馬 藝 李順平

1 中國疾病預防控制中心婦幼保健中心，北京，100081；2 重慶市急救醫(yī)療中心，重慶，400014

世界衛(wèi)生組織在2007年提出構建層級分明，分工合理的診療體系，規(guī)劃思路從以資源分布為目標向以功能布局為核心轉(zhuǎn)變，2013年衛(wèi)生部門提出探索上下聯(lián)動的醫(yī)聯(lián)體模式[1]。為進一步調(diào)整優(yōu)化醫(yī)療資源結(jié)構布局，促進醫(yī)療衛(wèi)生工作重心下移和資源下沉，提升基層服務能力，2017年國務院辦公廳出臺《關于推進醫(yī)療聯(lián)合體建設和發(fā)展的指導意見》(國辦發(fā)【2017】32號)，提出四種醫(yī)聯(lián)體組織模式建議：在城市主要組建醫(yī)療集團，在縣域主要組建醫(yī)療共同體，跨區(qū)域組建?？坡?lián)盟，在邊遠貧困地區(qū)發(fā)展遠程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)。

重慶市轄26個區(qū)，8個縣和4個自治縣。彭水縣是渝東南地區(qū)的國家級貧困縣，2016年全縣GDP、農(nóng)村常住居民人均可支配收入在全市分別排名倒數(shù)第4和第7[2]，改革前基層醫(yī)療衛(wèi)生機構業(yè)務用房緊張，醫(yī)療設施設備簡陋，人員素質(zhì)整體不高，基本處于“運行相當艱難；發(fā)展幾乎停滯”的狀態(tài)。為解決以上問題，彭水縣自2009年起著手改革，建設以農(nóng)村衛(wèi)生管理中心為決策機構，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全部參與的基層橫向醫(yī)療聯(lián)合體，并采用集團化管理模式。本文旨在通過調(diào)查梳理彭水縣醫(yī)聯(lián)體運行機制，對比彭水縣與12個縣的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務情況，分析改革取得的成效與存在的問題，比較該醫(yī)聯(lián)體模式與其他醫(yī)聯(lián)體模式的優(yōu)劣性，為落實分級診療宏觀策略、提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機構服務水平提供經(jīng)驗借鑒。

1 資料來源與方法

1.1 研究對象

采用文獻分析和現(xiàn)場調(diào)研相結(jié)合的方法，收集并梳理國家，重慶市醫(yī)聯(lián)體建設的相關政策文件。檢索CNKI，萬方、維普等中文數(shù)據(jù)庫匯總相關制度建設及全國典型醫(yī)聯(lián)體的實踐探索研究，同時收集彭水基層聯(lián)合體建設的制度設計及配套文件等資料，利用重慶衛(wèi)生統(tǒng)計決策支持系統(tǒng)查閱醫(yī)療服務相關統(tǒng)計數(shù)據(jù)。

1.2 研究方法

通過現(xiàn)場調(diào)研，設計半開放式訪談提綱，圍繞改革實施的背景，進展及存在的問題，深入訪談改革的各方利益相關者，主要包括當?shù)卣止茴I導，衛(wèi)計委，農(nóng)村衛(wèi)生管理中心，縣人民醫(yī)院，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院主要負責人，醫(yī)生及患者。

2 結(jié)果

2.1 改革模式分析

2.1.1 組織結(jié)構。重慶市彭水縣共有40家基層醫(yī)療機構，含36家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和4家社區(qū)衛(wèi)生服務中心。2009年5月成立了縣農(nóng)村衛(wèi)生管理辦公室，2011年更名為縣農(nóng)村衛(wèi)生管理中心，下設會計核算中心和基本藥物采購服務中心，主要負責鄉(xiāng)村兩級醫(yī)療衛(wèi)生機構業(yè)務運行、質(zhì)量安全、人才隊伍的監(jiān)督管理?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構為執(zhí)行層，主要負責內(nèi)部經(jīng)營管理。

