傅 強(qiáng)

(上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院泌尿外科,上海東方尿路修復(fù)與重建研究所,上海 200233)

后尿道損傷是泌尿外科常見疾病,因治療難度大、復(fù)發(fā)率較高一直困擾著廣大泌尿外科醫(yī)師。后尿道損傷最常見的病因是交通事故導(dǎo)致的骨盆骨折[1]。MOREY等[2]研究發(fā)現(xiàn)40%的骨盆骨折導(dǎo)致的后尿道損傷是因?yàn)檐囎踩说氖鹿?26%為車與摩托車的事故,另外26%來自墜落及其他撞擊事故,其他不常見的原因包括槍擊及炸藥爆炸等[3]。除此之外,醫(yī)源性后尿道損傷的患者也在不斷增加[4]。雖然治療后尿道損傷有多種選擇,但多項(xiàng)研究結(jié)果表明后尿道成形術(shù)是治療后尿道損傷的首選[5]。近年來,隨著后尿道損傷的發(fā)病率不斷增加,更多的患者接受了后尿道成形術(shù)的治療,同時(shí)手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥也不斷發(fā)生,包括術(shù)后出血、尿失禁、勃起功能障礙、直腸損傷、術(shù)后假道的發(fā)生以及狹窄復(fù)發(fā)等[1]。如何正確、及時(shí)應(yīng)對(duì)術(shù)中及術(shù)后出現(xiàn)的相關(guān)并發(fā)癥對(duì)于患者康復(fù)起到關(guān)鍵作用。本文將根據(jù)上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院泌尿外科的相關(guān)經(jīng)驗(yàn),結(jié)合國(guó)內(nèi)外同行的相關(guān)研究進(jìn)行討論,總結(jié)并提出后尿道成形手術(shù)常見并發(fā)癥的應(yīng)對(duì)措施及其防范方法。

1 尿道成形手術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防

1.1 術(shù)后出血尿道修復(fù)手術(shù)是相對(duì)安全的手術(shù),因?yàn)榻?jīng)會(huì)陰尿道成形術(shù)的手術(shù)路徑一般不涉及主要大血管。但是由于后尿道手術(shù)解剖位置較深,止血較為困難,特別是對(duì)于一些尿道狹窄位置較深且狹窄段較長(zhǎng)的患者,往往需要聯(lián)合恥骨下緣切除術(shù),如果掌握不好切除恥骨的深淺及方向會(huì)導(dǎo)致創(chuàng)面難以控制的滲血。雖然局部滲血不會(huì)危及生命,但也有發(fā)生嚴(yán)重頑固出血,甚至有導(dǎo)致休克的風(fēng)險(xiǎn)[6]。而術(shù)后出血主要分為傷口滲血和血尿兩種。導(dǎo)致術(shù)后創(chuàng)面滲血有多種原因,主要包括球部尿道動(dòng)脈處理不當(dāng)、尿道海綿體殘端滲血、陰莖腳切開后海綿體破裂出血、恥骨聯(lián)合部分切除后骨膜剝離不清等。大部分手術(shù)后的滲血可通過加壓包扎傷口予以緩解,而個(gè)別嚴(yán)重出血或有活動(dòng)性出血的患者只能通過再次手術(shù)進(jìn)行止血,可以利用周圍的肌瓣或脂肪墊進(jìn)行填塞止血。術(shù)后血尿是尿道成形術(shù)后較為棘手的并發(fā)癥之一。其可能是尿道吻合口密閉不嚴(yán),導(dǎo)致局部滲血進(jìn)入尿道,通過加壓包扎同時(shí)持續(xù)膀胱沖洗通常能得到控制。而對(duì)于尿道腔內(nèi)出血嚴(yán)重的病例,尚無(wú)特效的應(yīng)對(duì)方法,可嘗試通過導(dǎo)尿管氣囊壓迫膀胱頸牽引止血的辦法。無(wú)論是術(shù)后傷口滲血或血尿都極大的影響了患者的恢復(fù)效果,大大降低了手術(shù)的成功率。因此,積極預(yù)防或降低術(shù)后出血的幾率非常重要。本中心經(jīng)過多年的臨床實(shí)踐,總結(jié)了以下經(jīng)驗(yàn)：手術(shù)中應(yīng)嚴(yán)密止血,尿道動(dòng)脈止血建議縫扎止血；分離尿道及周圍組織時(shí)保證層次清晰,盡可能在尿道和直腸前間隙完整游離尿道,陰莖腳正中切開,海綿體破裂出血可通過電凝止血和縫扎止血,恥骨聯(lián)合部分切除時(shí)須剝離至骨膜后,再切除恥骨。

