王夢(mèng)圓 陸雅文 黃曉光

南京醫(yī)科大學(xué)醫(yī)政學(xué)院，南京，211166

門診作為醫(yī)院的重要服務(wù)窗口，具有患者流量大、隨機(jī)性強(qiáng)、就診高峰時(shí)間集中、就診環(huán)節(jié)多、反復(fù)排隊(duì)、多次等候等特點(diǎn)[1]，是醫(yī)患矛盾的高發(fā)區(qū)。隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)水平的不斷提高，居民的衛(wèi)生服務(wù)需求日益增多，但由于經(jīng)濟(jì)發(fā)展不均衡，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源多集中于少數(shù)經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)[2]，加之當(dāng)前人口流動(dòng)性較大，催生了較多異地就醫(yī)現(xiàn)象[3]。有研究表明，大醫(yī)院“看病貴”最為突出，“看病難”則體現(xiàn)在人滿為患導(dǎo)致的“三長(zhǎng)一短”上(掛號(hào)時(shí)間長(zhǎng)、候診時(shí)間長(zhǎng)、交費(fèi)買藥時(shí)間長(zhǎng)、 診斷時(shí)間短)[4]。這兩大問題是現(xiàn)階段導(dǎo)致居民不滿意的重要原因，是提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量必須攻克的難關(guān)。南京市作為江蘇省醫(yī)療資源最為豐富和醫(yī)療技術(shù)水平最為先進(jìn)的城市，在滿足常住人口醫(yī)療服務(wù)需求的同時(shí)，也承擔(dān)了大量省內(nèi)各市及鄰省城市的外來就醫(yī)需求。因此，分析南京市本地和外地門診患者的就醫(yī)成本及就醫(yī)評(píng)價(jià)情況，對(duì)于進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、優(yōu)化醫(yī)療資源配置具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。

1 資料來源與方法

1.1 研究對(duì)象

采用方便抽樣的方法，選取南京市域內(nèi)4家三甲醫(yī)院2017年3月門診患者為調(diào)查對(duì)象(年齡≥18歲)。樣本醫(yī)院具體為綜合醫(yī)院、中醫(yī)院、婦幼保健院、?？漆t(yī)院各1家。由經(jīng)培訓(xùn)的調(diào)查員通過方便抽樣選取在取藥區(qū)等候的患者進(jìn)行“一對(duì)一”現(xiàn)場(chǎng)問卷調(diào)查，共發(fā)放問卷820份，回收有效問卷762份，問卷有效回收率為92.9%。

1.2 研究方法

在廣泛查閱國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上自行設(shè)計(jì)調(diào)查問卷。問卷主要包括受試者基本特征(性別、年齡、學(xué)歷、職業(yè)、家庭人均年收入等)、此次就診的基本情況(就診目的、等候時(shí)間、就診總費(fèi)用等)、醫(yī)療服務(wù)滿意度評(píng)價(jià)(對(duì)就診環(huán)境、服務(wù)態(tài)度、費(fèi)用、就診便捷度的評(píng)價(jià))。評(píng)價(jià)采用李克特(Likert)5點(diǎn)量表法[5]，每個(gè)項(xiàng)目的評(píng)價(jià)情況分為5個(gè)層次。以滿意度為例，分為“非常滿意”、“滿意”、“一般滿意”、“不滿意”、“非常不滿意”5級(jí)，得分分別為5分、4分、3分、2分和1分，“未涉及”則不予賦值。

從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度來看，患者就醫(yī)行為是一種消費(fèi)行為，消費(fèi)行為中的成本是指消費(fèi)者在獲取并享用產(chǎn)品或服務(wù)的過程中所需付出的全部代價(jià)[6-7]，因而患者就醫(yī)成本是指其在整個(gè)就醫(yī)過程中所需付出的全部代價(jià)。本研究調(diào)查門診患者就醫(yī)的直接成本和間接成本兩方面，直接成本主要包括直接醫(yī)療費(fèi)用及診療時(shí)間；間接成本則著眼于整個(gè)就診流程中的等候時(shí)間，包括掛號(hào)等候時(shí)間、檢查等候時(shí)間、取藥等候時(shí)間。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 22.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析?；颊呋咎卣鞑捎妹枋鲂越y(tǒng)計(jì)分析，本地及外地患者就醫(yī)時(shí)間、就醫(yī)費(fèi)用比較分析采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)，滿意度評(píng)價(jià)差異分析采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，人均年收入差異分析采用卡方檢驗(yàn)，不同醫(yī)院患者就醫(yī)時(shí)間差異分析采用Kruskal-Wallis檢驗(yàn)，不同醫(yī)院患者滿意度評(píng)價(jià)差異分析采用單因素方差分析和q檢驗(yàn)(SNK法)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象基本情況

