譚 軍,楊國勝,張 濤,邱曉拂,王炳衛(wèi),鐘瑞倫,劉百川,蔣廷森,李高遠,陳波特,劉躍加

(1.廣東省第二人民醫(yī)院泌尿外科,廣東廣州 510317；2.南方醫(yī)科大學第二臨床醫(yī)學院,廣東廣州 510515)

腎下盞結石因為獨特的解剖結構使其成為泌尿系結石中最難處理的結石之一,輸尿管軟鏡由于具有主動彎曲及末端鏡頭可以二次偏轉的特性,能對95%以上腎集合系統(tǒng)進行探查或碎石[1],使其在處理腎下盞結石中的優(yōu)勢越來越顯著。目前直徑10～20 mm腎下盞結石的治療方式尚存爭議,2018年歐洲泌尿外科指南將逆行輸尿管軟鏡術(retrograde intrarenal surgery,RIRS)作為10～20 mm腎下盞結石的一線治療方式[2]。電子輸尿管軟鏡(digital flexible ureteroscope)在操控性和可視性上表現優(yōu)越,但初始購置成本高,易損耗,維修費用高及維修周期長的缺點,在一定程度限制其在基層醫(yī)院的廣泛應用[3]。組合式輸尿管軟鏡(modular flexible ureteroscope)是多模塊化,核心組件可拆卸的單向輸尿管軟鏡[4-5]。本研究回顧性對比組合式輸尿管軟鏡或電子輸尿管軟鏡聯合鈥激光治療10～20 mm腎下盞結石的結石清除率、手術時間、并發(fā)癥及住院時間等指標評估兩種軟鏡的療效及安全性,并結合自己的經驗,討論兩種軟鏡各自的優(yōu)缺點。

1 資料與方法

1.1 臨床資料回顧性收集2017年8月至2018年7月在廣東省第二人民醫(yī)院泌尿外科治療的87例直徑10～20 mm腎下盞結石患者資料,所有患者均經過泌尿系平片(kidneys-ureters-bladders X-ray,KUB),靜脈尿路造影(intravenous urography,IVU),腹部超聲和計算機斷層掃描(computer tomography,CT)檢查等確診。其中41例經組合式輸尿管軟鏡治療(記為PolyScope組),46例經電子輸尿管軟鏡治療(記為URF-V),手術均由經驗豐富(電子或組合式輸尿管軟鏡≥50例/年)的醫(yī)師完成。PolyScope組與URF-V組間患者的圍手術期基本資料對比差異無統(tǒng)計學義(P>0.05,表1)。病例排除標準：①泌尿系統(tǒng)解剖異常(馬蹄腎、腎盞憩室、輸尿管狹窄、輸尿管腎盂交界處梗阻、尿道狹窄不通)；②存在嚴重身體畸形,不能擺截石位；③術前合并嚴重血尿或反復發(fā)熱癥狀；④嚴重腎臟積水(B超提示腎積水>3 cm)；⑤干擾手術或麻醉的合并癥,例如心肌梗死、充血性心力衰竭、嚴重慢性呼吸道疾病、重要臟器功能衰竭、未控制的糖尿病及高血壓、凝血功能障礙或目前正在進行抗凝治療、妊娠和嚴重的全身性疾病或精神病；⑥沒有按計劃返院行雙J管拔除。

組 別年齡(歲)性別(例)男女BMI側別(例)左右結石直徑(mm)結石體積(mm3)IPA(°)IL(mm)IW(mm)PolyScop組 (n=41)50.8±10.1271423.9±2.5221914.7±3.3758.8±502.542.6±7.925.3±5.110.0±2.6URF-V組 (n=46)48.5±11.8271925.0±2.9222415.1±3.1809.4±501.245.0±9.424.4±5.09.4±3.2t/χ2值-0.9440.4721.8970.2950.6330.4691.274-0.831-0.886P值0.3480.4920.0610.5870.5290.6400.2060.4080.378

