姚寒敏 劉雪玲 羅 瓊 毛維丹

(廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院超聲科，南寧市 530023，電子郵箱：825126296@qq.com)

肛提肌是盆底主要的支持結(jié)構(gòu)，是起自骨盆側(cè)壁的肛提肌腱弓，肌纖維斜向后下，止于陰道、直腸壁下部和尾骨的一組盆底肌肉群，包括恥骨直腸肌、恥骨尾骨肌和髂骨尾骨肌，其中恥骨直腸肌和恥骨尾骨肌又統(tǒng)稱為恥骨內(nèi)臟肌[1]。肛提肌沿兩側(cè)盆壁延伸到恥骨聯(lián)合后方形成盆膈，里有尿道、陰道和直腸穿過(guò)，稱為盆膈裂孔。肛提肌支持膀胱、陰道上2/3和直腸，所以一旦肛提肌發(fā)生損傷，則前盆腔、中盆腔、后盆腔內(nèi)的臟器都有可能發(fā)生位置甚至功能的改變，即發(fā)生盆底功能障礙性疾病[2]。本研究應(yīng)用經(jīng)會(huì)陰三維超聲斷層成像(tomographic ultrasonography imaging，TUI)技術(shù)觀察初產(chǎn)婦產(chǎn)后6～8周盆底盆膈裂孔的形態(tài)及肛提肌完整性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年5月至2019年2月于廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院分娩的60例處于產(chǎn)后6～8周的產(chǎn)婦作為研究對(duì)象，均為初產(chǎn)婦，單胎足月妊娠，宮高、腹圍在正常范圍。排除各種急、慢性婦科疾病及盆腔手術(shù)史、胎盤前置、羊水增多等患者。根據(jù)分娩方式分為剖宮產(chǎn)組和順產(chǎn)組，各30例。順產(chǎn)組產(chǎn)婦年齡(24.85±0.61)歲，身高(155.03±3.20)cm，體質(zhì)指數(shù)(21.29±1.34)kg/m2，胎兒體重(3.75±0.79)kg；剖宮產(chǎn)組產(chǎn)婦年齡(25.56±3.29)歲，身高(156.03±3.20)cm，體質(zhì)指數(shù)(21.26±1.32)kg/m2，胎兒體重(2.97±0.38)kg。同時(shí)選擇同期在該院體檢的 30 例未生育婦女作為對(duì)照組，要求近3個(gè)月內(nèi)未使用激素類藥物且無(wú)生育及流產(chǎn)史，排除患有各種婦科炎性疾病、盆底器官損傷及脫垂史、各種慢性疾病史的婦女。對(duì)照組婦女年齡(25.20±3.16)歲，身高(155.16±3.49)cm，體質(zhì)指數(shù)(21.15±1.16)kg/m2。3組研究對(duì)象的年齡、身高、體質(zhì)指數(shù)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)。

1.2 方法 檢查儀器為美國(guó)GE Voluson E8型彩色多普勒超聲診斷儀，頻率為4～8 MHz，探頭為RAB4-8-D型的3D/4D凸陣容積探頭，為了取得滿意的盆底超聲圖像，檢查前將超聲儀器條件設(shè)置為二維狀態(tài)下掃查角度最大(可達(dá)90°)，采取兩個(gè)超聲聚焦點(diǎn)，掃查深度設(shè)置為7～9 cm，啟用斑點(diǎn)噪聲抑制技術(shù)，容積掃查角度為85°。

受試者檢查前盡量排空大小便，取截石位，雙膝彎曲，腳跟盡量靠近臀部，探頭表面涂一層耦合劑之后包裹一次性探頭套，避免探頭和探頭套之間存留氣泡，最后在探頭套表面涂消毒耦合劑。將探頭放置在陰道口，在會(huì)陰中線上保持垂直放置，靜息狀態(tài)下取得標(biāo)準(zhǔn)二維切面，要求同時(shí)顯示恥骨聯(lián)合、尿道、肛直腸角，然后啟用分屏模式顯示三維渲染成像，將取樣框厚度調(diào)節(jié)至0.5～2 cm之間，綠線在屏幕上方，調(diào)節(jié)Z軸，使恥骨聯(lián)合和肛直角連線在同一水平線上，要求取樣框包括最小盆膈裂孔平面(見(jiàn)圖1)，取得理想圖像后，凍結(jié)存圖、測(cè)量相關(guān)數(shù)據(jù)，包括盆膈裂孔的前后徑、左右徑、面積。存3次3D圖像，數(shù)據(jù)取其平均值。

