孫登俊

山東省平邑縣中醫(yī)醫(yī)院超聲科，山東臨沂 273300

小兒病毒性腸炎在臨床上是多發(fā)病和常見(jiàn)病，具有季節(jié)性和流行性特點(diǎn)，起病較急，常伴有發(fā)熱，嘔吐，腹痛腹瀉，電解質(zhì)紊亂等癥狀[1]。臨床上往往首先出現(xiàn)嘔吐、哭鬧不安，逐漸出現(xiàn)腹瀉癥狀，典型的為蛋花樣便。該院近幾年來(lái)，利用高頻超聲檢查患兒腹部，發(fā)現(xiàn)有一些征象對(duì)于提高該病的診斷與鑒別診斷有較高的意義，現(xiàn)對(duì)2015年1月—2017年12月，該院231例病毒性腸炎患兒應(yīng)用高頻超聲診斷的效果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院住院患兒中確診為病毒性腸炎的病例，從中找出231例實(shí)施高頻超聲檢查的病歷資料進(jìn)行總結(jié)分析。其中男105例，女126例，年齡11～36個(gè)月，平均（17.6±2.3）個(gè)月。臨床癥狀：嘔吐 212 例，哭鬧168例，發(fā)熱156例，精神不振190例，腹瀉蛋花樣水樣便205例，伴有上呼吸道癥狀者81例；并發(fā)套疊9例；輕度脫水140例，中度脫水48例，重度脫水30例，無(wú)明顯脫水13例。病原體檢測(cè)：輪狀病毒，柯薩奇病毒，其他：電解質(zhì)紊亂情況：酸中毒35例，低血鉀66例，低血鈣29例。周?chē)蠓治觯喊准?xì)胞增多者35例，白細(xì)胞輕度減少者25例，淋巴細(xì)胞增多者121例，單核細(xì)胞增多者11例。該次研究231例患兒與其家屬均知情且同意所選病例也已經(jīng)過(guò)該院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 儀器方法

利用非利浦彩超機(jī)，型號(hào)為IE Elite及EPIQ5，探頭頻率3～12 MHz。讓患兒平臥在檢查床上，腹部涂上加溫耦合劑，用高頻探頭自上而下，從左到右多切面掃查腹部，觀察胃腔大小、胃內(nèi)液體量、結(jié)腸和小腸管腔內(nèi)徑、腸壁厚度（雙層）、腸腔內(nèi)液體量、臍周?chē)骨荒c系膜淋巴結(jié)大小、數(shù)量及回聲；同時(shí)觀察腸管蠕動(dòng)情況、腸間有無(wú)積液。對(duì)觀察數(shù)據(jù)及結(jié)果進(jìn)行詳細(xì)描述記錄。

2 超聲觀察結(jié)果

2.1 腸管輕度擴(kuò)張

以小腸內(nèi)徑大于10 mm為診斷標(biāo)準(zhǔn)。有擴(kuò)張者188例，占81.4%，腸腔內(nèi)徑 15~26 mm，平均（18±3.7）mm。均為輕度增寬，且擴(kuò)張程度明顯低于梗阻，未見(jiàn)重度擴(kuò)張。

2.2 腸壁輕度增厚

有此表現(xiàn)者147例，占63.6%。厚度2.8~5.6 mm，平均（3.6±0.3）mm。正常腸壁很薄，難以顯示及測(cè)量，只有當(dāng)腸管擴(kuò)張時(shí)，才能行成良好的界面，看到腸壁的結(jié)構(gòu)。腸管充盈時(shí)兩個(gè)相鄰的腸管貼在一起，測(cè)量的數(shù)值實(shí)際上是相鄰腸管管壁的共同厚度，并不是單層厚度，盡管超聲可以顯示腸壁，但很難將其單獨(dú)分開(kāi)測(cè)量。

2.3 腸腔內(nèi)液體增多

有此表現(xiàn)者218例，占94.4%；出現(xiàn)在一個(gè)或多個(gè)象限區(qū)域內(nèi)，輕度增寬的腸管腔內(nèi)為充滿的液性回聲，內(nèi)部透聲欠佳，常伴有少量氣體或者斑點(diǎn)樣強(qiáng)回聲漂浮。這種改變并不一定分布整個(gè)腹部，多數(shù)位于右側(cè)、右下、或下腹部，嚴(yán)重者分布在整個(gè)腹部的各個(gè)期限。因?yàn)檎Ｄc管一般呈閉合狀態(tài)，腔內(nèi)盡管可有少量液體，但量相對(duì)較少。所以當(dāng)腸內(nèi)液體積聚增多時(shí)很容易發(fā)現(xiàn)。在一個(gè)切面上可以看到數(shù)個(gè)充盈著液體的腸腔切面呈液性暗區(qū)相互連結(jié)成片，或呈多孔狀改變。

2.4 腸管蠕動(dòng)

