唐 婷

(廣東財經(jīng)大學,廣東 廣州 510320)

一、精神障礙的概念及精神障礙患者社會保障的必要性

(一)精神障礙的概念

精神障礙(Mental Disorder)一詞最早起源于古希臘,古代的美索不達米亞人認為精神障礙的癥狀是由于某種特定神靈而引發(fā)產(chǎn)生的。隨著人類對精神障礙的不斷探索和現(xiàn)代醫(yī)學技術的進步,精神障礙的神秘面紗終于被揭開。Bolton和 Derek (2008)認為精神障礙是一種行為或精神模式,會導致個人功能嚴重受損。世界衛(wèi)生組織從精神障礙的表現(xiàn)特征上解釋其具有持久性、復發(fā)性及緩和性等。我國對精神障礙的研究根基薄弱,學術界對精神障礙的定義長期不統(tǒng)一,直到2013年《中華人民共和國精神衛(wèi)生法》(以下簡稱《精神衛(wèi)生法》)出臺并規(guī)定,精神障礙是指由各種原因引起的感知、情感和思維等精神活動的紊亂或者異常,導致患者明顯的心理痛苦或者社會適應等功能損害。嚴重精神障礙是指疾病癥狀嚴重,導致患者社會適應等功能嚴重損害、對自身健康狀況或者客觀現(xiàn)實不能完整認識,或者不能處理自身事務的精神障礙?？蓮膹V義和狹義角度對精神障礙展開討論,廣義精神障礙是指各種精神疾病的總和,而狹義的精神障礙特指心理方面的疾病。本文研究的概念特指廣義上的精神障礙。

(二)精神障礙患者社會保障的必要性

1.精神障礙患者屬于社會中的弱勢群體。所謂弱勢群體,是指在經(jīng)濟活動中往往受到社會排斥的人群。著名政治哲學家喬納森·沃爾夫在《弱勢群體》中提出“優(yōu)先考慮弱勢群體”的平等主義理論,提倡弱勢群體的優(yōu)先性,希望政府給予的政策在短期內(nèi)能夠幫助弱勢群體改變困境,并側面從社會不平等的現(xiàn)象來闡述社會平等的內(nèi)涵。精神障礙患者是容易被公眾辨別的弱勢群體,但是因其自身所具有的發(fā)病特性往往會受到歧視等不公平待遇，主要由以下兩方面原因造成：一是社會成員對精神障礙普遍缺乏科學的認識。何祖才、王文伶(2016)針對在校醫(yī)學生從對精神疾病知識的了解及對精神障礙患者的態(tài)度等方面進行了調查,結果顯示在校醫(yī)學生的精神衛(wèi)生知識欠缺且對精神障礙患者的主觀意識過強。由此可見,在一定程度上可以反映公眾對精神障礙患者的片面認知根深蒂固,一時難以完全消除對精神障礙患者的誤解。二是社會中屢見不鮮的重型精神障礙患者刑事案件給公眾造成一定程度的恐慌,從而刻意疏離甚至孤立精神障礙患者,使精神障礙患者在社會上逐漸邊緣化。

2.為精神障礙患者提供社會保障是維系社會穩(wěn)定的需要。我國著名社會保障學家鄭功成教授提出： “社會保障是國家依法強制建立的、具有經(jīng)濟福利性的國民生活保障和社會穩(wěn)定系統(tǒng)。”我國精神障礙患者基數(shù)日益龐大,精神障礙患者在病情的影響下社會工作能力下降甚至喪失,無法維系自己的基本生活需要,僅僅依賴家庭維系其生存及疾病治療,從而使不少精神障礙患者家庭因病致貧甚至最后放棄治療。這對政府制定特殊的精神障礙患者社會保障制度提出了新的要求,也可促進我國精神衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。