2.1.2 利益分配機制。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)財務統(tǒng)一由會計核算中心集中管理。提取基層醫(yī)療機構業(yè)務收入的10%和醫(yī)療純收入的10%，建立“資金池”，用于機構的基礎設施建設、醫(yī)療設備集中采購、人才引進和培養(yǎng)等，確?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構可持續(xù)性發(fā)展。搭建財會核算信息系統(tǒng)，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院所業(yè)務收入、財政資金和醫(yī)保基金統(tǒng)一匯入會計核算中心，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院預留日常周轉(zhuǎn)資金，大額支出及人員薪資由會計中心核算后直接劃轉(zhuǎn)支付?；鶎俞t(yī)療機構當月業(yè)務收入扣除2個10%后主要用于單位人員績效工資發(fā)放。

2.1.3 績效考核機制。為充分調(diào)動基層衛(wèi)生人員積極性，落實基本醫(yī)療與公共衛(wèi)生服務職能，醫(yī)聯(lián)體實行激勵與約束相結(jié)合的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構及主要領導績效考核辦法，建立了以公益性為導向，經(jīng)濟效益與社會效益相結(jié)合，基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務考核結(jié)果并重的考核評價指標體系。采用日常督導(60%)與年終考核(40%)相結(jié)合的綜合考核方式，避免了年終突擊任務指標的情況。根據(jù)績效考核結(jié)果差異化調(diào)整各單位績效工資總額，實行優(yōu)績優(yōu)酬，單位考核結(jié)果與院長績效考核掛鉤?？荚u優(yōu)秀的單位按人社部門核定總額的1.5倍予以績效工資總額托底，優(yōu)秀的主要領導按所在單位獎勵性績效工資平均值的2.5倍發(fā)放績效工資。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負責本院職工二次分配核算。

2.1.4 人才隊伍建設機制。一是穩(wěn)定基層衛(wèi)生人員隊伍，對交通不便、經(jīng)濟條件差、有突出貢獻的特殊人才每月給予工資補貼。二是建立人才引進機制，簡化招聘程序，對人才給予實行轉(zhuǎn)正定級、高定薪級工資、一次性獎勵等優(yōu)惠政策。三是建立全方位的全科醫(yī)生激勵機制，對定向培養(yǎng)、在職參加全科醫(yī)生培訓的醫(yī)師分別給予不同標準的補助。對縣外具有中級職稱并自愿到基層工作5年以上的醫(yī)生一次性給予3萬元獎勵。對于工作一定年限的優(yōu)秀全科醫(yī)生可優(yōu)先調(diào)入條件較好的鄉(xiāng)鎮(zhèn)或縣城醫(yī)療衛(wèi)生機構工作。四是鼓勵鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人才進修，對到市級三級公立醫(yī)院進修的醫(yī)生按每人每年6萬元補助并發(fā)放給選派單位，對到市內(nèi)區(qū)縣級二甲及以上公立醫(yī)院進修的醫(yī)生按每人每年2萬元予以補助。

2.2 成效分析

2.2.1 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構硬件設施改善情況

改革以來，全部鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心完成至少一輪改擴建，在配齊基本醫(yī)療設施設備的基礎上，均配備全自動生化分析儀、彩超、數(shù)字化影像系統(tǒng)等設備。此外，醫(yī)聯(lián)體自主投資購買27臺江鈴福特車，按流動醫(yī)院配置，開展進村入戶上門送醫(yī)送藥服務，為實現(xiàn)“小病不出村，常見病、多發(fā)病不出鄉(xiāng)”的目標構筑了必要的硬件基礎。通過重慶衛(wèi)生統(tǒng)計決策支持系統(tǒng)數(shù)據(jù)分析，2009-2017年，彭水縣基層醫(yī)療機構總資產(chǎn)和實有床位數(shù)都逐年遞增，與其他縣的差距逐漸縮小。2017年彭水縣基層醫(yī)療機構總資產(chǎn)為3.6億，實有床位1462張，首次超過重慶12個縣的平均水平(圖1)。

