苑 煒,宋魯杰

(1.濰坊醫(yī)學院外科學教研室,山東濰坊 261000；2.上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院泌尿外科，上海 200233；3.上海東方泌尿修復與重建研究所,上海 200233)

創(chuàng)傷是造成尿道狹窄的主要原因,其中骨盆骨折造成的后尿道狹窄(pelvic fracture urethral defect,PFUD)約占全部患者的37.87%[1],其治療方式以尿道端端吻合為主。尿膿毒血癥是PFUD術后最危險的并發(fā)癥之一。本文回顧分析了自2014年7月至2018年7月期間診治的13例發(fā)生尿濃毒血癥的PFUD患者的臨床病例資料,對其臨床特征和診治方法進行了分析,以期為PFUD術后并發(fā)尿膿毒血癥的防治提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料分析2014年7月至2018年7月間診治的男性PFUD術后并發(fā)尿膿毒血癥13例:年齡17～67歲,平均(38.5±14.9)歲;尿道狹窄長度2～5 cm,平均(3±0.8)cm;合并膀胱結石2例(15%),尿道直腸瘺1例(7%),無糖尿病病史及免疫抑制劑應用史。13例患者中位術前等待時間為6個月,均攜帶膀胱造瘺管3個月以上。

1.2 尿膿毒血癥診斷標準膿毒血癥是指機體對感染的反應失調而導致危及生命的器官功能障礙。由尿路感染導致的膿毒血癥稱為尿膿毒血癥。PFUD術后尿膿毒血癥的診斷參考2018版歐洲泌尿外科學會(European Association of Urology,EAU)泌尿系感染指南[2]及2016版JAMA膿毒血癥指南[3]。尿膿毒血癥的診斷需滿足以下標準：A.存在尿路感染；B.膿毒癥相關的序貫器官衰竭評分(originally the epsis-related organ failure assessment,SOFA)≥2分(表1)。

表1 序貫器官衰竭(SOFA)評分表

項 目評分01234呼吸系統(tǒng)(氧合指數)≥400<400<300<200+機械通氣(無創(chuàng)/有創(chuàng))<100+機械通氣(無創(chuàng)/有創(chuàng))凝血系統(tǒng)(血小板計數)≥150<150<100<50<20肝臟(膽紅素 μmol/L)<2020～3233～101102～204>204心血管系統(tǒng)(藥物劑量 μg/kg·min)MAP≥70 mmHgMAP<70 mmHg多巴胺≤5或多巴酚丁胺任何劑量多巴胺>5或去甲腎上腺素≤0.1多巴胺>15或去甲腎上腺素>0.1中樞神經系統(tǒng) (格拉斯哥昏迷評分)1513～1410～126～9<6腎臟功能 (肌酐 μmol/L或尿量mL/d)<110110～170171～299300～440或尿量<500>440或尿量<200

MAP:平均動脈壓。

1.3 圍手術期管理術前,所有患者經順行和逆行尿道造影明確狹窄部位、狹窄長度,行尿培養(yǎng)及藥敏試驗檢查并針對性應用抗生素預防術后感染。手術過程中切除尿道狹窄瘢痕,經會陰尿道端端吻合,為確保吻合尿道時達到無張力狀態(tài),必要時用骨鑿切除恥骨下緣[4]。切口內放置引流皮片或負壓引流管。術后監(jiān)測生命體征、血常規(guī)、C反應蛋白、肝腎功、降鈣素原等生理生化指標。

2 結 果

13例患者在術后1～3 d內均有發(fā)熱、心率增快、氣促等臨床表現(xiàn),SOFA≥2分。其中,9例患者術中采用恥骨下緣切除；平均手術時間(2.5±0.6)h。合并切口感染5例(切口有膿性分泌物滲出或切口分泌物細菌培養(yǎng)陽性)。本組患者入院時均攜帶膀胱造瘺管,12例患者術前首次尿培養(yǎng)均為陽性,其中耐藥菌11例,經術前抗感染治療后,12例尿培養(yǎng)均轉陰(表2),通過掃描電子顯微鏡對部分患者的膀胱造瘺管末端表面形貌觀察發(fā)現(xiàn),導管表面有細菌生物膜形成(圖1)。術后,尿培養(yǎng)陽性9例,其中大腸埃希菌4例,耐藥金黃色葡萄球菌(MRSA)2例,糞腸球菌1例,克雷伯桿菌1例,銅綠假單胞菌1例,與術前尿培養(yǎng)結果一致。尿膿毒血癥一經診斷,立即給予抗感染、補液、維持水電解質平衡、抗休克等治療。13例患者術后72 h內使用亞胺培南(7例)、萬古霉素(3例),另外3例患者根據相應的藥敏結果升級為更為敏感和有效的抗生素。經2～3周積極治療,13例患者全身癥狀得到有效控制。術后隨訪3～6個月,2例患者術后出現(xiàn)尿道再狹窄。

圖1 膀胱造瘺管表面的細菌生物膜

表2 患者臨床特征及預后

編號年齡(歲)狹窄長度(cm)術前等待時間(月)術前初次尿培養(yǎng)細菌名稱手術方法手術時間(h)預后12436陽性大腸埃希菌?#PAIP222939陽性金黃色葡萄球菌?#PAIP2.5狹窄復發(fā)35148陽性克雷伯桿菌?#SPA245336陰性克雷伯桿菌?PAIP252425陽性糞腸球菌SPA2621315陽性金黃色葡萄球菌?#PAIP4744312陽性銅綠假單胞菌?#PAIP2狹窄復發(fā)84736陽性大腸埃希菌?#PAIP391723陽性大腸埃希菌?#SPA3103335陽性糞腸球菌?#SPA2.5116725陽性-PAIP2.5123654陽性大腸埃希菌?#PAIP2.5135534陽性糞腸球菌?PAIP3