本地患者共588人(77.2%)，外地患者共174人(22.8%)。年齡方面， 本地患者大多為18-35歲(32.9%)及51-65歲(29.9%)，外地患者大多為18-35歲(34.1%)及36-50歲(32.4%)。受教育程度方面，本地患者大多為本/?？?43.5%)及中專/高中(30.2%)，外地患者大多為中專/高中(32.9%)、初中(27.2%)及本/?？?26.6%)。

2.2 就醫(yī)時(shí)間分析

2.2.1 本地及外地患者就醫(yī)時(shí)間分析。大多數(shù)門診患者的就診流程包括掛號(hào)、醫(yī)生看診、化驗(yàn)檢查、取藥等環(huán)節(jié)，少數(shù)患者無需檢查或取藥，方便門診患者只有掛號(hào)和取藥2個(gè)環(huán)節(jié)。本研究就醫(yī)時(shí)間包括就診各環(huán)節(jié)的等候時(shí)間(掛號(hào)等候時(shí)間、候診時(shí)間、檢查等候時(shí)間和取藥等候時(shí)間)以及患者與醫(yī)生溝通的時(shí)間(即診療時(shí)間)。由表1可知，本地及外地患者在診療時(shí)間上存在差異，其中外地患者平均診療時(shí)間(9.8min)高于本地患者(7.8 min)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 本地及外地患者就醫(yī)等候時(shí)間及診療時(shí)間分析

注：*表示P<0.05，下同。

2.2.2 不同醫(yī)院患者就醫(yī)時(shí)間分析。由表2可知，4家醫(yī)院門診患者在候診時(shí)間、檢查等候時(shí)間及取

表2 不同醫(yī)院患者就醫(yī)等候時(shí)間及診療時(shí)間分析(min)

藥等候時(shí)間方面的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。多重比較發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)院候診時(shí)間中位數(shù)為20.0min，顯著多于其余3家醫(yī)院，婦幼保健院為10.0min，顯著低于其余3家醫(yī)院；綜合醫(yī)院和?？漆t(yī)院等待檢查時(shí)間為同質(zhì)子集，中醫(yī)院和婦幼保健院為同質(zhì)子集，且前者等待檢查時(shí)間顯著少于后者；4家醫(yī)院等待取藥時(shí)間之間的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，按中位數(shù)由小到大排序依次為婦幼保健院、?？漆t(yī)院、綜合醫(yī)院和中醫(yī)院。

2.3 醫(yī)療費(fèi)用分析

2.3.1 直接醫(yī)療費(fèi)用及人均年收入差異分析。本研究調(diào)查了本地及外地患者當(dāng)次直接醫(yī)療費(fèi)用，外地患者的就醫(yī)總費(fèi)用中位數(shù)高于本地患者，見表3。經(jīng)Mann-Whitney U檢驗(yàn)，二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-2.69,P<0.05)。

表3 本地及外地醫(yī)療費(fèi)用差異分析(元)

2.3.2 家庭人均年收入差異分析。按照“家庭人均年收入=家庭年收入/供養(yǎng)人口數(shù)”公式計(jì)算，門診患者人均年收入大都集中在10000-30000元，而本地患者在30000元以上區(qū)間占比較外地患者多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=22.54,P<0.001)。見表4。

表4 本地及外地人均年收入差異比較

2.4 滿意度得分差異分析

本地患者和外地患者在就醫(yī)便捷度方面的滿意度得分無顯著差異(t=-0.64,P=0.53)，而在服務(wù)態(tài)度、就醫(yī)環(huán)境和醫(yī)藥費(fèi)用方面的滿意度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此外，對(duì)不同醫(yī)院患者滿意度得分進(jìn)行分析，結(jié)果表明差異也存在于服務(wù)態(tài)度、就醫(yī)環(huán)境及醫(yī)藥費(fèi)用3個(gè)方面。SNK多重比較發(fā)現(xiàn)，服務(wù)態(tài)度方面，綜合醫(yī)院、中醫(yī)院和婦幼保健院為同質(zhì)子集，顯著低于?？漆t(yī)院得分；就醫(yī)環(huán)境方面，綜合醫(yī)院和婦幼保健院為同質(zhì)子集，顯著低于中醫(yī)院，且專科醫(yī)院得分最高，顯著高于其余3家醫(yī)院；醫(yī)藥費(fèi)用方面，?？漆t(yī)院的滿意度也顯著高于其他3家醫(yī)院；總體滿意度方面，綜合醫(yī)院和婦幼保健院為同質(zhì)子集，得分顯著低于?？漆t(yī)院。見表5、表6。

