邵營鋼 沈忠偉 潘濤 姚曉冬 閔重函

[摘要] 目的 探討桃紅四物湯結(jié)合負(fù)壓封閉引流（VSD）技術(shù)對足部閉合復(fù)雜骨折脫位伴重度軟組織損傷患者預(yù)后情況的影響。 方法 回顧性分析2016年1月～2018年8月我院骨傷科收治的足部閉合復(fù)雜骨折脫位伴嚴(yán)重軟組織損傷的病例56例。按照治療方式不同分為桃紅四物湯結(jié)合VSD組（A組：28例）及參照組（B組：28例），所有患者均予切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)或關(guān)節(jié)融合術(shù)。A組應(yīng)用桃紅四物湯結(jié)合負(fù)壓封閉引流技術(shù)覆蓋傷口及創(chuàng)面，術(shù)后持續(xù)負(fù)壓引流。B組施以臨床傳統(tǒng)療法，無菌清創(chuàng)包扎換藥后待創(chuàng)面新鮮，行游離植皮或皮瓣移植修復(fù)皮瓣。觀察兩組創(chuàng)面清潔時間、換藥次數(shù)、抗菌藥物使用時間等手術(shù)情況;對比兩組患者術(shù)前住院時間、總住院時間和切口愈合時間等治療情況;對比兩組患者的治療效率及傷口的預(yù)后情況。 結(jié)果 兩組患者手術(shù)時間無明顯差異（P>0.05）。但A組創(chuàng)面清潔時間、換藥次數(shù)、抗菌藥物使用時間均少于B組患者（P<0.05）。兩組患者術(shù)前住院時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。B組總住院時間和切口愈合時間均明顯比A組長（P<0.05）。A組患者治療效果也明顯比B組好（P<0.05）。A組術(shù)后植皮或皮瓣移植少于B組（P<0.05）。 結(jié)論 桃紅四物湯結(jié)合負(fù)壓封閉引流（VSD）技術(shù)對足部閉合復(fù)雜骨折脫位伴重度軟組織損傷患者預(yù)后療效顯著，提高傷口愈合效率。

[關(guān)鍵詞] 桃紅四物湯;負(fù)壓封閉引流;足部閉合性骨折;脫位;皮膚軟組織損傷

[中圖分類號] R687.3? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2019）36-0080-04

Effect of Taohong Siwu decoction combined with vacuum sealing drainage technique on the prognosis of patients with closed complex foot fracture and dislocation complicated with severe soft tissue injury

SHAO Yinggang? ?SHEN Zhongwei? ?PAN Tao? ?YAO Xiaodong? ?MIN Zhonghan

Department of Orthopedics， Jiaxing Hospital of TCM in Zhejiang Province， Jiaxing? ?314001， China

[Abstract] Objective To investigate the effect of Taohong Siwu decoction combined with vacuum sealing drainage（VSD） on the prognosis of patients with complex closed foot fracture and dislocation complicated with severe soft tissue injury. Methods A retrospective analysis was carried out on 56 patients with complex closed foot fracture and dislocation complicated with severe soft tissue injury who were admitted to the department of orthopedics in our hospital from January 2016 to August 2018. According to different treatment methods， they were divided into VSD group（group A， 28 cases） and control group（group B， 28 cases）. All patients were given open reduction and internal fixation or arthrodesis. The group A was given Taohong Siwu decoction combined with vacuum sealing drainage to cover the wound and wound surface， and negative pressure drainage was continued after operation. The group B was given traditional clinical therapy. Until the wound surface was fresh after the sterile debridement dressing， the skin flap was repaired by free skin graft or flap transplantation. The operation conditions such as wound cleaning time， the number of dressing changes， and the time of use of antibacterial drugs were observed in the two groups; the treatment conditions including preoperative length of hospital stay， total length of hospital stay and incision healing time were compared between the two groups; the treatment efficiency was compared between the two groups of patients. The prognosis of the wounds was compared between the two groups. Results There was no significant difference in the operation time between the two groups（P>0.05）. However， the wound cleaning time， the number of dressing changes， and the time of antibacterial use in the group A were less than those in the group B（P<0.05）. The preoperative length of hospital stay was the same in both groups（P>0.05）. The total hospital stay and wound healing time in the group B were significantly longer than those in the group A（P<0.05）. The therapeutic effect of patients in the group A was also significantly better than that in the group B（P<0.05）. The postoperative skin graft or skin flap transplantation in the group A was less than that in the group B（P<0.05）. Conclusion Taohong Siwu decoction combined with vacuum sealing drainage（VSD） technique has a significant prognostic effect on the patients with complex closed foot fracture and dislocation complicated with severe soft tissue injury and improves wound healing efficiency.