PAIP (perineal anastomosis with inferior pubectomy):經會陰恥骨下緣切除+尿道端端吻合術；SPA (simple perineal anastomosis)：單純經會陰尿道端端吻合術。*耐藥菌,#術后尿培養(yǎng)與術前尿培養(yǎng)結果一致。

3 討 論

尿道端端吻合術是治療后尿道狹窄的金標準[5-6]。由于手術創(chuàng)傷較大且必要時需切除恥骨實現(xiàn)黏膜對黏膜的無張力吻合,PFUD術后患者常出現(xiàn)一系列的感染并發(fā)癥,如發(fā)熱、切口感染,甚至發(fā)生尿膿毒血癥,同時術后感染是導致尿道重建術后狹窄復發(fā)的重要原因[7]。尿膿毒血癥是由尿路感染引起的膿毒血癥,嚴重危及患者生命。本組患者術后早期均出現(xiàn)尿膿毒血癥相關癥狀,SOFA≥2分。PFUD術后并發(fā)尿膿毒血癥可能與術前泌尿系耐藥菌感染、操作過程細菌或其毒素大量釋放入血有關。目前,國內外尚無關于PFUD術后并發(fā)尿膿毒血癥風險的相關研究。

本組病例中,13例患者均長期攜帶膀胱造瘺管(術前中位等待時間為6個月),12例術前尿培養(yǎng)結果陽性,11例為耐藥菌感染,9例患者術后尿培養(yǎng)結果與術前一致。骨盆骨折發(fā)生后,患者的正常尿道解剖結構發(fā)生改變且長期留置膀胱造瘺,這將顯著增加其尿路感染發(fā)生的風險,研究表明56.8%的尿道狹窄患者在等待手術過程中有反復發(fā)作的泌尿系感染史[8-9]。一方面,長期攜帶膀胱造瘺管會導致導管表面細菌生物膜形成,由于有細菌生物膜的保護,抗菌藥物對導管表面的細菌作用有限,導管表面殘存的細菌可能是術后發(fā)生膿毒血癥的原因之一[10-11]。我們對膀胱造瘺管末端的掃描電子顯微鏡觀察,證實導管表面有細菌生物膜形成,細菌生物膜中包含大量細菌且種類繁多。另一方面,尿培養(yǎng)及細菌敏感試驗耗時較長,當患者在等待手術期間出現(xiàn)尿路感染癥狀后,往往首先選擇經驗性藥物治療,然而,單純經驗性應用抗生素不能有效改善患者預后[12]。由于治療不夠系統(tǒng)、充分,尿路感染反復發(fā)作,長期、反復應用抗生素勢必導致耐藥菌的出現(xiàn),這也是PFUD患者的臨床特點之一。因此,PFUD患者在等待手術過程中應定期或在出現(xiàn)感染癥狀后更換膀胱造瘺管,加強日常護理。在術前進行尿培養(yǎng)和藥敏試驗,并根據尿培養(yǎng)和藥敏試驗結果選擇敏感抗菌藥物。對于術前有明顯尿路感染、菌尿的患者,應給予膀胱沖洗及充分抗感染治療。我們目前一般需連續(xù)2次尿培養(yǎng)陰性后,方進行尿道重建手術,以降低術后尿膿毒血癥的發(fā)生。

骨盆骨折長段后尿道狹窄(>3 cm)患者病情復雜,手術治療難度大、時間長。本研究發(fā)現(xiàn),13例術后發(fā)生尿膿毒血癥的患者中,9例術中行恥骨下緣切除,占69.2%。在恥骨下緣的切除過程中,骨鑿的連續(xù)沖擊導致局部組織表面壓力增高,同時骨髓腔等深部組織充分暴露,使得尿液中的致病菌或其毒素有機會直接進入血液循環(huán),增加其術后發(fā)生尿膿毒血癥甚至感染性休克的風險。此外,尿道狹窄的長度、部位,并發(fā)癥,手術方式等因素均會影響手術時間。隨手術時間的延長,手術創(chuàng)傷加重,增加了細菌入血的幾率,也增加了術后尿膿毒血癥的風險。

尿膿毒血癥的治療關鍵在于早期發(fā)現(xiàn),早期積極抗感染、抗休克、維持生命體征平穩(wěn)[13]。我們認為PFUD術后一旦發(fā)生尿膿毒血癥應早期升級抗感染治療,在細菌培養(yǎng)及藥敏結果出來之前經驗性首選亞胺培南、萬古霉素等高級別抗生素,控制感染性休克的進展,改善患者預后。同時,給予積極補液、抗休克、維持水電解質平衡等基礎治療,必要時轉入ICU治療。經積極救治,本組13例PFUD術后合并尿膿毒血癥患者全身癥狀得到有效控制。

總之,PFUD患者術前應及時和有效控制尿路感染。對于術前有耐藥性細菌感染,術中進行恥骨下緣切除、手術時間較長的患者,術后應嚴密觀察有無發(fā)熱、心率增快、血壓下降等感染癥狀,及時行血常規(guī)、C反應蛋白、降鈣素原及細菌培養(yǎng)、肝腎功能等檢查。一旦發(fā)生尿膿毒血癥,立即給予強效廣譜抗菌藥物治療,同時抗休克、維持生命體征平穩(wěn)是治療的關鍵。感染的預防和控制是PFUD圍手術期重點關注的內容,值得引起重視。