·，·明， ，，新玲

(新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院內(nèi)分泌科,新疆維吾爾自治區(qū) 830000)

妊娠糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)是指妊娠前糖代謝正?；蛴袧撛谔悄土繙p退，妊娠期才出現(xiàn)糖尿病。糖尿病孕婦中80%以上為GDM，是妊娠最常見并發(fā)癥，發(fā)病率為3～10%，且發(fā)病率有升高趨勢[1]。GDM對母嬰的影響取決于糖尿病病情及血糖控制水平，如果血糖控制不佳將對母嬰產(chǎn)生不良影響，嚴(yán)重將導(dǎo)致胚胎發(fā)育異常甚至流產(chǎn)。胰島素注射治療GDM是臨床常用治療GDM方法，但這個(gè)方法有給藥方式復(fù)雜，費(fèi)用較高，患者依從性差等缺點(diǎn)。口服降糖藥是GDM治療的另一選擇，與胰島素治療相比各有優(yōu)勢[2]。近年來研究者發(fā)現(xiàn)將胰島素與口服降糖藥聯(lián)合治療GDM效果優(yōu)于單用，可能成為GDM治療的一種新趨勢[3]。本研究分析本院采用諾和銳(門冬胰島素)聯(lián)合鹽酸二甲雙胍治療GDM的療效及對母嬰結(jié)局的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

全面的預(yù)算管理工作，不是哪個(gè)人或者是哪個(gè)部門的工作，這需要整個(gè)企業(yè)上下的每個(gè)人員和部門共同努力，進(jìn)行深入溝通和協(xié)調(diào)，形成一條目標(biāo)鏈，要求企業(yè)內(nèi)部各部門之間的協(xié)作，以達(dá)成共識。預(yù)算管理的全面實(shí)施，以企業(yè)戰(zhàn)略目標(biāo)為出發(fā)點(diǎn)，將企業(yè)的總體目標(biāo)細(xì)分為公司、部門和員工，使整體關(guān)系具體化，確保部門利益與整體利益的統(tǒng)一。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2015年1月至2016年10月本院婦產(chǎn)科接受治療GDM孕婦84例，按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組及對照組各42例，均系自愿參加并簽署知情同意書。所有患者在入院后進(jìn)行臨床檢查，病例符合國際妊娠糖尿病研究組織(international association of diabetic pregnancy study group, IADPSG)2013年GDM診斷新標(biāo)準(zhǔn)：采用75g葡萄糖負(fù)荷進(jìn)行葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)。診斷界值在空腹、餐后1h、餐后2h的血糖值分別為5.1，10.0，8.5mmol/L(即92，180，153 mg/dL)；只要其中一項(xiàng)血糖值達(dá)到或超過上述界值，即可診斷為GDM。

入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡22～35歲，系頭胎且為單胎妊娠；之前未進(jìn)行胰島素治療；飲食控制與運(yùn)動治療未見成效，需藥物治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心腦肝腎疾病患者；有高血壓及心臟病患者；對胰島素或二甲雙胍過敏患者；依從性差患者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核，所有患者均已簽署同意書。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 兩組患者在進(jìn)行飲食控制及運(yùn)動療法等常規(guī)治療基礎(chǔ)上，對照組3餐前皮下注射諾和銳(諾和諾德制藥有限公司，100IU/mL，3mL/支)，起始劑量4～6IU，后根據(jù)平均血糖濃度調(diào)整劑量直至血糖控制打標(biāo)；觀察組在注射諾和銳基礎(chǔ)上加用鹽酸二甲雙胍(中美上海施貴寶制藥有限公司)，一天2次，每次0.5g，晚餐后服用。2組患者用藥直至胎兒出生后停藥，血糖控制目標(biāo)為餐前血糖<5.6 mmol/L，餐后2h血糖(2h plasma glucose，2hPG)<6.7 mmol/L。兩周后復(fù)查血糖相關(guān)指標(biāo)。

