程港鎂 王小合 鄭國管 陳競波 陳佳樂 劉夢藝 汪 慧

1 杭州師范大學公共健康治理研究院，杭州，310036；2浙江大學醫(yī)學院附屬口腔醫(yī)院人事科,杭州,310006；3 浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院醫(yī)保辦,杭州,310016

推動公立醫(yī)院治理體系與治理能力現(xiàn)代化、提升患者就醫(yī)獲得感是當前深化醫(yī)療領(lǐng)域供需兩側(cè)綜合改革的重要指引方向和治理邏輯。在公共管理領(lǐng)域，近年來越來越多的學者開始從公眾感知的視角評價政府的改革及治理[1-2]，其核心要義旨在發(fā)揮公眾參與及治理的巨大社會效能，實現(xiàn)供需兩側(cè)互補和協(xié)同作用。本文借鑒公眾感知理論[3]，以國務(wù)院關(guān)于縣級和城市公立醫(yī)院綜合改革以及建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度建設(shè)任務(wù)為依據(jù)，了解患者對公立醫(yī)院政府治理職責履行效果的評價，為發(fā)現(xiàn)公立醫(yī)院綜合改革及政府治理的薄弱環(huán)節(jié)和進一步提升患者獲得感提供依據(jù)。

1 資料來源與方法

1.1 研究對象

2017年7-8月選取浙江省不同經(jīng)濟發(fā)展片區(qū)(杭州主城區(qū)、嘉興嘉善、寧波余姚、金華東陽、臺州三門等)三甲、三乙、二甲醫(yī)院各5家，共15家公立醫(yī)院的住院患者作為調(diào)查對象。根據(jù)定額抽樣的方法，每家醫(yī)院抽取100名住院患者。共發(fā)放問卷1500份，回收有效問卷1382份，有效率為92.1%。

1.2 研究方法

采用問卷法進行調(diào)查。調(diào)查內(nèi)容包括患者人口學特征和患者感知公立醫(yī)院政府治理職責履行效果評價的有關(guān)內(nèi)容。問卷設(shè)計以國務(wù)院《關(guān)于全面推開縣級公立醫(yī)院綜合改革的實施意見》(國辦發(fā)〔2015〕33號)和《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導意見》(國辦發(fā)〔2015〕38號)以及《建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導意見》(國辦發(fā)〔2017〕67號)政策文件中的主要目標和任務(wù)為依據(jù)，基于與患者相關(guān)利益獲得可能關(guān)聯(lián)的視角，涉及政府對公立醫(yī)院的領(lǐng)導、保障、管理、監(jiān)督、信息公開等5個治理維度共20個條目。采用Likert 5級評分法，從高到低依次為很滿意/很好、較滿意/較好、一般、較不滿意/較差、很不滿意/很差，其分值分別對應(yīng)為5、4、3、2、1分，總分100分。考慮到患者對政府治理職責及相關(guān)公共醫(yī)療政策的認知水平差異及其可能對評價回答的有效性和準確性，特別設(shè)置了患者對公立醫(yī)院政府治理職責及相關(guān)醫(yī)療政策的自我感覺了解程度作為患者應(yīng)答的理性程度調(diào)查及分析依據(jù)。問卷總體以及5個治理維度的信度檢驗Crobanch’s α系數(shù)均>0.9，問卷效度因子分析的KMO值為0.949。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用EPidata3.1軟件建立數(shù)據(jù)庫。使用SPSS 20.0對數(shù)據(jù)進行描述性統(tǒng)計、單因素方差分析、多重線性回歸分析等。檢驗水準為ɑ=0.01。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象基本情況

被調(diào)查的1382名患者中，男642名(46.5%)，女740名(53.5%)；其中20歲以下占3.2%，20-29歲占19.3%，30-39歲占25.3%，40-49歲占23.8%，50-59歲占13.5%，≥60歲占14.9%；初中及以下文化程度占39.4%，高中(中專)占24.9%，大專及以上占35.7%；19.9%的患者個人月均收入≤2000元，2001-5000元43.9%，5001-8000元24.5%，8001-12000元8.3%，>12000元3.4%；37.7%的患者參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險，20.6%參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險，33.2%參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療，7.4%參加商業(yè)醫(yī)療及其他保險，1.1%無保險。對公立醫(yī)院政府治理職責及相關(guān)公共醫(yī)療政策比較了解、基本了解、不太了解的患者分別占34.3%、43.3%、22.4%。

