陽 唯，伍春嵐，石 磊 ，江英強

臨床實習(xí)階段是醫(yī)學(xué)高等教育的重要組成部分，是臨床醫(yī)學(xué)生將課本中學(xué)到的理論知識與臨床實踐相結(jié)合的重要手段，是臨床醫(yī)學(xué)生過渡到臨床醫(yī)生的關(guān)鍵性階段[1]。目前在各類教學(xué)醫(yī)院采用的臨床實踐教學(xué)一直沿用的是分科輪轉(zhuǎn)實習(xí)方法。但隨著醫(yī)學(xué)院校招生規(guī)模的擴大，以及醫(yī)院對醫(yī)學(xué)人才學(xué)歷要求的提高，使得醫(yī)學(xué)生就業(yè)壓力增大，從而導(dǎo)致越來越多的醫(yī)學(xué)本科實習(xí)生“重考研、輕實習(xí)”。尤其是近些來推出的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度與研究生教育相結(jié)合，更加加劇了這一現(xiàn)象[2]。臨床醫(yī)學(xué)實習(xí)生如何處理“實習(xí)-考研”這一矛盾，是醫(yī)院教務(wù)部門面臨的重要課題，本文將近些年來發(fā)表的相關(guān)文獻(xiàn)作一綜述，以期從中找到切實可行的解決這一矛盾的教學(xué)管理方法。

1 “考研-實習(xí)”矛盾體形成原因

目前關(guān)于“考研”熱形成的原因國內(nèi)文獻(xiàn)報道均一致，主要集中在高校招生人數(shù)增加導(dǎo)致就業(yè)壓力增大以及醫(yī)院對人才學(xué)歷要求增高等因素[3-5]。但筆者查閱最新文獻(xiàn)總結(jié)如下。

1.1 住院醫(yī)師規(guī)范培訓(xùn)制度的沖擊：住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是指醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后到衛(wèi)生行政部門指定的具有規(guī)范培訓(xùn)資質(zhì)的醫(yī)院進(jìn)行3-5年的臨床輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)實踐，且必須通過衛(wèi)生部門嚴(yán)格的理論和實踐考核才能單獨進(jìn)行執(zhí)業(yè)的培訓(xùn)。近年來，國家衛(wèi)生部門要求全面啟動住院 醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)(簡稱“規(guī)培”)工作，這一制度要求使得部分臨床實習(xí)生認(rèn)為臨床實習(xí)不重要，因為畢業(yè)后都須規(guī)培，還不及先考研，在研究生期間獲得更多的臨床技能。再次，很多醫(yī)院都有臨床實習(xí)帶教點和規(guī)培基地，從醫(yī)院管理層面和臨床帶教上，更多的“動手”機會可能會留給規(guī)培生，因為規(guī)培生結(jié)業(yè)需要接受衛(wèi)生系統(tǒng)的嚴(yán)格考核，從而使得臨床實習(xí)生鍛煉機會相對較少，導(dǎo)致實習(xí)生輕視實習(xí)、重視考研。而實習(xí)生若能考上研究生就可以同時接受規(guī)培，若畢業(yè)后參加規(guī)培而不考研，將來只能獲得規(guī)培證書而沒有研究生學(xué)歷證書，這也使得更多的醫(yī)學(xué)生趨向考研的重要原因[6]。

1.2 帶教老師方面因素對臨床實習(xí)的影響 因為目前醫(yī)院大部分的教學(xué)骨干都身兼數(shù)職，每天面對繁重的臨床工作，還面臨著處理醫(yī)患關(guān)系及科研工作，帶教的時間相對被壓減[7]。

1.3 實習(xí)時間與考研時間相沖突 目前醫(yī)學(xué)應(yīng)屆畢業(yè)生考研時間初試時間安排在本科教育階段的倒數(shù)第二學(xué)期(一般12月份左右)，復(fù)試時間安排在最后一學(xué)期的3-5月份，這就使得考研初試復(fù)習(xí)時間和復(fù)試的準(zhǔn)備時間占據(jù)了臨床實習(xí)大部分時間[8]。

