王莉梅，龔映虹，楊夏林，吳鋒

（南方醫(yī)科大學(xué)附屬小欖醫(yī)院手術(shù)室，廣東 中山 528415）

四肢嚴(yán)重創(chuàng)傷大部分為皮膚以及肌肉的廣泛挫傷，常合并血管、肌腱、骨骼、神經(jīng)的嚴(yán)重?fù)p傷，對(duì)肢體循環(huán)造成影響，產(chǎn)生功能障礙[1]。股前外側(cè)皮瓣具有血管解剖位置恒定、血管蒂長(zhǎng)、管徑粗、皮瓣可切取面積大、部位隱蔽等優(yōu)點(diǎn)，因此在四肢嚴(yán)重創(chuàng)傷中得到廣泛應(yīng)用[2]。我院自2016年1月-2018年12月應(yīng)用股前外側(cè)皮瓣移植修復(fù)四肢嚴(yán)重創(chuàng)傷患者38例，皮瓣成活率100%，取得滿意的治療效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取股前外側(cè)皮瓣移植修復(fù)四肢嚴(yán)重創(chuàng)傷患者38例，其中男26例，女12例；年齡在6歲-65歲之間，平均年齡32.5歲，所有患者均為創(chuàng)傷所致。修復(fù)小腿及足踝部22例，前臂或手部16例。移植皮瓣最大面積30 cm×11 cm，最小面積9 cm×6 cm。所有手術(shù)患者均取得了良好效果。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 （1）術(shù)前訪視大多數(shù)手術(shù)患者不了解麻醉及手術(shù)過(guò)程，害怕疼痛，擔(dān)心手術(shù)效果及醫(yī)療費(fèi)用等，術(shù)前會(huì)出現(xiàn)緊張、焦慮甚至恐懼心理。術(shù)前1天由巡回護(hù)士訪視患者，了解病情，使用一些圖片或者短視頻的方法，向患者及家屬介紹麻醉方法、手術(shù)體位、手術(shù)方法，安排手術(shù)成功的病例與患者交流，使其能夠在良好的心理狀態(tài)下接受手術(shù)。（2）手術(shù)器械及儀器準(zhǔn)備除常規(guī)手術(shù)器械和敷料外還需準(zhǔn)備顯微外科器械、血管夾、電刀、雙極、無(wú)菌劃線筆、各型號(hào)血管吻合縫線、血流探測(cè)儀、顯微鏡、氣壓止血帶等。（3）特殊藥物準(zhǔn)備：肝素鈉、罌粟堿、低分子右旋糖酐。

1.3 術(shù)中配合

1.3.1 巡回護(hù)士配合 （1）患者平臥，健側(cè)上肢外展置于拖手板上，不可大于90°。供皮區(qū)一側(cè)臀部及大腿墊高，高度以暴露供區(qū)手術(shù)范圍和方便操作合適。對(duì)側(cè)髂部放置擋板，防止患者發(fā)生墜床。（2）建立靜脈通道，保證充足血容量，移植皮瓣手術(shù)要求有充足的血容量，避免因容量不足而發(fā)生血管痙攣，而此類(lèi)手術(shù)患者由于禁食、禁飲、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)面大，易發(fā)生血容量減少和灌注不足。因此，巡回護(hù)士要用留置針在健側(cè)上肢建立1條-2條有效的靜脈通路，術(shù)中密切觀察血壓、心率、呼吸、尿量，及時(shí)估計(jì)出血量，遵醫(yī)囑輸液、輸血、用藥，保證充足的補(bǔ)液量。（3）避免血管痙攣的發(fā)生：術(shù)前將室內(nèi)溫度調(diào)至25oC-29oC，在不影響手術(shù)的情況下及時(shí)加蓋被服，靜脈輸注加溫的液體，沖洗用溫鹽水。遵醫(yī)囑及時(shí)應(yīng)用低分子右旋糖酐、罌粟堿等改善微循環(huán)及抗凝的藥物。（4）手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，做好防壓瘡措施，保持床單位的平整、干潔，在容易受壓的部位，如骶尾部、足踝部墊啫喱墊。正確使用氣壓止血帶，嚴(yán)格記錄使用時(shí)間，及時(shí)提醒醫(yī)生。（5）預(yù)防感染的發(fā)生：遵醫(yī)囑術(shù)前30 min-60 min使用抗生素，術(shù)中監(jiān)督各級(jí)各類(lèi)人員無(wú)菌操作，手術(shù)超過(guò)4 h，提醒醫(yī)生追加第2組抗生素。