圖1 盆膈裂孔標(biāo)準(zhǔn)測(cè)量平面

注：a為二維矢狀切面，恥骨聯(lián)合下緣與肛直腸角連線水平對(duì)應(yīng)的盆膈裂孔為最小橫斷切面；b為靜息狀態(tài)下采集的盆膈裂孔三維圖像。

在取得靜息狀態(tài)下盆膈裂孔的三維圖像后，保持探頭的位置不變，囑患者做縮肛動(dòng)作3～5 s，凍結(jié)存圖，注意檢查過(guò)程中要確保肛提肌在視野范圍內(nèi)可見(jiàn)，必要時(shí)對(duì)會(huì)陰部施加壓力。存圖后選擇多平面成像模式，點(diǎn)擊矢狀切面圖，旋轉(zhuǎn)Z軸將矢狀切面圖中盆膈裂孔最小平面(即恥骨聯(lián)合到肛直角的最短距離)放置在取樣框中間，然后點(diǎn)擊冠狀切面圖，旋轉(zhuǎn)Z軸將冠狀切面圖圖像調(diào)至豎直狀態(tài)，最后啟動(dòng)TUI模式，層間距采用2.5 mm，TUI層數(shù)為9層。調(diào)整圖像c～e，使這3幅圖像的恥骨聯(lián)合表現(xiàn)為開放(c)、閉合中(d)、閉合(e)狀態(tài)(見(jiàn)圖2)，觀察3幅圖肛提肌的完整性。

圖2 收縮狀態(tài)下肛提肌TUI成像

注：c、d、e分別為恥骨聯(lián)合表現(xiàn)為開放、閉合中、閉合狀態(tài)。

1.3 測(cè)量指標(biāo)及數(shù)據(jù)分析 (1)靜息狀態(tài)下于三維圖像上分別測(cè)量盆膈裂孔前后徑、左右徑、面積。(2)在TUI模式圖像上測(cè)量恥骨聯(lián)合表現(xiàn)為開放、閉合中、閉合狀態(tài)時(shí)尿道至雙側(cè)恥骨直腸肌附著點(diǎn)的距離，即肛提肌尿道間隙，以2.34 cm為截?cái)帱c(diǎn)，>2.34 cm為肛提肌損傷[3]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以(x±s)表示，多組間比較采用方差分析，組間比較采用SNK檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 三組靜息狀態(tài)下盆膈裂孔大小比較 剖宮產(chǎn)組及對(duì)照組各有1例不能配合完成檢查而未取得數(shù)據(jù)。3組盆膈裂孔的前后徑、左右徑、面積比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；其中順產(chǎn)組、剖宮產(chǎn)組盆膈裂孔的左右徑、面積徑大于對(duì)照組，且順產(chǎn)組大于剖宮產(chǎn)組(P<0.05)；順產(chǎn)組盆膈裂孔的前后徑分別大于剖宮產(chǎn)組和對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 三組靜息狀態(tài)下盆膈裂孔大小比較(x±s)

注：與對(duì)照組比較，aP<0.05；與剖宮產(chǎn)組比較，bP<0.05。

2.2 兩組產(chǎn)婦肛提肌損傷率比較 順產(chǎn)組肛提肌損傷9例，肛提肌損傷率為30.00%(9/30)，剖宮產(chǎn)組肛提肌損傷2例，肛提肌損傷率為6.67%(2/30)；順產(chǎn)組肛提肌損傷率高于剖宮產(chǎn)組(χ2=5.455，P=0.020)。

3 討 論

肛提肌為多個(gè)肌肉組成的復(fù)雜肌肉群，它能與盆底的筋膜組織共同形成“吊床”樣的結(jié)構(gòu)，使盆底臟器保持正常的位置和功能，一旦腹壓增加，肛提肌即收縮，直腸、尿道關(guān)閉，可有效地阻止尿液、糞便排出，因此，肛提肌的完整性及其收縮力對(duì)于維持正常盆底結(jié)構(gòu)和功能起到非常重要的作用。