2.2 患者對公立醫(yī)院政府治理效果的評價

患者對公立醫(yī)院政府治理職責總體評價得分均值為74.98分，其中領(lǐng)導、保障、管理、監(jiān)督、信息公開等5個維度評分均值依次為15.47、15.53、13.55、15.62、14.81分，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。對公立醫(yī)院政府治理職責及相關(guān)公共醫(yī)療政策了解程度不同的3類患者中，不太了解的患者總體評價得分僅為68.2分，基本了解的患者評分為73.7分，比較了解的患者評分為81.0分?？傮w調(diào)查人群以及上述3類患者對公立醫(yī)院政府治理職責履行效果總體以及5個維度評分最低的均為管理職責，其次是信息公開職責。就具體條目而言，評分最高的為保障職責中的“政府對基本醫(yī)療保險費用繳納的財政補助力度”，評分最低的為管理職責中的“近3年診療、手術(shù)、護理及大型醫(yī)用儀器等價格變化情況”。采用ANOVA單因素方差分析和Bonferroni兩樣本檢驗對上述3類患者評價得分的差異進行分析，顯示患者對公立醫(yī)院政府治理職責及相關(guān)公共醫(yī)療政策越了解，其效果評價評分越高(P<0.01)。 見表1。

2.3 患者對公立醫(yī)院政府治理效果評價的影響因素

以性別、年齡、職業(yè)類型、文化程度、月均收入、醫(yī)保類型、年內(nèi)就診次數(shù)、對醫(yī)療政策的了解程度等因素作為自變量，以患者對公立醫(yī)院政府治理職責履行效果評價得分為因變量，經(jīng)檢驗數(shù)據(jù)滿足多元線性回歸應(yīng)用條件。結(jié)果顯示，回歸模型Durbin-watson=1.82，R2=0.18，F(xiàn)=13.74，P<0.01?；颊邔⑨t(yī)院政府治理職責及相關(guān)醫(yī)療政策了解程度、年齡、月均收入、醫(yī)療保障類型是依次從大到小影響其感知效果評價的主要因素，見表2。從偏回歸系數(shù)的大小和方向可見，患者年齡越大，對公立醫(yī)院政府治理效果評價越差；月均收入8000-12000元的患者對政府治理的評分最低；參加城鎮(zhèn)居民和商業(yè)醫(yī)療及其他保險的患者對政府治理的評分均低于參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的患者；患者對相關(guān)公共醫(yī)療政策越了解其效果評價評分越高。

表1 患者對公立醫(yī)院政府治理職責履行評價得分s )

表2 患者對公立醫(yī)院政府治理職責履行效果評價的影響因素

3 討論

3.1 患者對公立醫(yī)院政府治理的醫(yī)療費用管理職責的獲得感有待提高

盡管新一輪醫(yī)改特別是推進公立醫(yī)院綜合改革以來，浙江省各地率先全面實施基本藥物制度、藥品零加成等政策，但本研究顯示，患者總體以及對公立醫(yī)院政府治理職責及相關(guān)公共醫(yī)療政策了解程度不同的3類患者人群，對涉及醫(yī)療服務(wù)和藥品價格及費用的管理控制職責的感知獲得感均較低。除不少患者對醫(yī)療服務(wù)和藥品的價格、費用兩個不同概念的模糊或混淆理解之外，可能因公立醫(yī)院取消藥品加成后，政府補償機制不到位，醫(yī)方為彌補藥品費用減少的收益，通過大檢查、大檢驗，或分解診療和收費、增加患者就醫(yī)的次數(shù)等增加醫(yī)療收入的醫(yī)療誘導行為有關(guān)[4]。公立醫(yī)院既受衛(wèi)生行政部門的監(jiān)管，又受財政、價格、醫(yī)保、藥監(jiān)等其他部門的管理。衛(wèi)生行政部門與其他部門對醫(yī)療和藥品價格及費用管控權(quán)責劃分不明確，易形成分頭管理，導致多頭治理空隙中監(jiān)管不足的問題[5]。應(yīng)整合分散在政府不同部門的相關(guān)監(jiān)管職能，重點加強對公立醫(yī)院經(jīng)濟運行的監(jiān)控，建立政府多部門對醫(yī)療服務(wù)行為和經(jīng)濟結(jié)果的監(jiān)督引導和分工協(xié)作機制[6]，有效管控公立醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員的趨利性行為，維護公立醫(yī)院的公益性質(zhì)，進一步提升患者就醫(yī)獲得感。

