樊俊杰,吳開杰,賀大林,陳興發(fā),李 磊,侯惠蓮,王 蓉,姚 煜,劉 銳,賈 茜, 王玉林

(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院：1.泌尿外科,2.病理科,3.醫(yī)學(xué)影像科,4.腫瘤內(nèi)科,5.腫瘤放療科,6.核醫(yī)學(xué)科,7.癌癥中心,西安 710061)

1 參加人員

討論嘉賓:

泌尿外科 賀大林、陳興發(fā)、李磊、吳開杰醫(yī)師

病理科 侯惠蓮醫(yī)師

醫(yī)學(xué)影像科 王蓉醫(yī)師

腫瘤內(nèi)科 姚煜醫(yī)師

腫瘤放療科 劉銳醫(yī)師

核醫(yī)學(xué)科 賈茜醫(yī)師

病例匯報(bào)人:

泌尿外科 樊俊杰醫(yī)師

記錄人:

癌癥中心 王玉林醫(yī)師

2 病例介紹

患者男性,55歲,2013年3月因排尿困難于外院行前列腺穿刺確診前列腺癌，行根治性前列腺切除術(shù),術(shù)后病理提示：前列腺腺樣囊性癌,精囊腺及射精管未見癌組織侵及,“左閉孔”淋巴結(jié)(1枚)、“右閉孔”淋巴結(jié)(1枚)未見癌組織轉(zhuǎn)移,免疫組化：CD117(+)、P504S(-),術(shù)后未行其他輔助治療及前列腺特異抗原(prostate specific antigen,PSA)檢測(cè)。2015年1月患者自覺會(huì)陰部及肛周處墜脹感,肛門處按壓疼痛,大便排出困難,不伴膿血便及糞便形狀改變,于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院復(fù)查泌尿系B超、計(jì)算機(jī)斷層掃描(computerized tomography,CT)提示前列腺、雙側(cè)精囊腺缺如,均系術(shù)后改變,盆腔局部未見明顯淋巴結(jié)、骨轉(zhuǎn)移,復(fù)查tPSA:0.003 ng/mL,未給予治療,隨后癥狀較前逐漸加重,2015年9月再次就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行盆腔CT提示：膀胱直腸間隙可見1個(gè)約4 cm×3 cm左右不規(guī)則軟組織腫塊影,鄰近直腸受壓,結(jié)合病史,考慮惡性腫瘤并侵犯直腸。行直腸鏡檢可見直腸隆起病變,遂行活檢,病理提示：腺樣囊性癌,根據(jù)病史、免疫組化,符合前列腺癌轉(zhuǎn)移。2015年9月在我院普外科行保留直腸病灶切除+活檢術(shù),術(shù)后病理：CD117(+)、P63(+)、SMA局灶(+)、CK5/6(+)、PAP(-)、P504S(-)、PSA(-)、Calponin(-)、Ki-67(+)20%,盆腔纖維脂肪內(nèi)腺樣囊性癌伴神經(jīng)浸潤。后轉(zhuǎn)入腫瘤內(nèi)科行多西他賽化療2次。10月前無明顯誘因出現(xiàn)排尿困難,于2017年6月再次來我院就診,胸部CT提示肺占位性病變,穿刺病理提示：左肺上葉腺樣囊性癌,遂于2017年7月6日開始在我院行多西他賽+順鉑化療3次,化療后排尿困難較前明顯緩解,因自身經(jīng)濟(jì)條件原因患者未行下一周期化療及化療后相關(guān)評(píng)估。2018年3月復(fù)查胸部CT病灶增多、增大,為求進(jìn)一步診治,遂來我院前列腺癌多學(xué)科診治(multi-disciplinary team,MDT)門診就診。患者既往無外傷史,家族無前列腺癌史,系統(tǒng)回顧無特殊。