圖12009-2017年重慶市彭水縣及其他各縣基層醫(yī)療衛(wèi)生機構發(fā)展情況比較

2.2.2 基層衛(wèi)生人員積極性和服務效率改善情況

2009-2017年，全市基層人才“引不來，留不住”的問題依然突出，但彭水縣基層醫(yī)療機構出衛(wèi)生人員數(shù)呈緩慢增長的態(tài)勢(圖1)。醫(yī)療服務收入扣除成本并按規(guī)定提取各項基金后主要用于人員獎勵，職工人均收入逐年增長，醫(yī)師積極性得到有效激發(fā)。2017年人均每日負擔診療人次為11.8，日均負擔住院床日為4.6，分別比縣平均水平高63.8%和59.6%(圖1)。

2.2.3 基層首診和公共衛(wèi)生服務職能落實情況

改革以來，彭水縣基層醫(yī)療機構總診療人次數(shù)呈穩(wěn)步增長趨勢(圖1)，2016年起超過12個縣平均水平。2017年彭水縣基層醫(yī)療機構總診療人次數(shù)為82.3萬，占全縣所有醫(yī)療機構的55.5%，高出重慶各縣平均水平約10個百分點?；竟残l(wèi)生及重大公共衛(wèi)生任務全面完成，家庭醫(yī)生簽約服務有效推進，65歲以上老人在規(guī)定的免費檢查項目之外，增加免費胸部數(shù)字化X線等服務。以高谷鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院為例，盡管距縣人民醫(yī)院只有約20分鐘車程，但該衛(wèi)生院75張病床基本滿員，說明百姓就近就醫(yī)的習慣基本養(yǎng)成。

2.2.4 成本控制情況

2009年重慶市《關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的實施意見》(渝府發(fā)[2009]98號)中提出初步建立基本藥物制度，在30%的區(qū)縣基層醫(yī)療衛(wèi)生機構實施基本藥物制度，實行零差率銷售。2011年全部基層醫(yī)療衛(wèi)生機構實現(xiàn)藥品零差率，藥品收入不再是基層醫(yī)療機構的收入來源，而成為成本控制的環(huán)節(jié)。一方面，彭水縣基本藥物采購服務中心負責藥械的集中批量采購，形成集約效應，降低了采購成本。另一方面，資金池按醫(yī)療收入10%和凈收入10%提取資金，避免了基層醫(yī)療機構過度診療行為。2017年彭水縣基層醫(yī)療機構藥占比為37.3%，較各縣平均水平低15.5%。此外，基層醫(yī)療機構所有開支由會計核算中心統(tǒng)一核定報銷，提高了管理水平，并且通過公示公開，接受群眾監(jiān)督，從源頭上杜絕了鋪張浪費。2017年，彭水縣財政投入僅占基層醫(yī)療機構總收入的27.6%，遠低于全市縣級平均水平(43.5%)，但彭水縣基層醫(yī)療機構總收入顯著提高，明顯優(yōu)于全市基層醫(yī)療機構發(fā)展狀況。

