章美玲，胡珂

（江西中醫(yī)藥大學(xué)，江西 南昌 330000）

1 對經(jīng)方四逆散的認(rèn)識

1.1 主治厥陰病而非少陰病 四逆散方來源于張機《傷寒論》，原文（318條）冠以主治少陰病，證見“四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重”，由柴胡、白芍、枳實和炙甘草四味藥組成。正因為該方首見于少陰病篇，《論》中提及其主治癥為“四逆”，其余癥狀均是或然癥，因而古今醫(yī)家、注家對其爭論不一?？v觀諸家觀點，爭論主要集中在以下三點：其一，四逆散主治病是否為少陰??；其二，主治證是否為文中提到的“四逆”一癥；其三，其主治病證病機具體是什么。由于對《傷寒論》的摯愛，臨證時胡主任經(jīng)常翻出隨身攜帶的《傷寒論》自寫手抄本，時刻做到臨床回歸理論，理論指導(dǎo)臨床的教學(xué)與臨床相結(jié)合的帶教之路。胡主任根據(jù)其臨床經(jīng)驗及對《傷寒論》的學(xué)習(xí)運用領(lǐng)會，認(rèn)為四逆散雖然出現(xiàn)在少陰病篇，然非治少陰病。像這種條文前冠以病名，治療卻非該病的條文，《傷寒論》中還有其他舉例，如條文229條：“陽明病，發(fā)潮熱，大便溏，小便自可，胸脅滿不去者，與小柴胡湯?！贝思礊樯訇栮柮骱喜?，但以少陽證候為主，故治從少陽，而非如條文冠首的用小柴胡湯治陽明病。結(jié)合少陰病篇的提綱證（281條），“少陰之為病，脈微細(xì)，但欲寐”，以及少陰為元陰元陽之宅的生理特點，可見《論》中提到的少陰病其基本病機當(dāng)為心腎虛衰，主證有寒化、熱化的區(qū)別。本證雖以“少陰病，四逆”冠首，治療時，卻未見附子、干姜、阿膠等溫補心腎之藥得以運用，反而使用柴胡、枳實等理氣之藥。少陰為元陽之宅，少陰虛寒之寒化證主癥為四逆、腹痛、泄利，與《論》中所述四逆散證之四逆、腹痛、泄利等或然癥易混淆，仲景唯恐醫(yī)者誤診失診，故從少陰病的角度出發(fā)立論，實為立足鑒別談辨證，因而不能說四逆散主治少陰病。

1.2 主治肝脾不調(diào)、氣運失調(diào) 張志聰在《傷寒論集注》提到：“此言少陰四逆不必盡屬陽虛，亦有土氣郁結(jié)，胃氣不舒，而為四逆之證。”，結(jié)合臨床實際，此種“四逆”當(dāng)表現(xiàn)為手足涼，甚至僅手指足趾膚涼，故方中用柴胡、枳實疏氣理脾通陽，芍藥、炙草酸甘化陰以養(yǎng)脾胃營陰，脾胃氣化正常，則主四肢和暢，氣陽得以布運四肢而見手足轉(zhuǎn)溫。張璐曰：“此證雖屬少陰而實肝脾不和，故而清陽之氣不能通于四末，是用四逆散清理脾胃。”再結(jié)合臨床，因此胡主任認(rèn)為四逆散證病機當(dāng)為肝脾不和，氣運失調(diào)。

1.3 組方重在疏肝膽、調(diào)脾胃 如前所述，四逆散藥物組成精簡，其中君藥為柴胡，性味辛平，具升散之性，主歸厥陰肝少陽膽經(jīng)，有解表退熱、疏肝理氣、升舉陽氣之功，其作用趨勢是向上向外。臣以枳實，具有辛散苦降之性，歸太陰脾陽明胃經(jīng)，有下氣消痞、泄熱降濁之效，其作用趨勢是向下向內(nèi)。枳實性峻下行破氣，臨床上根據(jù)實際，多選用性緩之枳殼。柴升枳降，君臣相應(yīng)，肝脾同調(diào)，以和暢氣機、升清降濁。白芍酸收苦泄，《藥品化義》曰：白芍，藥微苦，能補陰，略能收斂，脾氣散能收之，胃氣熱能斂之?！迸R床上，胡主任使用四逆散時，將其分成三部分認(rèn)識：一是柴、芍為肝藥；枳、草為脾藥，所以四藥同用能疏肝健脾、調(diào)和氣機；二是芍草相伍，酸甘化陰，可以柔肝滋脾，緩急止痛；三是枳芍配合，即《金匱要略》枳實芍藥散化裁方，有疏氣柔肝之效。4味藥除了發(fā)揮各自旳功效外，4組對藥共同發(fā)揮協(xié)同作用，通過疏泄肝膽氣機，以調(diào)節(jié)脾胃氣機之升降。

2 臨床運用特點

胡主任結(jié)合通行的《傷寒論》教材釋議及臨床使用經(jīng)驗，認(rèn)為四逆散主治肝郁脾滯，氣機升降失調(diào)。肝性條達(dá)，主疏泄氣機，在脾助運化，在胃助和降，即木能疏土。若肝疏不利，氣機郁滯，疏土不及，則脾氣被壅，清陽不升，濁陰失降，可見脘腹脹滿，甚至脹痛，兼涉兩脅，噯氣頻頻，喜嘆氣，治以四逆散，配合陳皮、青皮、郁金增強疏肝理氣之效；若肝疏太過，亢旺化風(fēng)，乘土克脾，常兼脾氣虛及肝風(fēng)之象，如臨床可現(xiàn)脘痛及腹，或疼痛部位走竄不定，大便不調(diào)，或見便前腹中急痛，便后痛緩，便下急迫，亦可兼平素性情急躁，易眩暈頭痛，選方以四逆散合小柴胡湯加減為主；脘腹疼痛明顯者，重用白芍用藥時量宜大，可用至20 g-30 g，可酌加鉤藤、烏梅以增柔肝熄風(fēng)之力[1]。若素體痰濕偏重，阻滯氣機，影響肝氣正常疏泄，或素來情緒不佳，肝氣不暢，脾胃升降不利，水濕運化不及，痰濕內(nèi)蘊，臨床表現(xiàn)夜寐差，脅腹脹滿不適，甚至身體肥胖，脈弦滑，治以四逆散合溫膽湯加減，以疏泄肝膽氣機，恢復(fù)脾胃升降之功的同時，兼顧驅(qū)邪，助氣機的和暢。若以腹部脹滿，大便粘滯，解出不暢，頭昏，惡心欲嘔，口粘，喜熱飲，脈弦為主癥，治以四逆散合平胃散，條暢氣機的同時兼顧燥化濕濁，助濕濁之邪的祛除，體現(xiàn)治濕不理氣，非其治也的診療特點。