3 病例討論

3.1 討論問題一前列腺腺樣囊性癌病理特征？

病理科侯惠蓮：前列腺腺樣囊性癌較為少見,目前認(rèn)為屬于基底細(xì)胞癌一種特殊類型。由于缺乏典型的臨床表現(xiàn),前列腺腺樣囊性癌的診斷主要依賴于病理表現(xiàn)和免疫組化結(jié)果。腺樣囊性癌起源于基底細(xì)胞,而非導(dǎo)管和腺泡上皮細(xì)胞,由于基底細(xì)胞是上皮干細(xì)胞,可能沿著幾條不同的途徑進(jìn)行分化,進(jìn)而引起各種增殖性病變,其中包括基底細(xì)胞增生癥和基底細(xì)胞癌(包括腺樣囊性癌和基底細(xì)胞癌)。大體下腫瘤組織為白色肉樣,有時(shí)可見少量囊泡樣組織,鏡下腺泡和細(xì)胞排列在嗜酸性細(xì)胞透明基底膜樣物質(zhì)或嗜堿性黏液的周圍,偶爾可以發(fā)現(xiàn)腺體、小梁區(qū)和固體區(qū)。腫瘤細(xì)胞小,胞質(zhì)稀少,細(xì)胞核大,輪廓呈角狀,可為高彩色或微空泡,周圍有柵欄,形成實(shí)巢,基質(zhì)表現(xiàn)為硬結(jié)樣或黏液性改變[1]?？傊?浸潤基底細(xì)胞、形成擴(kuò)張的腺泡和具有腔樣基底物質(zhì)的篩狀間隙是該腫瘤的特征。免疫組化結(jié)果中腫瘤細(xì)胞的高分子量角蛋白(34βE12)、細(xì)胞角蛋白14以及P63等基底細(xì)胞標(biāo)志染色大多數(shù)呈陽性,并且對(duì)于前列腺特異性標(biāo)志例如PSA、前列腺酸性磷酸酶染色多為陰性[2]。另外也有研究指出,相較于基底細(xì)胞增生癥,腺樣囊性癌Ki-67始終大于20%[3]。該患者前列腺切片染色可見腫瘤細(xì)胞呈篩孔狀排列,免疫組化染色提示：CD117(+)、P63(+)、SMA局灶(+)、CK5/6(+)、PSA(-)、Ki-67(+)20%,綜合考慮目前該患者診斷為前列腺癌腺樣囊性癌。

3.2 討論問題二局部膀胱頸部復(fù)發(fā)病灶的治療方法？選擇手術(shù)還是放療？

影像科王蓉：復(fù)閱2014年患者盆腔CT可見前列腺、雙側(cè)精囊腺缺如,均系術(shù)后改變,盆腔CT未見明顯淋巴結(jié)、骨轉(zhuǎn)移,2015年9月復(fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn)膀胱直腸間隙內(nèi)見不規(guī)則軟組織腫塊影,鄰近直腸稍受壓,與直腸前壁境界不清,遂于我院普外科行病灶切除術(shù),術(shù)后結(jié)合病理確診為前列腺癌局部復(fù)發(fā)侵犯直腸,術(shù)后復(fù)查未發(fā)現(xiàn)明顯異常。如圖1所示,2018年3月13日患者因排尿困難復(fù)查盆腔CT時(shí)發(fā)現(xiàn)前列腺不規(guī)則軟組織腫塊影向膀胱突出,密度不均伴點(diǎn)狀高密度影,相鄰膀胱壁局限性增厚,結(jié)合膀胱鏡檢(圖2)：膀胱頸部抬高明顯,膀胱頸部及膀胱壁可見多發(fā)新生物,綜合考慮患者膀胱頸部出現(xiàn)局部腫瘤復(fù)發(fā)灶。

圖1 2018年3月13日患者盆腔CT圖像

圖2 患者膀胱鏡檢所見

病理科侯惠蓮：患者2年余前于我院普外科行前列腺癌直腸侵襲灶切除術(shù),術(shù)后病理鏡如圖3所示：“盆腔”纖維脂肪組織內(nèi)腺樣囊性癌伴神經(jīng)浸潤,免疫組化提示多個(gè)高分子量角蛋白和細(xì)胞角蛋白呈陽性,CD117(+)、P63(+)、SMA局灶(+)、CK5/6(+)、PAP(-)、P504S(-)、PSA(-)、Calponin(-)、Ki-67(+)20%，結(jié)合免疫組化結(jié)果,考慮為前列腺癌直腸侵襲灶。