3 討論

3.1 醫(yī)聯(lián)體有利于基層醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展

醫(yī)聯(lián)體建設的核心目的是推進分級診療，滿足群眾健康需求。目前，我國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展不平衡，基層醫(yī)療衛(wèi)生人才嚴重短缺，服務能力低[3-4]，基層醫(yī)療機構“守門人”作用有限，影響了分級診療落到實處[5]。彭水縣模式從基層出發(fā)，針對突出問題改革機制，建立專業(yè)化管理模式，充分調(diào)動醫(yī)務人員工作和學習的積極性，提高了基本醫(yī)療與公共衛(wèi)生服務水平，改善了人民群眾基層就醫(yī)體驗。隨著基層醫(yī)療機構就醫(yī)環(huán)境明顯改善，服務能力全面提升，越來越多常見病、多發(fā)病及慢性病患者愿意在基層就近就醫(yī)，倒逼縣級醫(yī)院針對縣域外轉(zhuǎn)診率高的病種加強學科建設，提升服務能力，從而整體提高縣域內(nèi)就診率，確保分級診療制度的有序?qū)嵤?。此外，彭水縣模式歸集各渠道資金，提升資金使用效率，加強了風險防范能力，解決了原有籌資困難的問題。隨著對基層醫(yī)療衛(wèi)生服務投入不斷加大，服務供給能力持續(xù)增強，資金池匯集資金量亦呈現(xiàn)上升趨勢，形成了健康有力可持續(xù)發(fā)展的良性循環(huán)。

3.2 醫(yī)聯(lián)體兼顧了各方的利益

患者作為需求方，希望能夠享受安全、有效、便捷、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務。彭水縣醫(yī)聯(lián)體通過硬件和軟件的投入，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構服務水平整體較改革前有了較大提升，通過物價和醫(yī)保政策的引導作用，患者在基層就醫(yī)享有最優(yōu)惠的服務價格和最大比例的報銷額度，符合患者利益。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為服務的直接提供者，機構運行良好，服務能力提升，收入水平提高是其主要訴求。醫(yī)聯(lián)體的集團化管理降低了管理成本和采購成本，資金池的建立增強了統(tǒng)籌發(fā)展的能力，解決了原來投入不足的問題。經(jīng)營收益在扣除各項基金后主要用于人員獎勵，充分調(diào)動了醫(yī)務人員的積極性?？h衛(wèi)生行政部門作為管理方，通過改革，有助于實現(xiàn)分級診療政策目標，提高衛(wèi)生服務的公平性、可及性和效率，維護自身的話語權?？h財政和醫(yī)保部門作為籌資方，能確保資金的合理使用，保持收支平衡[6-7]。綜上，彭水縣的改革模式較好地滿足了各方利益相關者的訴求。

3.3 與縱向醫(yī)聯(lián)體模式比較各有其優(yōu)越性

醫(yī)聯(lián)體可采取水平整合和垂直整合的形式，垂直整合是指不同層級的醫(yī)療衛(wèi)生服務機構從提供服務的供應鏈上進行聯(lián)合，以達到增加服務連續(xù)性并及時掌握居民醫(yī)療相關需求的目的。水平整合是在一定范圍的市場中，提供同質(zhì)或相似醫(yī)療服務項目的機構之間產(chǎn)生的合作或聯(lián)盟關系，從而達到節(jié)約市場競爭中交易費用和發(fā)揮規(guī)模經(jīng)濟的作用[8]。彭水縣基層醫(yī)聯(lián)體整合全部鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，可發(fā)揮最大的規(guī)模效應。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院具有高度的同質(zhì)性，服務對象受地緣因素的影響具有清晰的邊界，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院彼此間競爭損耗小。與縱向醫(yī)聯(lián)體模式相比，彭水縣模式在整合機構資源，貫徹政策方面的協(xié)同性較高，更有利于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構發(fā)揮防治結(jié)合的功能。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在上轉(zhuǎn)病人時對縣級醫(yī)療機構選擇具有更多的靈活性，患者具有充分的選擇權。同時，縣級醫(yī)療機構可按照既定的不同功能定位，發(fā)揮各自的技術專長吸引不同需求的患者就診。但是，在技術幫扶方面，縱向醫(yī)聯(lián)體通過重點幫扶，對基層醫(yī)療機構形成了更穩(wěn)定的技術扶持機制，醫(yī)療業(yè)務合作關系較為緊密，利于優(yōu)質(zhì)資源下沉，提升基層醫(yī)療機構技術服務水平。

建議今后彭水縣基層醫(yī)聯(lián)體改革實踐中加強與上級醫(yī)院的聯(lián)系，建立有效的技術幫扶機制。