張媛媛

（江蘇省宿遷市鐘吾醫(yī)院手術(shù)室，江蘇 宿遷 223800）

下腔靜脈為體內(nèi)最大的靜脈干，在第5腰椎平面，由髂總靜脈合成，收集下肢、盆腔和腹腔的靜脈血。因此，一旦損傷，失血非常迅速，常繼發(fā)嚴(yán)重休克，病死率高[1]。死亡主要原因?yàn)槭а孕菘耍行е寡菗尵鹊年P(guān)鍵。一旦明確診斷，需要緊急手術(shù)，對(duì)手術(shù)室護(hù)士的應(yīng)急能力和臨場(chǎng)協(xié)調(diào)能力、緊急搶救配合能力及相關(guān)知識(shí)技能水平是個(gè)嚴(yán)峻的考驗(yàn)。

1 病例介紹

匡某某，女，34歲，患者因1 h余前外傷后即感右側(cè)胸部及上腹部疼痛，下頜部疼痛伴流血，稍感胸悶，隨即120送入我院就診，急診予以患者行下頜部包扎后行“頭顱+胸部+全腹部CT”檢查后以“失血性休克、脾破裂、右側(cè)氣胸、下頜部挫裂傷”收住院。查體：T 36.3oC，P 109次/分，R 72次/分，Bp 98 mmHg/67 mmHg。患者全身皮膚黏膜蒼白，肢端濕冷，精神差，神志尚清晰。上腹部壓痛，無(wú)反跳痛；移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，腹腔穿刺抽出不凝血。胸廓對(duì)稱無(wú)畸形，擠壓分離實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性。右側(cè)胸廓叩擊痛陽(yáng)性，右肺呼吸音減輕。下頜可及一處橫行挫裂傷口，長(zhǎng)約3.5 cm，少量流血。其他未見(jiàn)異常。

2 手術(shù)方法

常規(guī)進(jìn)腹探及脾蒂撕裂，移除脾臟；探及肝鐮狀韌帶至冠狀完全撕脫，肝膈面多處肝包膜撕脫，創(chuàng)面滲血，下腔靜脈破裂，肝中靜脈破裂，予以血管縫合線縫合并縫合肝破裂創(chuàng)面。探查見(jiàn)患者肝多處創(chuàng)面滲血，予以紗布條加壓止血，紗條尾端自右上腹部引出，沖洗探查后，出血量尚可，置入橡膠管于膈下、肝腎隱窩、盆腔、脾窩引流，縫合手術(shù)切口。術(shù)后帶管送ICU。

術(shù)中病人循環(huán)難以維持，血壓波動(dòng)在60 mmHg-80 mmHg/30 mmHg-40 mmHg，持續(xù)低體溫。給予自體血回輸750 mL，并大量輸血，共輸注紅細(xì)胞懸液25.5 U、血漿2，900 mL、冷沉淀30 U、血小板2個(gè)治療量。術(shù)后第3 d病人轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步觀察，預(yù)后良好。

3 護(hù)理方法

3.1 用物準(zhǔn)備

3.1.1 術(shù)前 接到手術(shù)通知后，護(hù)士簡(jiǎn)要了解病情，迅速做好常規(guī)開(kāi)腹手術(shù)用物準(zhǔn)備，多備紗布?jí)|、止血材料及血管縫合線，并保證所有用物處于無(wú)菌狀態(tài)。

3.1.2 儀器準(zhǔn)備 手術(shù)間除常規(guī)備好電刀、吸引器外，另備保溫毯、血液回收機(jī)，檢查各儀器性能良好，處于備用狀態(tài)。

3.1.3 麻醉準(zhǔn)備 通知并協(xié)助麻醉醫(yī)生準(zhǔn)備好麻醉藥品及搶救物品

3.1.4 手術(shù)間準(zhǔn)備 因臟器破裂病人一般內(nèi)出血較多，多處于休克狀態(tài)，應(yīng)將手術(shù)間室溫調(diào)至24oC-25oC，濕度50%左右。

3.2 護(hù)理配合 ①巡回護(hù)士接入患者后迅速建立靜脈通路，快速輸液，快速補(bǔ)充血容量。輸液應(yīng)避開(kāi)雙下肢，因通過(guò)下肢靜脈輸入的液體或血液，不能迅速流入心臟，達(dá)不到補(bǔ)充血容量的目的，加重腔靜脈血壓，給修補(bǔ)帶來(lái)不利。另外，術(shù)中注意心臟功能，預(yù)防心臟負(fù)荷銳減或心臟驟停[2]。優(yōu)先選擇左前臂粗而直的血管。并行左鎖骨下靜脈穿刺，同時(shí)保留血標(biāo)本并配血。②迅速安裝血液回收機(jī)，協(xié)助麻醉醫(yī)生進(jìn)行麻醉，評(píng)估皮膚，連接負(fù)極板，導(dǎo)尿并記錄數(shù)量、顏色、判斷休克糾正效果。術(shù)中及時(shí)供應(yīng)手術(shù)物品，督促所有醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。③嚴(yán)密觀察病人病情，觀察休克的各項(xiàng)指征及術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生，準(zhǔn)確地評(píng)估出血量，準(zhǔn)確、及時(shí)、正確地輸注各種血液制品，既要做到及時(shí)準(zhǔn)確，又要忙而不亂，嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度。大量輸血時(shí)，可用加壓袋加壓輸注，力爭(zhēng)在短時(shí)間內(nèi)糾正休克，并配合手術(shù)醫(yī)生立即止血。改善組織灌注，在不影響手術(shù)操作的情況下可頭偏向右側(cè)，取休克體位（頭、軀干抬高20o-30o，下肢抬高15o-20o）增加回心血量及改善腦血流[3]。④因術(shù)中大量失血及快速大量補(bǔ)液，應(yīng)做好體溫護(hù)理，除調(diào)節(jié)房間溫度外，給予加蓋棉被和使用保溫毯等設(shè)備，防止術(shù)中低體溫。⑤備好急救藥品及器材，正確執(zhí)行術(shù)中醫(yī)囑，口頭醫(yī)囑要重復(fù)確認(rèn)，用后空瓶不能扔掉，要妥善保存，以備查對(duì)并做好急救記錄。⑥因此類手術(shù)術(shù)中添加紗布敷料及縫針較多，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度及清點(diǎn)制度防止異物殘留體腔，并及時(shí)完善所有相關(guān)護(hù)理文件。

器械護(hù)士應(yīng)熟悉手術(shù)全過(guò)程和步驟，器械準(zhǔn)備齊全，提前做好準(zhǔn)備。術(shù)中使用血管夾夾住下腔靜脈破裂出血處，0/5血管縫合線縫合，肝臟滲血處使用紗條填塞壓迫止血。保持頭腦冷靜，配合動(dòng)作迅速敏捷，準(zhǔn)確無(wú)誤傳遞手術(shù)器械，做到“快、穩(wěn)、準(zhǔn)”，密切配合醫(yī)生操作。

4 體會(huì)

下腔靜脈損傷為嚴(yán)重的腹部損傷，患者由于快速大量出血，搶救不及時(shí)會(huì)很快死亡。此類患者的手術(shù)搶救護(hù)理時(shí)，我們需要爭(zhēng)分奪秒，快而不亂，物品準(zhǔn)備應(yīng)充足，并配合醫(yī)生做好抗休克治療和隨時(shí)心肺復(fù)蘇準(zhǔn)備。團(tuán)隊(duì)協(xié)作，才能保證搶救的成功。