BMI:體質量指數；IPA：腎盂輸尿管-腎下盞漏斗部夾角;IL：腎下盞漏斗部長度；IW：腎下盞漏斗部寬度。

1.2 手術方法87例患者均于術前2周置入患側輸尿管支架管即雙J管。術前均行尿常規(guī)和中段尿培養(yǎng),并在干預前給予適當的抗生素。

全麻成功后將患者置于截石位,采用Wolf F8/9.8輸尿管硬鏡拔除雙J管,并留置0.038英寸斑馬導絲至腎盂后退鏡,沿著導絲將F12/14的輸尿管通道鞘(ureteral access sheath,UAS)放置在腎盂輸尿管交界處,若放置UAS失敗,則留置F6雙J管1月后再手術；UAS放置成功后,將組合式輸尿管軟鏡(PolyScope；PolyDiagnost,Bavaria,Germany)或電子輸尿管軟鏡(URF-V；Olympus,Tokyo,Japan)通過UAS放入腎盂中,觀察各個腎盞形態(tài),調整角度尋找結石。在人工生理鹽水灌注下,用200 μm激光纖維進行鈥激光碎石術(SRM-H3B；Raykeen,Shanghai,China),功率設定為0.8～1.2 J,頻率為15～30 Hz。在碎石前使用F1.9鎳鈦合金籃盡量將下盞較小的結石重新定位至中盞或上盞,若失敗,則原位碎石,盡量將所有結石碎至≤2 mm；術中盡可能使用套石籃移除較大的碎片。碎石完成后均放置F6雙J管,并于術后 2周拔除。

手術時間為從插入輸尿管硬鏡到完成雙J管放置。

1.3 治療結果及并發(fā)癥評估術后第1 d行KUB,以評估碎石效果和確定雙J管的位置；術后2周未拔除雙J管前行KUB,確定雙J管位置良好、輸尿管壁與雙J管間無過多殘余結石附著后拔管；術后3月行CT平掃確定最終的術后結石清除率(stone-free rate,SFR)。治療成功被定義為術后3月CT未見殘余結石或殘余碎片≤3 mm,即無石狀態(tài)[6]。采用Clavien-Dindo分級系統(tǒng)評估術中和術后并發(fā)癥。

2 結 果

術后3月總的結石清除率達88.5%,軟鏡總尋石成功率達93.1%,尋石失敗的6例術中轉經皮腎鏡碎石取石術(percutaneous nephrolithotomy,PNL)。PolyScope組平均手術時間、住院費用高于URF-V組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05,表2),結石清除率、碎石前套石移位率、尋石成功率和住院天數與URF-V組相比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05,表2)。2組患者發(fā)熱、肉眼血尿(均未輸血)、疼痛的發(fā)生率相比均無統(tǒng)計學差異(P>0.05),2組均未出現嚴重輸尿管損傷及感染性休克。87例患者經軟鏡治療總的Clavien術后并發(fā)癥分級有4例(4.6%)Ⅱ級,16例(18.4%)Ⅰ級(表3)。

表2 2組治療效果比較[例(%)]

組 別碎前套石移位率尋石成功率結石清除率手術時間(min)住院天數(d)住院費用(元)PolyScope組(n=41)9(21.95)37(90.24)35(85.37)71.8±11.83.75±1.335 489.9±2 394.7URF-V組(n=46)16(34.78)44(95.65)42(91.30)57.8±12.53.71±1.328 190.1±5 677.8t/χ2值1.743---5.327-0.137-7.961P值0.1870.4150.506<0.050.891<0.05

表3 2組術后并發(fā)癥比較[例(%)]

組 別發(fā)熱肉眼血尿疼痛PolyScope組(n=41)1(2.44)6(14.63)2(4.88)URF-V組(n=46)3(6.52)5(10.87)3(6.52)χ2值-0.278-P值0.6190.5981.000Clavien-Dino分級系統(tǒng)ⅡⅠⅠ

3 討 論

對于直徑10～20 mm的腎下盞結石,目前的治療選擇有體外沖擊波碎石術(extracorporeal shock wave lithotripsy,ESWL)、PNL和RIRS等。相關研究表明ESWL治療10～20 mm腎下盞結石的術后排石率約23.1%～67.7%[7-8],遠低于臨床診療需求。PNL在治療腎下盞結石方面,其結石清除率高達95%,但與之伴隨的并發(fā)癥如術中術后出血、感染等風險高達50%[9]。輸尿管軟鏡技術的不斷改進及相關設備的不斷更新,擴大了軟鏡手術的適應證(磷酸氫鈣、一水草酸鈣或胱氨酸組成的結石過于堅硬及陰性結石不適宜行ESWL；非常肥胖的患者行PNL建立通道可能有困難；ESWL或PNL術后存在殘留的下腎盞結石；即使腎下盞結石>20 mm也可使用輸尿管軟鏡下分期碎石治療)[10-12]。最近RIRS治療腎下盞結石的結石清除率>80%[13],與本研究總的結石清除率88.5%相近。由于輸尿管軟鏡治療腎結石具有創(chuàng)傷小、結石清除率高、恢復快的特點,近年已成為難治性腎下盞結石微創(chuàng)治療的有效手段[14-15]。2018歐洲泌尿外科學指南也推薦其作為10～20 mm腎下盞結石的一線治療方式。