表5 本地與外地患者滿意度差異分析

表6 不同醫(yī)院門診患者滿意度分析

3 討論

3.1 候診時(shí)間占就醫(yī)等候總時(shí)間比重較高

國(guó)內(nèi)外研究表明，候診時(shí)間是評(píng)價(jià)患者滿意度的主要指標(biāo)之一，對(duì)總體滿意度影響很大[8-9]。本研究對(duì)本地及外地門診患者候診時(shí)間進(jìn)行分析，結(jié)果表明候診時(shí)間中位數(shù)為15min，低于肖鑫、許欣悅等對(duì)北京市三級(jí)醫(yī)院的調(diào)查結(jié)果[10-11]。但就構(gòu)成比來看，無論是本地還是外地患者，候診時(shí)間占就醫(yī)等候總時(shí)間的比率均高于其他環(huán)節(jié)等候時(shí)間，與周靜等的研究結(jié)果一致[12]。候診時(shí)間超過預(yù)期時(shí)，患者會(huì)產(chǎn)生焦慮煩躁、情緒低落和恐懼等負(fù)性情緒[13]，甚至造成不必要的糾紛。因此，醫(yī)院應(yīng)優(yōu)化預(yù)約掛號(hào)服務(wù)，平衡各時(shí)間段服務(wù)人次，提高候診環(huán)境的舒適度[14]，同時(shí)增加導(dǎo)醫(yī)崗位或流動(dòng)導(dǎo)醫(yī)人員，協(xié)助患者盡快完成各項(xiàng)就醫(yī)流程，從而減少患者不滿?；颊呔歪t(yī)時(shí)間分析結(jié)果顯示，各醫(yī)院在掛號(hào)等候時(shí)間和診療時(shí)間方面無顯著性差異，而在候診時(shí)間、檢查等候時(shí)間及取藥等候時(shí)間方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，中醫(yī)院在上述3個(gè)方面均高于其余3家醫(yī)院，這可能與中醫(yī)院診療特點(diǎn)有關(guān)，也提示中醫(yī)院應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)就醫(yī)流程管理工作。

3.2 外地患者門診醫(yī)療費(fèi)用高于本地患者

在直接醫(yī)療費(fèi)用方面，外地患者門診醫(yī)療費(fèi)用高于本地患者，可能由于一般情況下病情較重的患者會(huì)選擇跨區(qū)域就醫(yī)[15]，且外地患者通常需支出更高的交通、食宿等直接非醫(yī)療費(fèi)用，因此醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)較本地患者來說更重?？鐓^(qū)域醫(yī)療現(xiàn)象大多發(fā)生于疑難重癥患者，因此可構(gòu)建區(qū)域?qū)？漆t(yī)療中心來滿足一個(gè)區(qū)域內(nèi)居民的疑難危重病癥的診斷與治療[16]，減少非醫(yī)療費(fèi)用，縮短等候時(shí)間。另外，緩解外地患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)的關(guān)鍵措施之一是完善異地就醫(yī)直接結(jié)算平臺(tái)，簡(jiǎn)化異地就醫(yī)備案及結(jié)算手續(xù)，盡快實(shí)現(xiàn)省內(nèi)及跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算。

3.3 外地患者就醫(yī)評(píng)價(jià)普遍優(yōu)于本地患者

外地患者對(duì)服務(wù)態(tài)度、就醫(yī)環(huán)境、醫(yī)藥費(fèi)用及總體滿意度的評(píng)分均高于本地患者，體現(xiàn)出外地患者在異地就醫(yī)過程中所接受服務(wù)的滿意程度較本地患者高。值得注意的是，外地患者人均年收入水平整體低于本地患者，但其對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的滿意度評(píng)價(jià)卻高于本地患者。究其原因，外地患者選擇異地就醫(yī)通常是由于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的診療水平不高所致，因此對(duì)于轉(zhuǎn)入的醫(yī)療水平更高的綜合醫(yī)院的醫(yī)藥費(fèi)用預(yù)期通常較高，實(shí)際費(fèi)用與期望費(fèi)用的差值相對(duì)較小，因而對(duì)費(fèi)用的不滿意程度也相對(duì)較低。此外，在不同醫(yī)院門診患者滿意度評(píng)價(jià)方面，?？漆t(yī)院服務(wù)態(tài)度、就醫(yī)環(huán)境、醫(yī)藥費(fèi)用和總體滿意度均有較高得分，具體原因有待進(jìn)一步研究。