莫巍，葉圣榮

(浙江臺州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,a 內(nèi)科,b 中醫(yī)科,317523)

糖尿病性周圍神經(jīng)病變(DPN)是指2型糖尿病(T2DM)發(fā)展到一定階段導致的周圍神經(jīng)功能異常[1]，發(fā)病率為60%～90%，多起病隱匿，發(fā)展至晚期時具有不可逆的特點，降低患者生活質(zhì)量[2]。因此，早期有效治療可改善預(yù)后情況，提高神經(jīng)傳導速度，具有重要意義。本研究觀察前列地爾聯(lián)合常規(guī)治療對DPN療效，分析其對DPN神經(jīng)傳導速度的影響，并從其對血清同型半胱氨酸(Hcy)及超氧化物歧化酶(SOD)、總抗氧化能力(T-AOC)的影響，分析其可能的作用機制。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2014年10月至2017年10月我科收治的120例DPN患者，根據(jù)隨機數(shù)字表，分為對照組和觀察組。對照組男35例，女25例；年齡范圍35～75歲，年齡(54.4±4.4)歲；治療前T2DM病程范圍5～15年，病程(10.3±2.8)年；治療前DPN病程范圍1～10年，病程(7.3±2.8)年，其中<5年者27例，≥5年者33例；體質(zhì)指數(shù)(BMI)為(24.7±3.2)kg/m2。觀察組男34例，女26例；年齡范圍34～75歲，年齡(53.2±4.7)歲；治療前T2DM病程范圍5～15年，病程(10.5±2.6)年；治療前DPN病程范圍1～10年，病程(7.2±2.4)年，其中<5年者25例，≥5年者35例；BMI為(24.8±3.4)kg/m2。兩組年齡、性別構(gòu)成等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準。

1.2 標準

1.2.1 DPN診斷標準[3](1)符合T2DM診斷標準：空腹血糖(FPG)>7.8 mmol/L，餐后2 h血糖(OGTT)>11.1 mmol/L；(2)具有神經(jīng)病變導致的麻木，感覺障礙等癥狀和體征；(3)肌電圖檢查提示神經(jīng)損傷；(4)溫覺、足底感覺等不同程度減弱，敏感性下降，反射消失，神經(jīng)傳導速度減慢。

1.2.2 納入標準 (1)符合DPN診斷標準；(2)患者簽訂書面知情同意書。

1.2.3 排除標準 (1)其他類型糖尿病，糖尿病酮癥、高滲狀態(tài)者；(2)已合并嚴重并發(fā)癥，如肝腎功能異常、心力衰竭、嚴重感染等；(3)腰椎病變及脈管炎等原因?qū)е碌闹車窠?jīng)病變；(4)過敏體質(zhì)；既往精神性疾病史或認知障礙患者；(5)足背動脈搏動消失或明顯減弱。

1.3 治療方法 嚴格控制血糖水平，糖尿病飲食，給予患者糖尿病相關(guān)知識宣教；對照組給予500 μg/d甲鈷胺肌內(nèi)注射營養(yǎng)神經(jīng)；觀察組每天同時靜脈滴注前列地爾注射液10 μg(北京泰德制藥股份有限公司生產(chǎn))+0.9%氯化鈉注射溶液250 mL，治療30 d。

1.4 療效評定

1.4.1 療效評估 (1)顯效：癥狀消失，感覺功能恢復，肌反射正常，神經(jīng)傳導速度增加20%以上；(2)有效：癥狀好轉(zhuǎn)，肌腱反射改善，神經(jīng)傳導速度增加，但沒超過20%；(3)無效：癥狀及感覺功能無好轉(zhuǎn)，腱反射仍消失，肌電圖檢查無變化?？傆行?(顯效+有效)/每組總?cè)藬?shù)×100%。

1.4.2 神經(jīng)電生理指標 檢測正中神經(jīng)與腓總神經(jīng)的運動神經(jīng)傳導速度(MNCV) 和感覺神經(jīng)傳導速度(SNCV)，最終得分為重復測量3次求平均值。

1.4.3 多倫多臨床神經(jīng)病變評分(TCSS)[4](1)神經(jīng)癥狀：下肢麻木、疼痛、針刺樣感覺、乏力、走路不穩(wěn)及上肢相似癥狀，有計1 分，無計0 分，共6 分；(2)神經(jīng)反射：踝反射及膝反射，雙側(cè)分別計分，消失計2 分，減弱計1分，正常計0 分，共8 分；(3)感覺功能：右側(cè)拇趾的痛覺、溫度覺、觸壓覺、振動覺及位置覺，異常計1 分，正常計0 分，共5分；總分為三部分的分數(shù)之和，共19分。

1.4.4 血清Hcy及T-AOC 清晨空腹采肘靜脈血4 mL，離心。以ELISA法檢測血清Hcy。采用黃嘌呤氧化酶法測定SOD，采用Fe3+/Fe2+還原法測定T-AOC。