1.4 學(xué)生對實習(xí)重要性認(rèn)識出現(xiàn)了偏差 剛開始進(jìn)入臨床實習(xí)的學(xué)生一般熱情非常高，學(xué)習(xí)和操作的欲望較強，但是隨著臨床實習(xí)任務(wù)的加重及考研準(zhǔn)備時間的擠占，考研學(xué)生就越來越不重視臨床實習(xí)了。究其原因，主要是學(xué)生對實習(xí)重要性認(rèn)識出現(xiàn)了偏差，主要有以下方面，一是沒有認(rèn)識到臨床實習(xí)對鞏固理論知識的重要性；二是過分的高估了研究生理論考試的難度，忽視了臨床實習(xí)掌握的臨床技能在研究生招生復(fù)試技能考試中所起的關(guān)鍵性作用[9-10]。

1.5 社會發(fā)展的需求隨著社會的發(fā)展，患者對醫(yī)療技術(shù)水平的要求越來越高，這就決定了醫(yī)院的發(fā)展離不開高層次醫(yī)學(xué)人才，這就使得本科生選擇考研，提升學(xué)歷，以增加就業(yè)機會[11-12]。

2 “重考研、輕實習(xí)”帶來的不良影響

2.1 對臨床實習(xí)生自身發(fā)展的影響 對臨床實習(xí)的重要性及必要性認(rèn)識不夠，直接影響了實習(xí)質(zhì)量及作為醫(yī)生應(yīng)具備的臨床思維和技能的培養(yǎng)與以后崗位勝任力的提高。會導(dǎo)致臨床技能考核不合格，影響畢業(yè)和就業(yè)，同時也會影響研究生復(fù)試階段臨床技能的考核。部分本科生放棄實習(xí)而考研，而每年研究生招生人數(shù)有限，若落榜而又忽視實習(xí)，畢業(yè)后就很難找到滿意的工作，造成以后職業(yè)生涯自信心不足[13]。

2．2 影響醫(yī)療安全 部分實習(xí)生雖然順利考上研究生，但部分研究生招生單位培養(yǎng)體制以科研為主，并不是以臨床為主，從而使得3年研究生時間接觸不到臨床，臨床思維及技能培養(yǎng)受限，這會導(dǎo)致比較明顯的社會現(xiàn)象就是醫(yī)學(xué)人才的高學(xué)歷與低技能之間的矛盾。部分博士碩士研究生只懂細(xì)胞、基因、分子，熟練掌握了疾病的發(fā)生發(fā)展機理，但常常臨床上問不全病史，抓不住癥狀、體征，拿不了手術(shù)刀，而這部分醫(yī)學(xué)高層次人才畢業(yè)后不可能只從事醫(yī)學(xué)考研工作中，而大部分進(jìn)入臨床工作，其臨床實踐經(jīng)驗缺乏影響了醫(yī)療安全[14]。

2.3 影響了醫(yī)院的教學(xué)秩序 現(xiàn)行的醫(yī)療實習(xí)是輪轉(zhuǎn)制度，每個學(xué)生被安排在不同的科室依次輪轉(zhuǎn)，若因為考研頻繁的請假或者放棄實習(xí)，這勢必會打亂學(xué)校和實習(xí)醫(yī)院的教學(xué)計劃，影響實習(xí)教學(xué)秩序。

2.4 影響帶教老師的帶教熱情和積極性 實習(xí)生有強烈的求知欲，帶教老師往往能表現(xiàn)出良好的帶教主動性，也能形成老師與學(xué)生的良好互動；若實習(xí)生一心只考研，而對實習(xí)不盡心，帶教老師則可能以消極的態(tài)度對待教學(xué)，勢必會影響臨床實習(xí)的質(zhì)量。