二、精神障礙患者社會保障制度的現(xiàn)狀與問題

(一)精神障礙患者社會保障制度的現(xiàn)狀

根據(jù)我國現(xiàn)行有關精神障礙患者社會保障政策規(guī)定,精神障礙患者的權益保障內(nèi)容主要包括社會保險、社會救助和社會福利等。尤其在精神衛(wèi)生醫(yī)療保障政策方面,我國各省市區(qū)積極響應2015年由多部委印發(fā)的《全國精神衛(wèi)生工作規(guī)劃(2015—2020年)》,因地制宜地確定了符合當?shù)貙嶋H發(fā)展狀況的精神衛(wèi)生醫(yī)療目標,制定了健全精神障礙患者醫(yī)療救治救助制度的地方政策。具體而言,從患者管理角度加強對精神障礙患者的登記及規(guī)范化管理服務,以北京市和山西省為典范；在擴大精神障礙患者的醫(yī)療資源方面以江蘇省為代表,強調增加精神病?？漆t(yī)院及執(zhí)業(yè)醫(yī)生的規(guī)模；而廣東省提出全省覆蓋精神障礙社區(qū)康復機構及向社會組織購買提供精神障礙患者的康復服務；在預防精神障礙及咨詢方面,江西省在超過兩百萬人口以上的市區(qū)開通心理援助專線,大力普及心理健康知識；在針對嚴重精神障礙患者醫(yī)療保障方面,以云南省為代表，強調將特定情況下的貧困精神障礙患者納入醫(yī)療救助。

《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒》對全國精神衛(wèi)生機構的調查數(shù)據(jù)在一定程度上可以反映精神障礙患者社會保障制度的建設情況，如表1所示。我國精神衛(wèi)生機構包括精神病專科醫(yī)院、精神病防治所(站、中心)的財政補助收入及財政專項支出呈不斷增加的趨勢。2007—2017年,國家對精神病專科醫(yī)院的財政補助從214 976萬元增加到1 125 887萬元,對精神病防治所(站、中心)的財政補助收入從1 156萬元增加到8 767萬元;精神病?？漆t(yī)院的財政專項支出也由49 398萬元提高到462 921萬元,精神病防治所(站、中心)的財政專項支出在2008—2015年呈逐年上升趨勢,2016年之后財政專項支出呈下降趨勢。

表1 2007—2017年精神衛(wèi)生機構的財政補助收入與財政專項支出情況 單位:萬元

數(shù)據(jù)來源:《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒(2008—2018年)》

(二)精神障礙患者社會保障制度存在的問題

從理論上而言，精神障礙患者應與社會上其他群體一樣享有政府提供的社會保障服務,但是由于精神障礙患者病情的特殊性、社會功能的退化等因素,精神障礙患者往往很難在學習以及工作中享受到與正常人同等的待遇,現(xiàn)行社會保障制度已經(jīng)難以滿足其需求。雖然2013年《精神衛(wèi)生法》的實施彌補了精神衛(wèi)生領域法律體系的空白,也針對精神障礙患者制定了相關社會保障政策,但我們必須要思考如何銜接精神障礙患者特殊社會保障制度與其他社會主體的傳統(tǒng)意義上的社會保障制度,以及現(xiàn)行精神障礙患者社會保障制度存在的問題。

1.精神障礙患者社會福利制度的缺陷。精神障礙患者社會福利制度的缺陷表現(xiàn)在以下三個方面:

一是與其他社會主體存在不平等的福利權。精神障礙患者享有福利權利的不平等可以從劃分為與其他社會成員福利權利的不平等和精神障礙患者歸屬城鎮(zhèn)居民與農(nóng)村居民差異化的福利看出。換句話說，就是精神障礙群體與其他群體的福利差異以及精神障礙患者群體內(nèi)部城鄉(xiāng)居民享有的福利不平等。首先,精神障礙患者與其他社會成員的差異本質在于精神障礙患者基于生理和心理的缺陷，在社會因素影響下導致無法勝任學習與工作,甚至喪失民事行為能力,無法享受到與正常人同等的社會福利。其次,精神障礙患者這一弱勢群體內(nèi)部也存在城鄉(xiāng)差異的福利之分。追根溯源是由于中國社會福利設立之初就忽視了對農(nóng)村居民及非集體單位的福利,從而導致存在城鄉(xiāng)壁壘,進而使城鄉(xiāng)精神障礙患者基本生活狀況的差距進一步拉大,社會福利體制遺留的歷史問題在精神障礙患者社會福利方面進一步銳化。福利的不平等既不利于社會的公平公正，也不利于整個社會和諧穩(wěn)定發(fā)展。

