張文林，張熠，母存富，陳均，李巔遠

（1.廣元市第一人民醫(yī)院心胸外科，四川 廣元 628017；2.北京大學國際醫(yī)院心血管外科，北京 102200）

繼發(fā)孔型心房間隔缺損簡稱房間隔缺損（atrial septal defect，ASD）是先天性心臟病（先心?。┲凶畛Ｒ姷囊环N，約占各種先心病的10%-20%[1]。經(jīng)胸超聲心動圖（TTE）及經(jīng)食管超聲心動圖（TEE）是診斷房間隔缺損最常見的無創(chuàng)技術，而且經(jīng)食管超聲心動圖（TEE）被認為是無創(chuàng)性評估判斷房間隔缺損最準確的方法[2]；TEE能精確評估房間隔缺損形狀及大小并選擇合適規(guī)格封堵器，引導輸送器鞘管通過缺損、封堵器輸送及釋放，能及時評價封堵器位置和有無殘余分流[3]。2015年10月-2018年10月，我科在全麻下經(jīng)右胸骨旁第4肋間隙2 cm-4 cm縱行小切口進胸，在食道超聲心動圖（TEE）監(jiān)測引導下經(jīng)輸送器置入封堵器醫(yī)治繼發(fā)孔中央型房間隔缺損20例，效果滿意，現(xiàn)分析報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組繼發(fā)孔中央型房間隔缺損20例，其中男性9例、女性11例；年齡最小3歲，最大66歲，平均35.4歲；體質(zhì)量15 kg-104 kg，平均49.2 kg；缺損最小5 mm，最大28 mm，平均11.9 mm；心胸比例0.48-0.60，平均0.51；心電圖均為竇性心律。

1.2 手術方法 采取平臥位，全麻氣管插管、靜吸復合麻醉，經(jīng)口腔將食道超聲探頭插入食道，同時觀察探頭有無壓迫氣管；行食道超聲心動圖（trans esophegeal echocardiogram，TEE）作0o-180o切面檢查，明確房間隔缺損部位、大小、缺損邊緣及周邊解剖關系情況。根據(jù)超聲結(jié)果選定合適型號封堵器（其中形狀記憶合金房間隔缺損封堵器16例，陶瓷膜房間隔缺損封堵器4例），封堵器大小根據(jù)缺損最大徑加4 mm-6 mm選擇，再根據(jù)封堵器大小選擇輸送鞘管；將封堵器經(jīng)肝素鹽水浸泡后安置于輸送鞘管內(nèi)，并于封堵器傘盤內(nèi)側(cè)縫置1針4-0滑線作為牽引保險線穿過輸送鞘管，以封堵器收入鞘管內(nèi)推拉順暢為原則。取右前胸骨旁第四肋間2 cm-4 cm縱行小切口進胸，顯露心包，縱行切開心包并將心包懸吊于切口，顯露右心房壁，選擇合適部位，于右心房壁縫置4-0無損傷雙荷包縫線，肝素化（1 mg/kg），于荷包中央用尖刀縱行切開右心房壁，插入封堵器輸送鞘管，在食管超聲監(jiān)測引導下，將輸送鞘管通過缺損進入左心房，經(jīng)鞘管緩慢推送封堵器，先打開釋放封堵器的左心房側(cè)傘盤，再往回拉輸送鞘管，將傘盤回撤至缺損的左房側(cè)，再釋放打開封堵器的右心房側(cè)傘盤，使封堵傘牢固夾住房間隔缺損邊緣，封堵缺損。用食管超聲探頭作0o-180o全方位掃描，檢查封堵器位置、有無殘余分流、周圍組織結(jié)構及瓣膜功能，同時觀察心電監(jiān)護情況，反復多切面觀察確認封堵器形態(tài)是否滿意、固定是否牢固，缺損無殘余分流，對周圍結(jié)構和瓣膜功能無影響，并稍加用力反復推拉輸送鞘管，如封堵不合適，可回收封堵器，調(diào)整角度后重新釋放或考慮更換封堵器型號。重復超聲檢查顯示封堵器牢固穩(wěn)定、無殘余分流，可回旋退出輸送鞘管開釋封堵器，并剪斷傘牽引保險線，結(jié)扎右心房荷包縫線。再次用TEE評估封堵傘封堵缺損牢固穩(wěn)定。檢查右房壁切口荷包線結(jié)扎牢固、無出血，間斷縫合心包，心包腔不置引流管，逐層縫合胸壁切口。術中如出現(xiàn)意外或一旦封堵失敗，則立即行胸部正中切口改在體外循環(huán)下行房間隔缺損修補術。本組有6例患者術畢麻醉清醒，于手術室拔除氣管插管，其余14例患者術后送重癥監(jiān)護室予以呼吸機輔助呼吸，清醒后拔除氣管插管。

