導(dǎo)。

2.3.6 康復(fù)指導(dǎo) 患者病情穩(wěn)定后，依據(jù)患者體質(zhì)、心功能狀況、興趣愛好等指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)鍛煉，改善心功能，如步行、騎車、游泳等，逐步提升運動量；進(jìn)行冠心病二級預(yù)防教育及用藥、生活指導(dǎo)。

3 小結(jié)

急性心肌梗死患者行急診PCI治療，可以及時、有效地恢復(fù)缺血心肌血液供應(yīng)，挽救瀕臨壞死的心肌，阻斷疾病進(jìn)展，改善疾病預(yù)后，提高患者的生活質(zhì)量。但由于急性期病情重、病情變化快、技術(shù)風(fēng)險較高，對醫(yī)護(hù)人員的技術(shù)及配合程度要求很高，對急診PCI患者實施快速的術(shù)前準(zhǔn)備、準(zhǔn)確的術(shù)中配合、嚴(yán)密的術(shù)后觀察、不斷的心理支持等高質(zhì)量的全程護(hù)理，可以保證手術(shù)成功，促進(jìn)病人術(shù)后康復(fù)。