1.4.5 安全性指標評價 采取多倫多保肢評分(TESS)不良反應(yīng)量表，觀測治療前后患者血、尿、便常規(guī)、肝腎功能、心電圖變化。

2 結(jié)果

2.1 治療效果對比 觀察組總有效率為85.0%(51/60)，高于對照組為71.7%(43/60)，P<0.05。見表1。

表1 兩組治療效果對比

2.2 神經(jīng)電生理指標對比 治療后，觀察組正中神經(jīng)和腓總神經(jīng)的SNCV分別為(49.9±1.6)m/s和(40.8±2.6)m/s，正中神經(jīng)和腓總神經(jīng)的MNCV分別為(45.5±3.4)m/s和(40.3±2.4)m/s，高于治療前水平和對照組相關(guān)指標水平(P<0.05)。見表2。

2.3 TCSS 評分和TESS評分比較 觀察組TCSS評分(7.8±0.7)分，低于對照組(11.4±0.5)分，P<0.05；兩組TESS評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

2.4 血清Hcy及抗氧化能力 治療后，兩組Hcy水平均降低，觀察組Hcy(13.9±1.8)μmol/L，低于對照組，P<0.05；兩組SOD和TAOC水平升高，觀察組分別為(86.8±2.8)nu/mL和(14.5±2.4)u/mL，高于對照組，P<0.05。見表4。

表3 兩組患者 TCSS評分和TESS評分比較分)

注：TCSS為多倫多臨床神經(jīng)病變評分；TESS為多倫多保肢評分

3 討論

近30年我國糖尿病發(fā)病率呈逐年上升趨勢，成年人患者每年新增近10%，其中2型糖尿病占90%。隨著病程的延長，DPN成為常見并發(fā)癥[5-8]。

前列地爾為血管活性藥物，可增加細胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷濃度，發(fā)揮擴血管作用，并可有效調(diào)節(jié)體內(nèi)脂質(zhì)代謝，抑制神經(jīng)髓鞘異常脂肪合成，可阻斷神經(jīng)纖維脫髓鞘得進一步損傷[9]。該藥物還可抑制血小板聚集，改善局部組織微循環(huán)，發(fā)揮促纖溶和溶栓作用，其本身對血管內(nèi)微血栓具有清除功能，抑制氧化應(yīng)激反應(yīng)，緩解神經(jīng)的缺氧、缺血的目的，從而促進損傷神經(jīng)恢復。神經(jīng)電生理學檢查為評估DPN的金指標[10]。本研究結(jié)果顯示，觀察組總有效率高于對照組，觀察組正中神經(jīng)和腓總神經(jīng)的SNCV和MNCV高于對照組，證實了前列地爾促進損傷神經(jīng)恢復、提高神經(jīng)傳導功能的作用。近年來，有研究顯示[11]，TCSS 評分成為2型糖尿病周圍神經(jīng)病變簡便、有效的篩查工具，即使無神經(jīng)電生理檢查條件，仍可單獨作為治療方案療效評價的參考依據(jù)，本研究結(jié)果顯示，觀察組TCSS評分低于對照組，再次說明應(yīng)用前列地爾可有效改善患者神經(jīng)相關(guān)癥狀、神經(jīng)反射功能及感覺功能。TESS評分兩組差異無統(tǒng)計學意義，提示前列地爾具有可靠的安全性。

表2 兩組神經(jīng)電生理指標對比

表4 兩組血清Hcy及抗氧化能力對比

為進一步研究其可能的作用機制，以Hcy、SOD、T-AOC為切入點，Hcy為維持體內(nèi)氨基酸水平平衡的重要指標，為提示動脈粥樣硬化的獨立危險因子[12]，胰島素可影響氨基酸水平代謝，其抵抗可導致Hcy代謝障礙，從而導致糖尿病患者高Hcy血癥，Hcy本身具有細胞毒作用，可刺激氧化應(yīng)激反應(yīng)，損傷血管內(nèi)皮，損傷神經(jīng)纖維，因此DPN患者體內(nèi)Hcy水平高于無并發(fā)癥的糖尿病患者，這已被臨床研究證實。治療后，兩組Hcy水平均降低，觀察組Hcy低于對照組，提示前列地爾可通過抑制Hcy水平發(fā)揮神經(jīng)纖維保護作用。有學者研究顯示[13-14]，氧化與抗氧化能力之間的失衡是DPN發(fā)病機制之一，即前述提到的氧化應(yīng)激反應(yīng)環(huán)節(jié)，氧化應(yīng)激能夠影響線粒體內(nèi)能量調(diào)節(jié)，而神經(jīng)元缺少能量，最終導致神經(jīng)元受損。SOD是自由基損傷和組織清除自由基作用的敏感指標，T-AOC是近年研究發(fā)現(xiàn)的用于衡量機體抗氧化系統(tǒng)功能狀況的綜合性指標，可反映機體自由基代謝的狀態(tài)及機體防御體系的抗氧化能力的強弱。治療后，兩組SOD和T-AOC水平升高，觀察組高于對照組，提示前列地爾具有抑制氧化應(yīng)激反應(yīng)作用，提高機體抗氧化能力，從而發(fā)揮促進神經(jīng)功能恢復的作用。

綜上所述，前列地爾聯(lián)合常規(guī)可有效改善2型糖尿病患者周圍神經(jīng)病變程度，改善運動和感覺神經(jīng)傳導速度，提高TCSS 評分，可能與降低患者Hcy和提高機體抗氧化能力有關(guān)。