腎下盞結石難于治療,主要與其下盞解剖相關,尤其是IPA。BAGLEY[16]認為,軟鏡想要達到腎下盞,需要140°(104°～175°)的平均偏轉范圍,越小的IPA,軟鏡就需要越大的偏轉角度,甚至是二次偏轉。OZIMEK等[17]認為較小的IPA是預測輸尿管鏡損傷的首要危險因素,從這兩個觀點看,下盞解剖結構的確是一個重要的問題。本研究因不良的腎下盞解剖結構而導致6例手術失敗,其中4例的IPA均小于30°,這與GEAVLETE[18]研究類似,IPA小于30°的腎下盞解剖會顯著影響軟鏡進入腎下盞。RESORLU等[19]認為IPA是影響軟鏡術后結石清除率的重要因素。JESSEN等[13]認為IPA<30°是影響軟鏡治療下盞結石術后結石清除狀態(tài)的危險因素。本研究中1病例IPA過小,術中使用組合式輸尿管軟鏡,其偏轉程度需通過不斷擠壓手柄來調節(jié),術中為了能進入腎下盞,術者長時間擠壓手柄,甚至造成組合式輸尿管軟鏡偏轉線的損壞,這也證實了OZIMEK的觀點。1例IL大于30 mm而影響手術,類似的研究有SARI等[20]認為IL>30 mm是軟鏡手術的決定性因素,GEAVLETE發(fā)現30°～90°的IPA同時IL> 30 mm的腎下盞解剖會影響軟鏡進入腎下盞。還有1例IW過于狹窄,而電子輸尿管軟鏡頭端較粗,在進入下盞過程受阻,可能因為摩擦而導致黏膜出血而進一步影響視野,最后沒能成功進入腎下盞。MULTESCU等[21]報道,在22例病例中,有1例電子輸尿管軟鏡未能接近IW<4 mm的腎盂系統(tǒng),認為與電子輸尿管軟鏡失敗相關的唯一解剖學參數是IW<4 mm；KILICARSLAN等[22]認為IW(≥5 mm)是影響軟鏡治療下盞結石成功的最重要解剖因素。隨著手術技巧和軟鏡設備的進一步改良,腎下盞解剖結構尤其是IPA對軟鏡治療的影響可能會進一步減弱[23]。

2種軟鏡的偏轉角度上限均為275°,理論上在尋石方面無差異,本研究中PolyScope組的尋石成功率為90.2%,URF-V組略高(95.7%),但無統(tǒng)計學差異,符合預期。在碎前套石移位率、手術時間和結石清除率上,URF-V組均占優(yōu)勢,這和2種軟鏡的操控性及術者操作經驗有關。組合式輸尿管軟鏡僅具有單向主動偏轉,操控性上不如電子軟鏡方便,需要手動旋轉軸和上臂運動同時用手指擠壓手柄來進行偏轉,增加了操作難度,另外需要術者有較強的空間記憶能力,對初學者來說難以把握腔內方向感,可能需多次退出軟鏡,重新調整以尋找目標結石,以致PolyScope組的手術時間較URF-V組長,組合式輸尿管軟鏡的前期學習曲線較長,如軟鏡的組裝學習及操作的熟悉均需要一定的學習周期。URF-V組在碎石前使用套石籃將下盞結石定位到中上盞的成功率為34.8%,PolyScope組僅為22%(P>0.05),除了操控性外,組合式輸尿管軟鏡較小的視野也會影響套石移位的成功率,若碎石前能通過套石籃將下盞結石盡可能得轉化為中上盞結石,手術時間能在一定程度上縮短,結石清除率會進一步提高。本研究PolyScope組結石清除率為85.4%,低于URF-V組,但2組差異并無統(tǒng)計學意義(P>0.05),總的結石清除率為88.5%,與最近曾國華等[24]的一項多中性前瞻性隨機對比研究相類似,其RIRS術后3月結石清除率為86.8%,對治療失敗的10例患者,其中6例因尋石失敗及1例PolyScope組治療失敗的病例直接術中轉PNL,3月后復查KUB或CT均提示無石狀態(tài)；另1例PolyScope組治療失敗患者要求接受行ESWL治療,2周后復查B超提示腎下盞仍存在約4～7 mm散在結石,2周后再次行ESWL并于3月后復查CT平掃,均提示結石清除干凈；2例電子軟鏡治療失敗患者要求二期治療,其中1例治療成功,另1例復查后仍殘余7～8 mm結石,經ESWL后并配合口服排石藥,1月后KUB復查提示治療成功。隨著術者對組合式輸尿管軟鏡的熟悉,組合式軟鏡在治療10～20 mm腎下盞結石的SFR會進一步提高。