3 對 策

3.1 CBL(Case-Based Learning，CBL)教學(xué)法與考研相結(jié)合在實習(xí)教學(xué)中的作用 CBL教學(xué)法也是基于案例的學(xué)習(xí)，是通過案例分析及討論進(jìn)而學(xué)習(xí)相關(guān)知識及技能的教學(xué)模式，并將其與考研知識點相結(jié)合[15]，具體教學(xué)過程為：教學(xué)雙方學(xué)習(xí)、掌握某科室科研大綱及考點-帶教老師給出臨床典型病例或者手術(shù)錄像-帶教老師進(jìn)行針對性提問-學(xué)生通過查閱相關(guān)書籍-相互交流-學(xué)生進(jìn)行考研知識總結(jié)并串聯(lián)內(nèi)外科基礎(chǔ)相關(guān)知識。這種方式不但兼顧了考研知識點的總結(jié)，同時串聯(lián)了該知識點內(nèi)科外科基礎(chǔ)學(xué)科的相關(guān)知識，并且用實際案例或者手術(shù)錄像加深了印象，對臨床技能培養(yǎng)也起到了很大作用，能較好的解決實習(xí)與考研之間的矛盾。張衍民等研究[15]表明CBL教學(xué)組的呼吸科專業(yè)理論知識考核成績、病歷書寫及體格檢查考核成績和操作考核成績均較對照組高(P<0.05)，問卷調(diào)查結(jié)果顯示，CBL組的學(xué)習(xí)興趣、知識理解、表達(dá)能力均較對照組高(P<0.05)，CBL學(xué)生對教學(xué)的滿意度、教師對研究組學(xué)生的評優(yōu)率均高于對照組(P<0.05)。同時該研究組發(fā)現(xiàn)實行CBL與考研知識點結(jié)合后，極大調(diào)動了實習(xí)生的積極性，部分實習(xí)生周末也參與老師的查房活動。

3.2 抓好實習(xí)過程中的管理，不可盲目批評，要施行有效開導(dǎo) 一是加強實習(xí)管理制度建設(shè)，各個實習(xí)醫(yī)院要按照不同學(xué)校不同專業(yè)的實習(xí)要求，制定個體化的實習(xí)方案，制定明確的紀(jì)律管理制度，明確請銷假制度、考試考核、獎懲等制度。二是加強考勤制度，實習(xí)帶教老師是考勤的第一負(fù)責(zé)人，發(fā)現(xiàn)不在崗的情況下，帶教老師應(yīng)該仔細(xì)問明去向，確保學(xué)生安全，不可輕易批評辱罵及向?qū)W校通報，告知實習(xí)重要性及實習(xí)對考研起到的作用。第三是鼓勵學(xué)生合理利用時間，可以按照“早臨床、多臨床、反復(fù)臨床”的原則，將下點實習(xí)適當(dāng)提前，將考研與實習(xí)的時間相對“錯峰”；可以嘗試以原教學(xué)計劃安排為基礎(chǔ)，在實習(xí)總體時間不變的情況下，允許考研的學(xué)生在最后一兩個月的考研沖刺階段請假備考，考研以后補實習(xí)的制度。第四是疏導(dǎo)考研學(xué)生的壓力，定期組織心理科醫(yī)生對學(xué)生心理進(jìn)行疏導(dǎo)。

3.3 定期考核帶教老師，實行學(xué)生對帶教老師打分制 醫(yī)院教務(wù)部門定期考核帶教老師的教學(xué)能力，同時實行實習(xí)學(xué)生對帶教老師打分制，促進(jìn)教學(xué)相長。

3.4 將規(guī)培制度引入實習(xí)生管理制度 目前住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度較為完善，有嚴(yán)格的帶教制度、出科制度等，實行帶教老師導(dǎo)師制度，可以借鑒規(guī)培制度，實行實習(xí)生帶教導(dǎo)師制度[16]。

綜上，本文分析了“考研-實習(xí)”矛盾發(fā)生的原因、不良反應(yīng)及解決方案，作為醫(yī)院教學(xué)管理部門，要積極正確引導(dǎo)臨床實習(xí)生處理好考研與實習(xí)的關(guān)系，一方面要對考研實習(xí)生給予鼓勵與肯定，另一方面，幫助考研的實習(xí)生真正做到“考研-實習(xí)”兩不誤。