3.2 患者對公立醫(yī)院政府治理及相關(guān)公共醫(yī)療政策的認知水平亟待加強

本研究發(fā)現(xiàn)，患者越了解公立醫(yī)院政府治理職責及相關(guān)公共醫(yī)療政策信息，其對政府履職效果的感知獲得感評價越好，患者對相關(guān)醫(yī)療政策了解程度是影響其感知公立醫(yī)院政府治理效果評價的首要因素。比較了解相關(guān)政策的患者對公立醫(yī)院政府治理履職評分顯著高于不太了解的患者。這部分患者平時注重身體健康、關(guān)注醫(yī)改及相關(guān)公共醫(yī)療政策動態(tài)，其認知水平也相對較高，對有關(guān)醫(yī)改政策實施初衷、理解程度以及預(yù)期值相對理性?；颊邔︶t(yī)療費用管理職責的獲得感較低，與當前公立醫(yī)院綜合改革實施的按照“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、有升有降、逐步到位”、以體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值為原則的新一輪理順服務(wù)比價關(guān)系的價格政策有關(guān)。隨著當前公立醫(yī)院改革進入深水區(qū)攻堅期，亟待加強對醫(yī)改政策及現(xiàn)代醫(yī)院管理制度建設(shè)的權(quán)威解讀和大力宣傳，完善醫(yī)療服務(wù)信息公開及披露制度建設(shè)。這不僅是公立醫(yī)療服務(wù)供給側(cè)政府治理職責的重要內(nèi)容，更是有效激活和調(diào)動以患者為中心的醫(yī)療服務(wù)需求側(cè)社會治理體系與能力建設(shè)的必要手段[7]。政府及其相關(guān)部門、公立醫(yī)院應(yīng)在有關(guān)政策及制度出臺前、運行過程中、實施后等環(huán)節(jié)，充分利用公共媒體、智庫、社會公眾資源廣泛開展有關(guān)政策的解讀宣講活動。公立醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員在提供醫(yī)療服務(wù)過程中要注重利用多種渠道，建立醫(yī)療及醫(yī)患信息溝通機制[8]，引導社會公共輿論形成群眾合理預(yù)期，以提高患者及全社會對公立醫(yī)院政府治理及相關(guān)公共醫(yī)療政策的認知能力。

3.3 建立和完善均等化發(fā)展的全民醫(yī)療保障制度，提高患者就醫(yī)獲得感

本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)患者對公立醫(yī)院以基本醫(yī)療保險制度建設(shè)為主的保障治理職責履行效果的評分最高，這與諸多文獻一致[9]。但在不同參?；颊咧?，參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、商業(yè)醫(yī)療及其他保險同屬城鎮(zhèn)區(qū)域的患者對公立醫(yī)院政府治理效果評價顯著低于城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險患者，參加新農(nóng)合的保障水平相對較低的患者與其沒有差別，可能與相對較低的醫(yī)療費用以及心理預(yù)期和獲得感有關(guān)。進一步完善均等化發(fā)展的全民基本醫(yī)療保障制度建設(shè)，逐漸縮小城鎮(zhèn)職工與城鄉(xiāng)居民基本保障待遇差距，必將有助于協(xié)同公立醫(yī)院改革以提高全民就醫(yī)均等化的獲得感。本研究顯示，住院患者年齡越大，對公立醫(yī)院政府治理獲得感知評價越差，這可能與老年人患病需求高、疾病經(jīng)濟負擔重、對醫(yī)改政策認知度低、家庭角色差異、價值觀念有別、記憶力弱以及心理預(yù)期高等有關(guān)[10]。公立醫(yī)院改革以及現(xiàn)代醫(yī)院管理制度建設(shè)應(yīng)同全民整合優(yōu)化的均等化基本醫(yī)保制度協(xié)同推進，特別應(yīng)以當前國家醫(yī)療保障機構(gòu)改革為契機，打破長期城鄉(xiāng)醫(yī)保分割管理的行政體制壁壘，解決多龍治水造成的職責不清、難以問責、信息不暢、就醫(yī)報銷及異地結(jié)算不便、對過度醫(yī)療等行為監(jiān)管缺位等問題，最終讓廣大患者享有公平可及、實實在在的就醫(yī)獲得感[11]。