1.2 尿失禁尿失禁是后尿道成形術(shù)的常見并發(fā)癥之一,尿失禁在一些報(bào)道中的發(fā)生率接近10%[7]。一些研究顯示術(shù)前在靜態(tài)膀胱造影術(shù)中打開膀胱頸會(huì)提高尿失禁的發(fā)生率。操作可能會(huì)損傷沿背外側(cè)尖端行至陰莖海綿體的神經(jīng)血管束,也會(huì)損傷到尿道膜部周圍的尿道橫紋括約肌和前列腺尖,導(dǎo)致尿失禁或勃起功能障礙[8-9]。在本院1項(xiàng)573例行后尿道成形術(shù)患者的研究中,52例患者(9.1%)出現(xiàn)術(shù)后尿失禁,然而這些患者中28例(44.5%)只存在輕度壓力性尿失禁[10]。實(shí)際上,大多數(shù)尿失禁并發(fā)癥可以隨著時(shí)間推移逐漸好轉(zhuǎn)[9]。臨床上,術(shù)后尿失禁通常是由尿道損傷的不恰當(dāng)處理引起的。比如,尿道會(huì)師導(dǎo)致張力過高或術(shù)中會(huì)師時(shí)間過長(zhǎng)。

此外,對(duì)于后尿道手術(shù),尤其是那些對(duì)前列腺尖附近的尿道膜部修復(fù),如果存在尿道瘢痕組織周圍的廣泛瘢痕形成(特別是在近端的)必須徹底去除,以保證具有充足血供的健康尿道殘端的無(wú)張力吻合,在瘢痕組織切除的同時(shí)將不可避免地?fù)p傷前列腺尖的外括約肌,并且可能導(dǎo)致術(shù)后尿失禁。針對(duì)以上患者本中心的經(jīng)驗(yàn)如下：術(shù)前充分解讀尿道造影片,如果前列腺尿道過度開放,提示尿道內(nèi)括約肌功能不佳,需向患者充分解釋說明；術(shù)前有條件者行膀胱鏡檢,觀察狹窄位置與精阜的關(guān)系；術(shù)后發(fā)生尿失禁,部分患者(如急迫性尿失禁)可通過觀察等待自行緩解；術(shù)后可讓患者做提肛訓(xùn)練,鍛煉尿道括約肌恢復(fù)功能。對(duì)于一些術(shù)前膀胱頸部已經(jīng)損傷嚴(yán)重或手術(shù)創(chuàng)傷后經(jīng)保守治療未能緩解的患者,可以考慮行尿道吊帶懸吊術(shù)或人工括約肌懸吊術(shù)[11]。