妊娠中晚期，孕婦和胎兒的體重逐漸增加，使盆腔、腹腔的重心由骶骨逐漸移向盆底，其中盆底的肛提肌擔(dān)負(fù)了大部分盆腔、腹腔的重心，使肛提肌不斷被撕扯、牽拉而逐漸變薄，最終導(dǎo)致肛提肌的彈性及收縮力下降，使盆底結(jié)構(gòu)變松弛、盆膈裂孔發(fā)生擴(kuò)張。本研究結(jié)果顯示，順產(chǎn)組、剖宮產(chǎn)組盆膈裂孔的左右徑、面積均大于對(duì)照組；順產(chǎn)組盆膈裂孔的前后徑分別大于剖宮產(chǎn)組和對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明妊娠對(duì)肛提肌造成了不可忽視的影響。隨著妊娠的發(fā)展，增大的子宮壓迫髂靜脈引起血液回流障礙，肛提肌缺血、缺氧、肌細(xì)胞代謝紊亂，導(dǎo)致肛提肌纖維化、變性，進(jìn)而使肛提肌收縮力下降；子宮增大時(shí)肛提肌過(guò)度伸展，導(dǎo)致神經(jīng)纖維超極限擴(kuò)張，無(wú)法支配肛提肌，出現(xiàn)“去神經(jīng)”改變；此外，妊娠期激素(孕激素、雌激素、松弛素等)使肛提肌彈力纖維表達(dá)下降，導(dǎo)致肛提肌的彈力及支持力發(fā)生改變[4]。

有研究發(fā)現(xiàn)，Valsalva(憋氣以增加腹壓)狀態(tài)時(shí)，初產(chǎn)婦肛提肌的面積可從6 cm2增加到36 cm2，而正常胎兒頭部最小徑平面的面積大約為70～100 cm2，順產(chǎn)時(shí)，為了能順利娩出胎兒，肛提肌需要極度地伸展、變形，故肛提肌的完整性及功能將發(fā)生改變[5]。本研究結(jié)果顯示，順產(chǎn)組盆膈裂孔的左右徑、面積及肛提肌損傷率均大于剖宮產(chǎn)組(均P<0.05) ，說(shuō)明陰道分娩對(duì)肛提肌的損傷程度大于剖宮產(chǎn)。另有研究發(fā)現(xiàn)[6]，陰道分娩還會(huì)影響肛提肌的神經(jīng)支配和血供，如若再進(jìn)行會(huì)陰側(cè)切，將進(jìn)一步導(dǎo)致肛提肌神經(jīng)的機(jī)械性損傷，這些因素都會(huì)損傷肛提肌，減弱其收縮功能[7-9]，進(jìn)而導(dǎo)致盆底功能障礙性疾病。因此，剖宮產(chǎn)對(duì)肛提肌可能具有一定的保護(hù)作用[10-12]。

核磁共振和超聲是目前肛提肌檢查常用的影像學(xué)方法。 核磁共振因能很好地辨別軟組織結(jié)構(gòu)(特別是人體深部的細(xì)微結(jié)構(gòu))而成為盆底肌肉損傷的重要影像學(xué)檢查方法[13]。嚴(yán)雨霖等[14]發(fā)現(xiàn)，核磁共振三維重建和TUI都可以多空間、多角度觀察肛提肌的形態(tài)及其組成部分。但核磁共振成本高、價(jià)格昂貴，此外，由于核磁共振檢查禁忌證多，而且檢查肛提肌時(shí)要求患者保持縮肛狀態(tài)，掃描時(shí)間較長(zhǎng)(薄層掃描需要大約6 min)，因此很多患者無(wú)法耐受，導(dǎo)致核磁共振檢查在臨床上難以推廣。采用三維超聲成像及TUI觀察產(chǎn)后女性肛提肌的損傷情況，具有價(jià)格低廉、可多次重復(fù)檢查的優(yōu)點(diǎn)[13]。經(jīng)會(huì)陰TUI可以很好地顯示盆膈裂孔的大小、形態(tài)，其還可以重建出盆膈裂孔的多層面橫斷面圖像，與核磁共振的顯示效果相似，可用于診斷肛提肌損傷。而且TUI檢查方便、快捷、實(shí)時(shí)，無(wú)禁忌證，三維成像可在10 s左右完成，易被大多數(shù)患者接受。

綜上所述，相對(duì)于剖宮產(chǎn)，陰道分娩對(duì)肛提肌的完整性及功能改變更大，可加重肛提肌損傷。經(jīng)會(huì)陰TUI可以顯示盆膈裂孔的大小、形態(tài)重建盆膈裂孔的多層面橫斷面圖像，因而可用于評(píng)估產(chǎn)后婦女肛提肌損傷，值得臨床推廣。