治療期間觀察組發(fā)生羊水過多5例，早產(chǎn)1例，顯著低于對照組(P<0.05)；在妊娠高血壓、蛋白尿、剖宮產(chǎn)和難產(chǎn)率方面兩組間沒有顯著性差異(P>0.05)，見表3。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

造成如此強(qiáng)烈的并購需求的主要原因，一是這些公司的儲量替代率已連續(xù)4年下降，可持續(xù)發(fā)展問題日益凸顯；二是近4年的低油價(jià)應(yīng)對措施效果明顯，國際大石油公司的資產(chǎn)組合進(jìn)一步優(yōu)化，適應(yīng)低油價(jià)能力提升，特別是新技術(shù)的引入降低了運(yùn)營成本，從而使得國際大石油公司重新具備并購優(yōu)質(zhì)油氣資產(chǎn)的基礎(chǔ)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者基線資料比較

由方表6可知，農(nóng)產(chǎn)品價(jià)格的方差貢獻(xiàn)率100%來自于自身，CPI幾乎沒有對農(nóng)產(chǎn)品的價(jià)格做出貢獻(xiàn)；而農(nóng)產(chǎn)品價(jià)格對CPI的貢獻(xiàn)率為59.4%，超過了CPI對自身的貢獻(xiàn)率（40.6%）。說明了農(nóng)產(chǎn)品價(jià)格的變動會引起CPI 的同向變動，而CPI的變動不一定會引起農(nóng)產(chǎn)品價(jià)格的變動。

表1 兩組患者基線資料比較

(n=42)

2.2 2組患者血糖控制水平、達(dá)標(biāo)時(shí)間比較

對照組有巨大兒3例，新生兒低血糖3例，新生兒黃疸5例，新生兒呼吸窘迫2例，總不良結(jié)局發(fā)生率為30.95%；觀察組有巨大兒1例，新生兒低血糖1例，新生兒黃疸2例，新生兒呼吸窘迫12例，總不良結(jié)局發(fā)生率為11.90%，觀察組在新生兒總不良結(jié)局發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)，見表4。

表2 兩組患者治療前后血糖相關(guān)指標(biāo)比較

2.3 兩組孕婦治療期間并發(fā)癥發(fā)生情況比較

1.2.2 觀察指標(biāo) ①兩組患者血糖控制情況，包括空腹血糖(fasting plasma glucose,FPG)、餐后1h血糖(1h plasma glucose，1hPG)、2hPG，采用Yayer公司拜安捷血糖儀測定；②治療前及治療8周檢查糖化血紅蛋白A1c(glycosylated hemoglobin A1c, HbA1c)，儀器為Bayer公司生產(chǎn)DCA2000型儀器，采用試紙條檢測；③兩組患者孕產(chǎn)期并發(fā)癥情況,包括妊娠高血壓病、蛋白尿、羊水過多、早產(chǎn)、剖宮產(chǎn)等；④兩組胎兒及新生兒情況，包括巨大兒、新生兒低血糖、新生兒黃疸、新生兒呼吸窘迫。

現(xiàn)在馱子這一家，可以說都不是我們嶺北鎮(zhèn)的人，也就是說他們一家人全是外鄉(xiāng)人了。放在以前麻糍活著時(shí)，常愛蘭還算是嫁給了我們嶺北人，但現(xiàn)在完全是多方混血，當(dāng)然這個(gè)混血的說法跟周小羽沒關(guān)系，周小羽充其量是名字混血。

表3 兩組治療期間并發(fā)癥發(fā)生率比較 (例，%)

2.3 兩組胎兒及新生兒情況比較

2組治療后FPG、1 hPG、2 hPG與HbA1c較治療前均顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組治療后FPG、1 hPG、2 hPG與HbA1c均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

觀察組平均年齡(24.3±7.2)歲，孕周(26.6±3.5)周，平均BMI指數(shù)20.97±1.23，收縮壓/舒張壓(116±18/78±12)mmHg；對照組平均年齡(23.7±5.4)歲，孕周(27.6±3.8)周，平均BMI指數(shù)21.67±0.68，收縮壓/舒張壓(110±17/74±11)mmHg。兩組孕婦在平均年齡、孕周、BMI、血壓方面均無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表4 兩組孕婦新生兒情況比較 (例，%)