圖3 患者直腸穿刺組織病理活檢(×100)

泌尿外科吳開杰：目前患者排尿困難,會(huì)陰、膀胱憋脹感明顯,盆腔CT及膀胱鏡檢均提示膀胱頸部可疑腫瘤復(fù)發(fā)灶,結(jié)合病史及癥狀,目前考慮患者排尿困難多由于膀胱頸部腫瘤復(fù)發(fā)引起尿路梗阻所致,因此為減輕患者排尿困難等癥狀,推薦手術(shù)姑息性治療,術(shù)后輔助放療,減輕患者局部癥狀,提高生活質(zhì)量。

腫瘤內(nèi)科姚煜：文獻(xiàn)報(bào)道,針對(duì)前列腺腺樣囊性癌主要采取手術(shù)治療,術(shù)后輔助以局部放療、全身化療和內(nèi)分泌治療。該患者5年前在外院確診前列腺癌,行前列腺癌根治術(shù),術(shù)后5年內(nèi)泌尿系未出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)灶,表明之前手術(shù)治療十分有效,PSA自發(fā)病以來一直在正常范圍內(nèi)。目前該患者出現(xiàn)膀胱頸部復(fù)發(fā)灶,既往研究報(bào)道腺樣囊性癌對(duì)內(nèi)分泌治療并不敏感,放療對(duì)減緩局部癥狀十分明顯,其中在長達(dá)3年的隨訪時(shí)間內(nèi)局部病灶未見明顯的復(fù)發(fā)以及進(jìn)展跡象并且癥狀得到了良好的控制[5],故而建議該患者可行局部放療,減輕患者局部癥狀。

放療科劉銳：前列腺腺樣囊性癌較為少見,該腫瘤細(xì)胞特征為沿神經(jīng)分布走行,前列腺外廣泛侵犯[6]。我們?cè)谂R床實(shí)際中發(fā)現(xiàn),在加用增敏劑后,放療對(duì)腺樣囊性癌腫瘤細(xì)胞的抑制作用十分明顯,并且有多項(xiàng)前列腺腺樣囊性癌報(bào)道中指出根治術(shù)后的局部放療十分有效[5],故而可以推薦局部放療。

核醫(yī)學(xué)科賈茜：針對(duì)局部復(fù)發(fā)病灶,也可以推薦使用碘125粒子植入,延緩局部癥狀以及腫瘤發(fā)展。

3.3 討論問題三肺部轉(zhuǎn)移灶的治療方法？手術(shù)治療還是放療或化療？

病理科侯惠蓮：患者肺部可疑部位行穿刺活檢,病理結(jié)果顯示：樣本中腫瘤細(xì)胞同樣也呈篩孔狀排列(圖4),結(jié)合免疫組化染色綜合考慮前列腺癌肺轉(zhuǎn)移。

圖4 患者肺穿刺組織病理(×100)

影像科王蓉：患者自2016年1月復(fù)查胸部CT提示雙肺轉(zhuǎn)移瘤可疑之后,定期復(fù)查胸部CT,如圖5所示：定期復(fù)查(2016年1月、2017年3月、2017年6月)胸部CT均提示雙肺多發(fā)高密度結(jié)節(jié)影,轉(zhuǎn)移瘤可疑,通過對(duì)比化療前胸部CT,該患者雙肺轉(zhuǎn)移灶并未發(fā)生明顯改變。2017年6月患者行肺部可疑病灶穿刺病理活檢后確診前列腺癌肺轉(zhuǎn)移,自2017年6月29日起該患者接受了3次多西他賽(艾素)1 200 mg+順鉑300 mg PD方案化療,每次化療間隔21 d,于2017年10月20日結(jié)束,化療前后轉(zhuǎn)移瘤并未發(fā)生明顯的變化,后患者因經(jīng)濟(jì)原因未如期完成整個(gè)PD化療周期。2018年3月13日胸部CT發(fā)現(xiàn)左肺部轉(zhuǎn)移瘤明顯增大,左肺下葉、舌段新增多發(fā)轉(zhuǎn)移病灶,并且可以明顯觀察到雙肺多發(fā)新生病灶,并且舊病灶較前明顯增大。