二是精神障礙患者福利規(guī)模較小。據(jù)國家衛(wèi)生服務調查15歲以上慢性病患病率可知,2013年調查地區(qū)居民慢性病中精神病患病率合計是3‰,其中城市地區(qū)精神病患病率是3.1‰,農(nóng)村地區(qū)精神病患病率是3‰。截至2017年,我國僅有1 198個精神衛(wèi)生機構,其中精神病專科醫(yī)院的門診診療人次統(tǒng)計有38 532 324人,精神病?？漆t(yī)院住院人數(shù)統(tǒng)計有2 023 553人。我國罹患精神障礙的患者已超過1億人次,其中重型精神障礙患者已達到1 600萬。顯然,在當下精神衛(wèi)生機構緊缺的背景下，日益增長的精神障礙患者的需求遠遠不能得到滿足。

三是精神障礙患者福利經(jīng)費短缺，未充分調動社會組織參與精神衛(wèi)生事業(yè)。一方面表現(xiàn)在國家對社會福利的投入不足,2017年用于社會福利事業(yè)的經(jīng)費占國內(nèi)生產(chǎn)總值的比重僅占1‰左右,社會福利經(jīng)費的投入水平與我國的經(jīng)濟發(fā)展水平不相匹配。另一方面,我國福利事業(yè)發(fā)展水平層次較低,未充分調動社會福利資源的有效配置,福利機構募捐及資金使用透明度不高、監(jiān)管機制缺乏等阻礙了福利事業(yè)的發(fā)展。

2.精神障礙患者社會保險制度的缺陷。精神障礙患者社會保險制度的缺陷在我國的醫(yī)療保險制度中尤其突顯。我國精神障礙患者醫(yī)療保障的差異存在于城鄉(xiāng)之間和重型精神障礙與輕型精神障礙之間。城鄉(xiāng)醫(yī)療保險差異是中國醫(yī)療保障制度遺留下的歷史問題,實現(xiàn)城鄉(xiāng)統(tǒng)一醫(yī)療保險制度是十九大提出的醫(yī)療改革的目標。此外,重型與輕型精神障礙患者的醫(yī)療保險報銷比例差距較大,醫(yī)療保險政策向重型精神障礙患者傾斜,忽略了廣大輕型精神障礙患者的自費醫(yī)療負擔。我國從2009年起就將重型精神障礙患者的社會醫(yī)療服務管理納入政府免費提供公共物品的范疇,而2016年進一步將重型精神障礙患者的醫(yī)療費用納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌。在醫(yī)療報銷的范圍與比例上,我國各省市的醫(yī)療保險制度各具特點,有的省份規(guī)定重型精神障礙患者僅在住院環(huán)節(jié)才能夠享受到醫(yī)療報銷,門診醫(yī)療服務不能報銷。有的省份規(guī)定重型精神障礙患者的門診及住院費用都可以報銷,但限制了最高報銷比例。而輕型精神障礙患者的門診藥物治療費基本上需要自費。

報銷手續(xù)復雜繁瑣也是阻礙精神障礙患者醫(yī)療保險效率的一大因素。我國精神衛(wèi)生機構分布不均、專業(yè)精神衛(wèi)生技術人員整體短缺,導致精神障礙患者異地就醫(yī)現(xiàn)象屢見不鮮。盡管我國已出臺異地就醫(yī)報銷政策,但是醫(yī)療報銷手續(xù)繁瑣、報銷條件嚴苛等抬高了醫(yī)療保險的門檻,許多精神障礙患者未能真正享受到醫(yī)療保險帶來的福利。而且諸多報銷流程遵循先自費再報銷的步驟,而經(jīng)濟條件不好的精神障礙患者可能因為貧困而放棄治療,不利于保障他們的醫(yī)療權利。