1.3 勃起功能障礙勃起功能障礙(erectile dysfunction,ED)是后尿道成形術(shù)的另一常見并發(fā)癥,骨盆創(chuàng)傷性損傷與尿道損傷和ED發(fā)生有關(guān)。在近期的一些報(bào)道中,尿道端端吻合術(shù)后ED的發(fā)生率高達(dá)69%[12]。這些發(fā)現(xiàn)表明性功能的減退主要取決于最初的創(chuàng)傷而不是手術(shù)處理的方式,本中心的研究結(jié)果也證實(shí)了這點(diǎn)[10],即術(shù)前和術(shù)后ED的發(fā)生率并無(wú)明顯差異。后尿道損傷相關(guān)ED的病理學(xué)與神經(jīng)血管損傷有關(guān)。在吻合時(shí)切開尿道損傷端的前列腺和尿道周圍組織可能進(jìn)一步損傷神經(jīng)血管束并且增加ED的風(fēng)險(xiǎn)[13]。許多研究報(bào)道神經(jīng)損傷是尿道損傷患者發(fā)生ED的主要風(fēng)險(xiǎn)因素。有報(bào)道通過肌電圖(electromyography,EMG)在33%不穩(wěn)定骨盆骨折患者中發(fā)現(xiàn)了神經(jīng)學(xué)損傷的臨床依據(jù)[14]。此外,會(huì)陰鈍挫傷容易引起靠近前列腺尖的海綿體神經(jīng)損傷,由于海綿體神經(jīng)和陰部動(dòng)脈束位于盆骨和尿道膜部近端,骨盆骨折和明顯的騎跨傷將導(dǎo)致其功能障礙[15]。短尿道狹窄(<3 cm)的男性發(fā)生神經(jīng)學(xué)損傷概率較低,長(zhǎng)尿道缺陷的患者,后尿道成形術(shù)時(shí)常需要局部空間的擴(kuò)展,這將導(dǎo)致神經(jīng)血管損傷的風(fēng)險(xiǎn)增加。另一方面,對(duì)于復(fù)雜狹窄中同時(shí)進(jìn)行的輔助手術(shù)方式(例如恥骨次或全切除)可能增加勃起功能損傷的概率。尿道修復(fù)手術(shù)后,隨著時(shí)間的推移,患者創(chuàng)傷逐步愈合,身體狀況日趨恢復(fù),心理狀態(tài)也趨于穩(wěn)定,性功能也相應(yīng)得到一定程度的改善[16]。根據(jù)本中心臨床試驗(yàn)總結(jié),針對(duì)后尿道損傷術(shù)后ED患者須告知患者術(shù)后數(shù)月內(nèi)發(fā)生ED的可能性,而勃起功能在此以后可能會(huì)逐步恢復(fù)并趨于穩(wěn)定。同時(shí)術(shù)中應(yīng)仔細(xì)分離,減少不必要的電凝鉗夾操作,關(guān)閉球海綿體肌。此外,術(shù)后適當(dāng)?shù)乃幬锖托睦碇委熆扇〉靡欢ǖ闹委熜Ч?包括小劑量PDE-5抑制劑口服治療。必要時(shí),行陰莖假體植入術(shù)。

1.4 直腸損傷直腸損傷是后尿道成形術(shù)較少見的并發(fā)癥。CORRIERE等[17]報(bào)道,在1項(xiàng)球膜部尿道吻合成形術(shù)治療后尿道狹窄的研究中,直腸損傷率為3%。與之前的報(bào)道比較,本中心數(shù)據(jù)為直腸損傷發(fā)生率(4.9%)略高。我們推測(cè)這可能是由于93.7%的患者之前接受過治療,包括內(nèi)窺鏡或開放尿道手術(shù),這可能導(dǎo)致廣泛的周圍瘢痕形成和嚴(yán)重的組織粘連,使患者更易于在尿道成形術(shù)時(shí)損傷直腸。切開尿生殖膈向后游離和切除尿道瘢痕段是手術(shù)操作中最困難的步驟,稍有不慎就可能損傷直腸前壁,特別是既往已行過后尿道手術(shù),局部瘢痕廣泛,組織粘連嚴(yán)重者。本中心避免直腸損傷的經(jīng)驗(yàn)是經(jīng)膀胱放一尿道探子至后尿道內(nèi)作引導(dǎo),在該引導(dǎo)下切除尿道周圍瘢痕。另外,術(shù)中術(shù)者可將食指置入直腸,感受尿道探子與直腸壁的距離關(guān)系,這樣也可盡量避免不必要的直腸損傷。如出現(xiàn)術(shù)中直腸損傷的情況需冷靜應(yīng)對(duì),具體步驟包括：首先,找到尿道近心端,仔細(xì)將直腸前壁和尿道分離；切除直腸前壁瘢痕組織,保證直腸黏膜無(wú)張力對(duì)合；局部充分消毒,可吸收線縫合直腸破口；完成尿道吻合,盡可能避開直腸破裂處；將球海綿體肌瓣或脂肪墊等填塞在直腸前壁和尿道之間；術(shù)后擴(kuò)肛、置肛管、禁食、支持治療甚至結(jié)腸造口改道。