1.3.2 器械護(hù)士配合 （1）器械管理：器械護(hù)士提前15 min刷手，認(rèn)真清點(diǎn)全部手術(shù)器械、敷料、縫針，并檢查其完整性。血管吻合縫針及血管夾比較小，傳遞時(shí)需和醫(yī)生共同確認(rèn)后才交接，不用時(shí)及時(shí)收回并妥善保管，避免異物遺留在創(chuàng)面。顯微器械要輕拿輕放，防止尖端損傷，影響使用。因供區(qū)屬于I類(lèi)切口，受區(qū)屬于II類(lèi)切口，需要對(duì)供受區(qū)物品進(jìn)行嚴(yán)格控制，不可混用器械[3]。（2）皮瓣的切取與保管：術(shù)中集中注意力，密切關(guān)注手術(shù)進(jìn)程，迅速準(zhǔn)確地傳遞器械，游離皮瓣時(shí)，用2%利多卡因滴灑血管蒂及創(chuàng)面，防止干燥、血管痙攣。切取的皮瓣用25oC-30oC溫鹽水紗墊覆蓋，不可大力包裹，以免發(fā)生血管痙攣。（3）藥液配置準(zhǔn)確：配置肝素鈉鹽水（100 mL生理鹽水+2%利多卡因20 mL+肝素鈉12.5 mg）。

2 結(jié)果

38例四肢嚴(yán)重創(chuàng)傷患者接受股前外側(cè)皮瓣移植修復(fù)，皮瓣成活率為100%，取得了滿意的治療效果。

3 討論

通過(guò)對(duì)38例股前外側(cè)皮瓣移植修復(fù)四肢嚴(yán)重創(chuàng)傷的手術(shù)配合，體會(huì)如下：股前外側(cè)皮瓣移植修復(fù)術(shù)具有供區(qū)隱蔽、取皮面積大、血管徑大、手術(shù)成活率高的優(yōu)點(diǎn)。應(yīng)用股前外側(cè)皮瓣移植修復(fù)四肢嚴(yán)重創(chuàng)傷具有良好的手術(shù)效果，能有效覆蓋創(chuàng)面，最大程度地保護(hù)肢體，恢復(fù)肢體功能。

手術(shù)復(fù)雜，精細(xì)度高，對(duì)手術(shù)配合提出更高要求，手術(shù)護(hù)士應(yīng)該熟練掌握供區(qū)和受區(qū)的解剖知識(shí)、手術(shù)步驟、顯微鏡的使用、血管痙攣發(fā)生的相關(guān)因素術(shù)及對(duì)應(yīng)的預(yù)防性措施。巡回護(hù)士和洗手護(hù)士在手術(shù)開(kāi)始前做到物品準(zhǔn)備充分，手術(shù)中嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)操作，精力集中，準(zhǔn)確、迅速地配合手術(shù)，以盡量縮短手術(shù)時(shí)間，預(yù)防低血容量、血管痙攣、壓瘡和感染的發(fā)生。手術(shù)室護(hù)士不僅要有扎實(shí)的專(zhuān)業(yè)基礎(chǔ)知識(shí)，還應(yīng)更多地學(xué)習(xí)新知識(shí)，運(yùn)用語(yǔ)言、非語(yǔ)言心理護(hù)理方法在長(zhǎng)時(shí)間的手術(shù)過(guò)程中給患者以支持、鼓勵(lì)。

綜合以上結(jié)論，股前外側(cè)皮瓣移植修復(fù)四肢嚴(yán)重創(chuàng)傷的成功需要優(yōu)質(zhì)的手術(shù)配合。