3 討 論

GDM是妊娠最常見并發(fā)癥，其發(fā)病率有升高趨勢。其主要致病原因是孕婦體內(nèi)胎盤激素分泌及體重增加導(dǎo)致胰島素敏感性降低。為維持正常血糖水平，機(jī)體胰島素需求量增加，加上GDM孕婦體內(nèi)胰島B細(xì)胞受損，當(dāng)胰島B細(xì)胞分泌胰島素?zé)o法代償時(shí)，就會出現(xiàn)GDM[4]。GDM患者產(chǎn)后長期患2型糖尿病的發(fā)生率高達(dá)40%以上，且妊娠高血糖會提高生產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)，不良圍生期結(jié)局發(fā)生率增加，如巨大兒、難產(chǎn)、早產(chǎn)、新生兒低血糖、新生兒先天畸形等，甚至導(dǎo)致流產(chǎn)或胎兒病死[5]。因此對GDM孕婦進(jìn)行合理干預(yù)，合理控制血糖，降低不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率，同時(shí)監(jiān)控藥物帶來的不良作用，是GDM治療的難點(diǎn)及重點(diǎn)。

目前，GDM的治療以系統(tǒng)性、綜合性治療為主，即以藥物與非藥物(飲食控制、運(yùn)動等)治療相結(jié)合的方法。胰島素是控制GDM血糖安全有效的，降糖作用可靠，且無法透過胎盤屏障，不會對胎兒造成不良影響[6-7]。隨著生物科技的發(fā)展，重組DNA技術(shù)的應(yīng)用，已經(jīng)可以將人工胰島素修飾改造為更接近生理分泌胰島素的類型，諾和銳就是其中一種。諾和銳屬于速效胰島素類似物，起效比可溶性人胰島素更快，作用時(shí)間更短，一般需要餐前進(jìn)行注射，其安全性與耐受性與其他類型胰島素?zé)o差異，可廣泛使用與各種糖尿病人群[8-9]。但胰島素注射患者依從性差，注射操作復(fù)雜，價(jià)格高等缺點(diǎn)，且在治療期間會造成患者體重顯著增加。二甲雙胍是臨床常用的口服降糖藥，也是目前已知不會對患者體重造成影響的降糖藥物，薈萃分析顯示其治療GDM效果與胰島素相當(dāng)。近年不斷有采用各種藥物組合治療GDM的報(bào)道，其中胰島素+口服降糖藥為研究這所推崇，其在控制血糖優(yōu)于單一藥物，且在妊娠結(jié)局方面與其他藥物無顯著差異，這將是未來治療GDM的新方向[10]。

本研究從治療結(jié)果上看，經(jīng)過治療兩組孕婦的血糖指標(biāo)均得到很好的控制，顯著低于治療前，其中觀察組效果好于對照組；從孕婦孕產(chǎn)期發(fā)生并發(fā)癥的情況上看，兩組采用的治療方法是相對安全的，聯(lián)合用藥的觀察組在羊水過多、早產(chǎn)發(fā)生率方面顯著降低，且在妊娠期高血壓、蛋白尿、難產(chǎn)、剖宮產(chǎn)發(fā)生率方面與對照組無顯著性差異，證明聯(lián)合用藥與單用藥在安全性方面無差別；對照組有巨大兒3例，新生兒低血糖3例，新生兒黃疸5例，新生兒呼吸窘迫2例，總不良結(jié)局發(fā)生率為30.95%；觀察組有巨大兒1例，新生兒低血糖1例，新生兒黃疸2例，新生兒呼吸窘迫12例，總不良結(jié)局發(fā)生率為11.90%，觀察組在新生兒總不良結(jié)局發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)，這個(gè)結(jié)果與文獻(xiàn)研究一致[11]。

綜上所述，諾和銳聯(lián)合二甲雙胍治療GDM，可以較好地控制血糖，改善母嬰預(yù)后，但由于本研究樣本量較小，進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量研究實(shí)屬必要。