在住院費用上,PolyScope組較URF-V組平均多7 299元,2組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),在耗材上除了使用套石籃、斑馬導絲、輸尿管通道鞘、輸尿管支架管外,PolyScope組還比URF-V組多使用了一次性多腔道內窺鏡導管,其成本不能走醫(yī)保途徑,所以總體上PolyScope組的住院費用較URF-V組稍高,但組合式輸尿管軟鏡的使用能相應地減少醫(yī)院科室成本,因為電子輸尿管軟鏡的購買成本昂貴,日常維護、損壞后維修費用高、維修周期長,而組合式輸尿管軟鏡的出現,在一定程度上解決了電子軟鏡成本高的問題。組合式輸尿管軟鏡的核心部件(如光學成像光纖)是可拆卸的,而且外表有堅韌的金屬網包裹提供了良好的保護,所以耐用性提高；某些磨損的部件(如鏡體),可以現場快速單獨更換,而不像電子軟鏡需對整個儀器進行維修,這大大降低了維修成本,同時避免了手術中斷[25]。

87例患者經軟鏡治療總的術后并發(fā)癥多數是輕微的(Clavien Ⅰ級或Ⅱ級),如疼痛和血尿經對癥處理后均緩解,未發(fā)生術中輸尿管穿孔、撕脫等嚴重并發(fā)癥。最常見并發(fā)癥是發(fā)熱,在我們的研究中,2組的感染率相似,發(fā)熱和術中灌注引起的腎盂內壓相關[26],當腎盂內壓力(renal pelvic pressure,RPP)升高超過3.94 kPa(40 cmH2O)時,會導致帶菌的尿液反流進入腎實質血管內,從而引起菌血癥、感染性休克等并發(fā)癥,而我們采取的注射器生理鹽水人工低壓沖洗[27]可根據術中的情況調節(jié)壓力,如視野清晰,建議術中灌流速控制在10～20 mL/min,維持RPP的低壓狀態(tài)有助于減少術中對灌洗液的吸收以及術后感染的發(fā)生率。

組合式輸尿管軟鏡的操控性和清晰度上不比電子輸尿管軟鏡,但在臨床上的應用也有優(yōu)點：①由于昂貴的光學成像光纖由外科醫(yī)生自己管理,其他相對便宜的部件如內窺鏡導管由工作人員處理,而手術和手術外損害的可能性較小,因此儀器的使用壽命延長；②光學通道被保護玻璃板覆蓋,光學成像光纖不直接與患者接觸,無需對光纖進行消毒,通過更換一次性多腔道內窺鏡導管,便能迅速連臺手術,提高手術效率；③多腔道內窺鏡導管通過適當的消毒,可以在不損害鏡子的情況下重復使用,提高成本效益[28]；④組合式輸尿管軟鏡不存在類似電子軟鏡持續(xù)偏轉惡化的情況,因每次都更換新的導管,故每次手術均能保持最大的偏轉角度。

綜上所述,組合式輸尿管軟鏡治療10～20 mm腎下盞結石的安全性和療效與電子輸尿管軟鏡相當,組合式的設計在耐用性、經濟性、光學質量方面的實用性表現良好,使其成為更好、更具成本效益的選擇,為克服電子軟鏡的脆弱性及昂貴的維修成本提供了有效解決方案。我們的研究規(guī)模較小,難以避免偏倚,要驗證組合式輸尿管軟鏡治療10～20 mm腎下盞結石的優(yōu)勢及兩種軟鏡之間的臨床療效,仍需進行大樣本前瞻性多中心的臨床隨機試驗。