圖5 患者化療前后胸部CT圖像

A：2016年1月13日；B：2017年3月23日；C：2017年6月24日；D：2017年6月29日(化療開始)；

E：2017年10月20日(末次化療后)；F：2018年3月13日復(fù)發(fā)。

泌尿外科陳興發(fā)：從該患者胸部CT影像可見雙肺轉(zhuǎn)移瘤呈散在、多發(fā)分布,積極治療可選擇肺部轉(zhuǎn)移瘤剜除術(shù),術(shù)后可輔助放化療。

放療科劉銳：腺樣囊性癌免疫組化如果Bcl-2陽性表明腫瘤惡性程度較高,疾病易發(fā)生進(jìn)展[3],目前該患者免疫組化提示Bcl-2陰性,并且該患者疾病進(jìn)展較慢,至今仍未出現(xiàn)明顯的肺部癥狀,提示該患者腫瘤惡性程度可能較低。在2017年6～10月行PD治療,雙肺轉(zhuǎn)移瘤并未見明顯增大,由于患者只行3次PD治療,雖然化療結(jié)束后近期復(fù)查雙肺轉(zhuǎn)移瘤明顯增大,但由于患者當(dāng)時(shí)并未完成整個(gè)PD化療周期,故目前暫不足以評(píng)價(jià)該患者PD化療是否有效,建議先規(guī)范完成首次PD化療周期后再次評(píng)估,若肺部出現(xiàn)明顯癥狀,可行局部放療進(jìn)一步治療。

腫瘤內(nèi)科姚煜：前列腺腺樣囊性癌對(duì)內(nèi)分泌治療并不敏感,肺部轉(zhuǎn)移病灶可行化療或放療進(jìn)行治療,目前可供選擇的化療方案有：①培美曲塞；②TP(紫杉醇+順鉑)；③替吉奧+鉑類或者替吉奧+吉西他濱；④TC方案(多西他賽+順鉑),順鉑劑量可以適當(dāng)根據(jù)患者自身情況進(jìn)行微調(diào)。之前患者行PD方案化療療程不夠,故而不能評(píng)判PD方案是否有效。綜合來講,如果患者局部癥狀較重,可先行局部治療,然后可以針對(duì)全身轉(zhuǎn)移病灶進(jìn)行化療,化療方案可以依靠患者自身經(jīng)濟(jì)承受能力進(jìn)行選擇。

泌尿外科賀大林：目前結(jié)合病史、影像學(xué)檢查、病

理腫瘤細(xì)胞性狀以及免疫組化,考慮患者診斷為前列腺腺樣囊性癌根治術(shù)后局部復(fù)發(fā)+雙肺多發(fā)轉(zhuǎn)移病灶,針對(duì)局部復(fù)發(fā)病灶,可以先行手術(shù)治療(如姑息性電切),緩解患者排尿困難等下尿路梗阻癥狀,雙肺轉(zhuǎn)移病灶可以使用全身化療方案進(jìn)一步控制轉(zhuǎn)移瘤發(fā)展,之后可以在手術(shù)和化療的基礎(chǔ)上行局部放療進(jìn)一步鞏固,延緩腫瘤復(fù)發(fā)以及侵襲,提高患者生活質(zhì)量和改善預(yù)后。

4 總 結(jié)

前列腺腺樣囊性癌罕見,臨床表現(xiàn)包括遺尿、尿急或進(jìn)行性/急性尿潴留等不同癥狀,PSA多在正常范圍之內(nèi),診斷前列腺腺樣囊性癌主要依靠組織學(xué)活檢以及免疫組化,前列腺腺樣囊性癌免疫組化多表達(dá)34βE12、細(xì)胞角蛋白20、P63和S-100蛋白[7]。治療上主要依賴于手術(shù)、化療、放療等綜合治療,以延緩患者疾病進(jìn)展,改善生活質(zhì)量,延長生存時(shí)間,具體方案最好通過MDT模式討論后實(shí)施,以確?；颊忒熜Ъ鞍踩?。