增強(qiáng)者106例，占45.9%，遲緩者43例，占18.6%。當(dāng)蠕動(dòng)活躍時(shí)，可見(jiàn)腸內(nèi)的液體不停地流動(dòng)，腸壁有較多的蠕動(dòng)波。遲緩時(shí)，腸壁及腔內(nèi)容物相對(duì)安靜，數(shù)分鐘內(nèi)看不到有活動(dòng)表現(xiàn)。

2.5 腸系膜淋巴結(jié)增多增大

在此疾病中，腸系膜淋巴結(jié)出現(xiàn)體積和數(shù)量的變化。腸系膜淋巴結(jié)以長(zhǎng)度大于10 mm、寬度大于5 mm為增大。檢測(cè)出3個(gè)以上淋巴結(jié)者為數(shù)量增多。其中數(shù)量增多者有120例，占51.9%；體積增大者101例，占 43.7%；長(zhǎng)度 10~22 mm，平均（12.5±3.6）mm。 厚度5~11 mm，平均（6.6±2.7）mm。 淋巴結(jié)內(nèi)部回聲中等或偏低，皮質(zhì)與髓質(zhì)界限不清。增大的淋巴結(jié)多數(shù)位于右側(cè)腹腔，也可在臍周區(qū)或左上腹腔，很少在左下腹腔出現(xiàn)。

2.6 其他

描述胃內(nèi)有液體滯留或伴有乳瓣樣回聲者68例，占29.4%。合并腸套疊者9例，占3.9%。出現(xiàn)腸套疊時(shí)，具備局部增粗的腸袢，短軸呈同心圓樣表現(xiàn)，長(zhǎng)軸呈套筒樣。腸管短軸直徑一般在1.5~2.5 cm之間，發(fā)病時(shí)間短的腸壁沒(méi)有水腫，相對(duì)增粗不明顯，套疊持續(xù)時(shí)間過(guò)久不能復(fù)位合并炎癥可能會(huì)引起水腫，增粗會(huì)明顯一些。

3 討論

病毒屬于引起小兒病毒性腸炎的主要原因之一，據(jù)有關(guān)研究數(shù)據(jù)顯示，由病毒引起的急性腹脹占有88%，病毒的不僅會(huì)導(dǎo)致患兒出現(xiàn)腹瀉現(xiàn)象，而且將有可能會(huì)對(duì)患者的多個(gè)系統(tǒng)造成損傷現(xiàn)象，目前臨床上沒(méi)有治療該病癥的有效預(yù)防與治療方法，傳統(tǒng)的保守治療法為治療該病癥的主要方式之一。小兒病毒性腸炎大多是由輪狀病毒所致的急性消化道傳染病。多發(fā)生在6～24個(gè)月嬰幼兒，4歲以上者少見(jiàn)。病毒主要通過(guò)糞便、經(jīng)口的途徑傳播。病毒在小腸絨毛細(xì)胞內(nèi)繁殖，造成腸粘膜損害，并產(chǎn)生腸毒素，引起消化和吸收功能，出現(xiàn)胃腸功能障礙臨床癥狀，可伴有上呼吸道炎表現(xiàn)[2-3]。病初1～2 d常發(fā)生嘔吐，接著便出現(xiàn)腹瀉，每日腹瀉5~6次，多則10~20次。大便呈蛋花湯樣或水樣，帶酸臭味，因含膽汁較少，大便顏色較淡，故又稱為“白色腹瀉”?；純撼０閲I吐、腹痛等癥狀。由于腹瀉帶來(lái)水分和鹽分的大量丟失，而引發(fā)病兒脫水、酸中毒及電解質(zhì)紊亂。病程一般為7 d，發(fā)熱持續(xù)3 d，嘔吐 2～3 d，腹瀉 5 d[4-5]。

病毒性胃腸炎的發(fā)病機(jī)理主要是由于腸粘膜細(xì)胞的分泌增多，加上炎性滲出，腸腔內(nèi)積聚著不能吸收的高滲物質(zhì)，使胃腸內(nèi)液體增多積聚，擴(kuò)張?jiān)龃?，這是可用高頻超聲顯示胃腸道圖像的基礎(chǔ)。在病程的早期即可顯示出來(lái)。盡管只有嘔吐沒(méi)有腹瀉，但是體液已經(jīng)丟失在胃腸內(nèi)。由于腸壁痙攣加上炎性水腫可致輕度增厚毛糙。腸道在毒素及分泌物的刺激下，反應(yīng)性蠕動(dòng)增強(qiáng)，便也有少數(shù)較遲緩的，這種情況正好與前者相反，可能與電解質(zhì)紊亂尤其低鉀有關(guān)系[6-8]。觀察中發(fā)現(xiàn)，少數(shù)病例合并腸套疊，可能由于蠕動(dòng)過(guò)快不對(duì)稱引起。對(duì)于蠕動(dòng)差的腸道擴(kuò)張則更明顯些，液體積聚更多些。感染引起腸系膜淋巴結(jié)的免疫反應(yīng)或應(yīng)急反應(yīng)，可出現(xiàn)增大增多，但由于檢查時(shí)小兒的配合程度不一，所能顯示的全面性較低。隨著病程的進(jìn)展，腸道擴(kuò)張及腸內(nèi)液體增多的改變逐漸減輕直到消失[9-10]。盡管病程后期仍有腹瀉癥狀，但在病程早中期出現(xiàn)的腸管擴(kuò)張及腸液增多的聲像沒(méi)有了。至于腸系膜淋巴結(jié)則要更長(zhǎng)時(shí)間才能恢復(fù)正常。