1.5 假道形成術(shù)后假道的形成意味著手術(shù)的失敗。假道的確診,要依靠尿道造影,排尿期膀胱尿道造影及逆行尿道造影相配合。膀胱鏡檢查有時(shí)很困難,但對(duì)診斷有幫助,如不能見到精阜及膀胱三角區(qū)等正常解剖標(biāo)記,則肯定為假道；膀胱軟鏡的運(yùn)用對(duì)假道的診斷極具幫助：從膀胱造瘺口置入軟鏡,可在正常尿道內(nèi)口附近觀察到假道開口,正常膀胱頸呈漏斗狀,軟而富有彈性,周圍光滑,假道則與膀胱呈垂直狀,黏膜灰白,硬而有環(huán)狀的瘢痕及肉芽,粗糙不平。針對(duì)假道形成的處理及預(yù)防,本中心的經(jīng)驗(yàn)如下：①小心分離尿道球部,插入導(dǎo)尿管作標(biāo)記,注意避免跟隨假道向上分離或穿破直腸,在球部與尿生殖膈之間橫斷尿道假道連接處；②可在膀胱軟鏡辨明真正尿道內(nèi)口后,經(jīng)膀胱頸插入尿道探子至前列腺尿道尖端,切開尿道盲端使尿道探子露出,切除前列腺尖端周圍及尿生殖膈瘢痕組織；③前尿道向前分離至恥骨聯(lián)合下方,使尿道延長(zhǎng),以減少吻合口張力；④用帶側(cè)槽的導(dǎo)尿管引流,有利于尿道分泌物的引出,減少尿道感染及吻合口瘺的發(fā)生；⑤假道并發(fā)感染者,應(yīng)先行恥骨上膀胱造口,待炎癥控制,假道愈合后再行手術(shù)治療。

1.6 狹窄復(fù)發(fā)對(duì)于一般的后尿道損傷患者,尿道成形手術(shù)的成功率都較高,有學(xué)者甚至報(bào)道了后尿道吻合成形術(shù)成功率達(dá)到100%[18]。但FLYNN[19]也曾報(bào)道109例經(jīng)會(huì)陰后尿道成形術(shù)的患者大約有5%的復(fù)發(fā)率。尿道狹窄術(shù)后復(fù)發(fā)是一個(gè)棘手的問題。術(shù)后尿道狹窄復(fù)發(fā)的主要原因是術(shù)中尿道周圍瘢痕組織切除的不徹底所致的術(shù)后瘢痕攣縮。而且,術(shù)中遠(yuǎn)端尿道不完全游離所致吻合處高張力也是術(shù)后尿道狹窄的另一個(gè)原因。因此,手術(shù)中必須完全切除瘢痕組織,保證無(wú)張力、完全、健康的黏膜吻合。術(shù)后充分引流,減少術(shù)后感染發(fā)生。對(duì)于狹窄復(fù)發(fā)的患者,如果尿道腔存在,且狹窄段不長(zhǎng)(0.5 cm)可考慮腔內(nèi)手術(shù)進(jìn)行治療,如尿道完全閉鎖或狹窄段較長(zhǎng),則需重新手術(shù)治療。

2 總 結(jié)

后尿道成形術(shù)是治療后尿道損傷的金標(biāo)準(zhǔn)。雖然一般情況下修復(fù)成功率較高,但由于尿道損傷的致病因素以及患者前期處理不同,仍存在多種手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥進(jìn)而導(dǎo)致治療的失敗。本文以上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院大樣本臨床經(jīng)驗(yàn)為基礎(chǔ),結(jié)合國(guó)內(nèi)外學(xué)者的研究,探討并提出了針對(duì)后尿道成形手術(shù)常見并發(fā)癥的處理及其防范措施,有助于后尿道損傷治療技術(shù)的發(fā)展。