3.精神障礙患者社會救助制度的缺陷。精神障礙患者的社會救助屬于特殊對象的社會救助范圍。針對符合規(guī)定條件的精神障礙患者實施社會救助行為主要存在以下不足：首先，精神障礙患者救助制度不健全,缺乏規(guī)范性行政法規(guī)文件,從而導致精神障礙患者的社會救助措施無法正常發(fā)揮。其次,精神障礙患者的社會救助標準低下。我國的社會救助經(jīng)費存在嚴重短缺的事實,再加上精神障礙患者長期處于被政府忽視的位置,日益增長的精神障礙患者社會救助需求與政府社會救助供應的不平衡導致的結果就是精神障礙患者的社會救助標準極其低下。最后,精神障礙患者的社會救助范圍有限?！毒裥l(wèi)生法》中僅指出，重型精神障礙患者的撫養(yǎng)義務人無經(jīng)濟能力時，可享受到民政部門提供的社會救助服務,而其他重型精神障礙患者存在困難事實的情況下,可享受到臨時救助服務。

三、我國精神障礙患者社會保障制度的創(chuàng)新

為了完善我國精神障礙患者社會保障建設,加快推進我國精神衛(wèi)生工作的進程,應結合我國當前精神障礙患者的現(xiàn)實狀況與特點,對我國精神障礙患者社會保障制度進行創(chuàng)新。

(一)強化我國精神障礙患者社會保障制度的頂層設計

緊緊圍繞《精神衛(wèi)生法》中發(fā)展精神衛(wèi)生事業(yè)的核心,重視心理健康及精神障礙群體,結合我國精神障礙患者的現(xiàn)實特征,維護精神障礙患者這一弱勢群體的社會保障權益。同時秉持平等的思想觀念,將精神障礙患者保障體系的內(nèi)容進行科學研究與合理分類,既要照顧到重型精神障礙患者，也要兼顧到輕度的精神障礙患者的權益,在社會保險、社會福利以及社會救助等方面更大可能地滿足精神障礙患者的需求。權益的保障離不開財政資金的支持,財政支出預算資金的切實到位是保障平穩(wěn)運行的基礎。既要保證預算的合理分配和使用，也要避免不必要的支出浪費,這就需要根據(jù)我國各地區(qū)精神障礙患者的真實情況給予合理科學的財政預算安排。厘清精神障礙患者的社會保障與普通社會保障的關系,從我國精神障礙患者人口基數(shù)、結構特征、家庭背景等方面出發(fā),制定既符合當下國情又滿足精神障礙患者現(xiàn)實基本需求的社會保障體系目標,逐步完善我國弱勢群體的社會保障體系。