小兒病毒性腸炎作為臨床上常見(jiàn)的一種急腹癥，其病情發(fā)展速度較快，病因復(fù)雜，加之存在有部分患兒的臨床體征不能完全進(jìn)行表達(dá)，致使該病在臨床上容易出現(xiàn)漏診以及誤診的現(xiàn)象，所以提高該病癥的早期診斷效率具有十分重要的作用，經(jīng)眾多文獻(xiàn)證實(shí)，高頻超聲屬于診斷小兒急腹癥病癥的主要手段之一，高頻超聲的使用可清晰的對(duì)患兒的病灶部位進(jìn)行檢查，同時(shí)超聲檢查還具有快捷方便以及無(wú)創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)，屬于診斷病毒性腸炎的首選方法。高頻超聲檢查法的實(shí)施可利用清晰度較高的探頭對(duì)患者的病灶部位進(jìn)行清晰的顯現(xiàn)，加之患兒本身的腹壁相對(duì)于成年人來(lái)說(shuō)，具有腹壁薄的特點(diǎn)，利用高頻超聲對(duì)病毒性腸炎的胃腸道聲像的改變進(jìn)行觀察成為可能。正常人的腸壁厚度一般＜4 mm，通過(guò)使用高頻超聲檢查小兒病毒性腸炎發(fā)現(xiàn)，患兒的腸壁大致共分為5層，呈兩低三高的分布特點(diǎn)，此種分布特點(diǎn)的差異性是由于不同頻率聲波在患兒不同腹部皮膚組織層次之間所反射而形成的，根據(jù)腸壁情況的不同可以判斷患兒是否患有病毒性腸炎，為進(jìn)一步進(jìn)行確診，應(yīng)建議患兒進(jìn)行更深入的檢查?，F(xiàn)階段，隨著我國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)水平的不斷進(jìn)步，使得小兒病毒性腸炎的診斷與治療方法均得到了極大的進(jìn)步，高頻超聲檢查在該病診斷中的應(yīng)用，可清晰的檢查患兒的腸壁增厚現(xiàn)象以及腸壁血流量現(xiàn)象，該現(xiàn)象屬于判斷小兒病毒性腸炎的重要指標(biāo)之一，這主要是因?yàn)榛純旱母贡谳^薄，利用高頻超聲可快速、清晰的對(duì)患兒的具體病變情況、病灶的分布位置進(jìn)行了解，但是高頻超聲對(duì)成年人病毒性腸炎病癥的檢查，具有一定的滯后性，結(jié)合具體因素，造成這一原因的因素主要是因?yàn)槌赡耆说母贡诒旧磔^厚，高頻超生作為一種非侵入性的檢查方式，其在成年人病毒性腸炎的檢查中，只有在患者病情發(fā)作期才可保障診斷結(jié)果的準(zhǔn)確性，其檢查結(jié)果不如腸鏡檢查結(jié)果有效，而高頻超聲在小兒病毒性腸炎病癥的診斷中可以在病癥存在的各個(gè)時(shí)期進(jìn)行有效的診斷，且具有較好的診斷效果，加之腸鏡檢查將對(duì)患兒產(chǎn)生一系列不良影響，與高頻超聲相比，安全性較低，所以，高頻超聲屬于檢查小兒病毒性腸炎病癥的不二之選。同時(shí)，該次研究結(jié)果所得結(jié)論與柏艷紅等人[11]在其文獻(xiàn)中的研究結(jié)果大致一致，說(shuō)明將高頻超聲應(yīng)用于小兒病毒性腸炎病癥的診治中具有一定的科學(xué)性。

綜上所述，超聲在小兒急性病毒性腸炎中的診斷具有一定的價(jià)值，超聲所見(jiàn)的主要表現(xiàn)為腸管的輕度增寬及腸內(nèi)液體的積聚增多。次要表現(xiàn)為伴有或不伴有蠕動(dòng)的異常及腸系膜淋巴結(jié)的改變。作者認(rèn)為盡管這些改變不具有特異性，但有一定的敏感性。對(duì)于觀察病情的進(jìn)展及恢復(fù)過(guò)程也有一定的幫助。并且可以確定是否合并套疊等梗阻性疾病，也可排除急性闌尾炎等其他急腹癥，有利于疾病的鑒別診斷，可在提高臨床的診斷能力方面提供更多的幫助信息。加之超聲為無(wú)創(chuàng)性檢查，對(duì)于小兒來(lái)說(shuō)沒(méi)有傷害，可重復(fù)性強(qiáng)，易于操作，可作為該病的常規(guī)檢查手段之一。