2 結(jié)果

本組手術時間45 min-180 min，平均73.2 min；術中出血量5 mL-50 mL，平均19.3 mL；均未輸血；呼吸機輔助時間0 h-8 h，平均2.3 h；術后住院日4 d-12 d，平均8.2 d；住院總費用22，867元-56，130元，平均42，126.35元，住院總費用與常規(guī)體外循環(huán)修補術（28，580元-46，800元）無明顯增加。結(jié)果顯示患者胸部手術切口小、不縱劈胸骨、不用體外循環(huán)、手術創(chuàng)傷小，術中出血少、不輸血，手術時間明顯縮短，帶呼吸機時間短，其中有6例患者術畢在手術室清醒拔除氣管插管后送重癥監(jiān)護室，術后住院時間短，最短術后4 d出院，縮短了住院時間，無心律失常等并發(fā)癥發(fā)生，均順利恢復，治愈出院。隨訪時間15 d-24個月，予以心臟彩超及心電圖檢查，無封堵器移位、房水平殘余分流、完全性房室傳導阻滯、血栓形成等并發(fā)癥。

3 討論

繼發(fā)孔型房間隔缺損（ASD）是先天性心臟病中最常見的一種先天性心臟病，外科治療效果肯定[4]。常規(guī)外科開胸手術安全可靠，手術成功率高，不受患者年齡、體質(zhì)量、房間隔缺損大小和位置的影響，具有能同時進行其他心內(nèi)畸形矯治、沒有手術徑路限制等優(yōu)點，但存在手術切口大、需要體外循環(huán)、手術創(chuàng)傷大、需要輸血、住院和術后恢復時間長等缺點[5]。經(jīng)胸微創(chuàng)封堵較傳統(tǒng)外科手術簡單，手術傷口小，術后恢復快，能安全、有效地診治繼發(fā)孔中央型房間隔缺損[6]。內(nèi)科介入封堵術自臨床應用以來由于其創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少等諸多優(yōu)勢已逐漸變成首選的治療方案[7]。經(jīng)胸微創(chuàng)封堵術聯(lián)合了內(nèi)科介入封堵及外科手術操作的新技術，TEE引導下經(jīng)胸部小切口行非體外循環(huán)下繼發(fā)孔型房間隔缺損封堵術安全、有效、創(chuàng)傷小、操作簡便[8]。與傳統(tǒng)（包括胸腔鏡）體外循環(huán)房間隔缺損修補術比較：①傷口小，術后疼痛輕，右前胸小切口達到微創(chuàng)美觀的效果；②不需用體外循環(huán)；③出血及輸血少；④操作簡單，手術時間明顯縮短；⑤帶呼吸機短，住院時間縮短、術后恢復快。與內(nèi)科導管介入封堵比較：①不需X線特殊設備，操作簡單；②手術徑路短，與房間隔缺損平面垂直，可控性強，可送入較大的封堵器；對缺損邊緣小于5 mm者也可完成封堵，擴大了封堵適應證；③如一旦出現(xiàn)意外、封堵失敗，能及時在手術室轉(zhuǎn)為常規(guī)體外循環(huán)手術，行胸部正中切口房間隔缺損修補術，而不需要在介入手術室及外科手術室之間轉(zhuǎn)診；④避免了X射線輻射；⑤內(nèi)科經(jīng)導管介入封堵治療也不適合年齡較小和低體質(zhì)量兒。與改良經(jīng)皮導管法（穿刺股靜脈、不需要X線引導）、在心臟超聲的引導下房間隔缺損介入封堵術比較：①經(jīng)皮導管法在介入手術室進行，一旦出現(xiàn)意外、封堵失敗，則需要在介入手術室及外科手術室之間轉(zhuǎn)診，不能及時在手術室快速行胸部正中切口、轉(zhuǎn)為體外循環(huán)房間隔缺損修補術；②經(jīng)胸微創(chuàng)封堵術，操作徑路短，介入材料費用較低；③房間隔缺損直徑≥20 mm患者的成功率，經(jīng)皮組84%，經(jīng)胸組100%，對于大型房間隔缺損，經(jīng)胸封堵更可靠[9]。

臨床診治結(jié)果顯示，經(jīng)胸微創(chuàng)房間隔缺損封堵術，避免了體外循環(huán)，可經(jīng)食道超聲監(jiān)測引導，不需要放射設備，技術操作簡單，即使封堵不成功，可當即在外科手術室成功轉(zhuǎn)為常規(guī)開胸手術，安全有效，具有傷口小、美容效果好、出血少、手術時間短、術后傷口疼痛輕，恢復快、效果確切等優(yōu)點。