(二)完善精神障礙患者社會保障的主要項目

對于精神障礙患者而言,最需要幫助的環(huán)節(jié)是在治療和康復以及穩(wěn)定期的回歸社會工作生活階段,這與我國的醫(yī)療保險、社會福利制度等密切相關。我國目前比較側重的是重型精神障礙患者的醫(yī)療保障政策,而針對老年癡呆、抑郁癥及焦慮癥等常見精神障礙疾病的干預則需要加強。要盡快將常見的普通精神障礙疾病納入到醫(yī)保范圍,擴大醫(yī)療保險可報銷藥物的數(shù)量和種類,對精神類藥物的價格進行管制。各地區(qū)可以根據(jù)當?shù)氐膶嶋H情況,對重型精神障礙患者的基本信息進行實名聯(lián)網(wǎng)登記管理,但要注意保護患者的隱私。從醫(yī)療保險的角度考慮,可以從精神障礙患者的實際就醫(yī)特點出發(fā),運用靈活、機動的醫(yī)療保險方式。針對精神障礙患者異地就醫(yī)的,若在異地參加當?shù)厣绫?可以采取在實際就醫(yī)地的報銷標準準予報銷;若在異地沒有參加當?shù)厣绫?可以先在實際就醫(yī)地報銷一定的額度，再回到原來的醫(yī)保地進行二次報銷,可以緩解精神障礙患者治療的資金壓力。針對穩(wěn)定期或者康復期的精神障礙患者就業(yè)問題,可以對吸納此類群體就業(yè)的單位或企業(yè),給予一定稅收優(yōu)惠政策。除了在生活上給予精神障礙患者一定的優(yōu)待外,也需要加大對精神障礙這一疾病的宣傳,普及科學的知識,盡可能降低對精神障礙患者的歧視。對于重型精神障礙患者,可以參照殘疾人社會保障權益政策,對其進行適當?shù)恼疹?。從供給側層面上,針對生產(chǎn)精神類藥物的廠商給予一定的稅收優(yōu)惠政策,鼓勵制藥企業(yè)的創(chuàng)新及自主研發(fā)性,在自主研發(fā)上加計扣除減少企業(yè)的成本。在社會救助方面,針對精神障礙患者康復后的就業(yè)問題,給予接納的企業(yè)一定的稅收優(yōu)惠政策,可參照殘疾人的稅收優(yōu)惠政策,以減少精神障礙患者與社會脫節(jié),提高精神障礙患者的社會參與度,保持一種良性的社會互動,維持社會勞動力的持續(xù)穩(wěn)定。此外,有重型精神障礙患者的家庭,可以考慮從直系親屬的個人所得稅附加扣除項目上扣除實際支付的醫(yī)療支出,旨在減輕家庭負擔,促進社會的良性穩(wěn)定發(fā)展。

(三)擴大精神障礙患者社會保障參與者的覆蓋面

精神障礙患者的社會保障主體僅靠政府這個牽頭人的作用是相當有限的,我國資源分布不均、區(qū)域發(fā)展不均衡的現(xiàn)實國情,要求在發(fā)展精神衛(wèi)生事業(yè)上還需要家庭、社會團體組織及市場的參與。借鑒國外的先進經(jīng)驗,通過社區(qū)團體組織、慈善組織等“圈子”將精神障礙患者聯(lián)系起來,讓精神障礙患者找尋到認同感及歸屬感,有利于促進精神障礙患者的康復及穩(wěn)定。市場在資源配置中處于決定性作用,推進精神衛(wèi)生事業(yè)的產(chǎn)業(yè)化是適應新時代的需求。

(四)推進精神障礙患者社會保障的全國統(tǒng)籌

首先,要建立全國規(guī)范統(tǒng)一的精神障礙患者社會保險制度。國家要重視對精神障礙患者社會保障金的把控,將其預算科目單獨立項進行統(tǒng)一專項管理,擴大精神障礙患者參與保險的覆蓋面,除了現(xiàn)有的基本醫(yī)療保險制度外,可再提高保險的統(tǒng)籌層次。加快建立并推進全國聯(lián)網(wǎng)精神障礙患者社會保險信息系統(tǒng),確保每個重型精神障礙患者擁有一張社會保險卡和社會保險號,還可對重型精神障礙患者增設一個殘疾人卡,方便其社會保險能夠在不同城市、不同單位之間銜接。其次,要針對精神障礙患者社會保障在我國各地之間及各省份之間建立統(tǒng)籌制度及長效機制。既要確保精神障礙患者社會保障在各省份間財政統(tǒng)籌的投入量,也要同時建立監(jiān)管機制對其進行監(jiān)督,以防在精神障礙患者社會保障財政方面政府缺位的現(xiàn)象,切實保障精神障礙患者在社會保險、社會救濟、社會福利等方面享有的權益。