[Key words] Taohong Siwu decotion; Vacuum sealing drainage（VSD）; Closed foot fracture; Dislocation; Skin soft tissue injury

隨著工業(yè)社會的發(fā)展進(jìn)步，交通運輸行業(yè)、機械工程行業(yè)及建筑制造行業(yè)發(fā)展迅猛，使得高能量損傷隨處可見。受傷原因主要為擠壓、砸壓和交通事故。近年來，骨傷科的接診量也逐年升高，足部損傷（開放性和閉合性）是較為多見的骨科損傷。其中足部閉合復(fù)雜骨折脫位伴嚴(yán)重軟組織損傷的處理相對棘手，這種損傷多有嚴(yán)重畸形、軟組織腫脹、大量水泡、伴或不伴有筋膜室綜合征、嚴(yán)重軟組織挫傷甚至壞死，骨折脫位多發(fā)生在中足部跖跗關(guān)節(jié)，一旦處理欠妥可引發(fā)重度殘疾，導(dǎo)致后期負(fù)重行走障礙，甚至需多次矯形手術(shù)治療。為降低術(shù)后皮膚壞死率，軟組織修復(fù)時間往往較長，然而骨折的復(fù)位及內(nèi)固定宜盡早實施，但足部軟組織相對菲薄，一但壞死及感染易致骨質(zhì)、肌腱及內(nèi)固定物外露，在兩者之間找到最佳的平衡點尤為重要。而負(fù)壓封閉引流（vacuum sealing drainage，VSD）技術(shù)是現(xiàn)行的一種治療創(chuàng)面的新技術(shù)，起初被用于治療四肢軟組織損傷，現(xiàn)被全面用于各種創(chuàng)傷后的創(chuàng)面處理[1]，是拯救足部閉合復(fù)雜骨折脫位伴嚴(yán)重軟組織損傷的濟(jì)世良藥。這種技術(shù)利用再生生物半透膜對帶有引流管的水化聚乙烯泡沫材料覆蓋或填充到皮膚軟組織缺損的創(chuàng)面，形成一個封閉空間，然后用引流管連接負(fù)壓源，通過負(fù)壓最終促進(jìn)創(chuàng)面愈合。VSD技術(shù)能夠徹底清除創(chuàng)面上的分泌物與壞死組織，改善局部微循環(huán)，利于創(chuàng)面愈合;還可減輕局部水腫，保持創(chuàng)面濕潤，減少患者反復(fù)換藥的痛苦及并發(fā)癥的發(fā)生，因此其在骨科中應(yīng)用廣泛，療效顯著[2]。另外，桃紅四物湯是目前骨傷科最常使用的活血化瘀類方劑。本次研究采用骨折脫位切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，隨后分別應(yīng)用桃紅四物湯結(jié)合負(fù)壓封閉引流（VSD）技術(shù)及傳統(tǒng)療法清理足部閉合復(fù)雜骨折脫位伴嚴(yán)重軟組織損傷的創(chuàng)面，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取2016年1月～2018年8月我院骨傷科收治的足部閉合復(fù)雜骨折脫位伴嚴(yán)重軟組織損傷的病例56例進(jìn)行回顧性分析，所有病例均經(jīng)患者知情同意，并由倫理委員會同意。按照不同治療方式，分為桃紅四物湯結(jié)合VSD組（A組：28例）及參照組（B組：28例），所有患者均予切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)或關(guān)節(jié)融合術(shù)。A組應(yīng)用桃紅四物湯口服結(jié)合負(fù)壓封閉引流技術(shù)覆蓋傷口及創(chuàng)面，術(shù)后持續(xù)負(fù)壓引流。B組施以臨床傳統(tǒng)療法，無菌清創(chuàng)包扎換藥后待創(chuàng)面新鮮，行游離植皮或皮瓣移植修復(fù)皮瓣。A組男16例，女12例，年齡16～38歲，平均（29.15±1.34）歲;B組男20例，女8例，年齡20～43歲，平均（30.64±0.76）歲，兩組患者一般資料無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）影像學(xué)證實為足部閉合復(fù)雜骨折脫位伴嚴(yán)重軟組織損傷;（2）損傷周期為（3±1）周;（3）多根跖骨、跖跗關(guān)節(jié)和（或）跗骨間關(guān)節(jié)骨折脫位。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）影像學(xué)證實為足部開放骨折脫位;（2）損傷周期大于4周，無法一次性完成骨折復(fù)位內(nèi)固定;（3）骨折脫位嚴(yán)重，軟組織損傷較輕，消腫后皮膚出現(xiàn)皺褶，但無明顯組織壞死及周圍挫傷[3]。

1.3 治療方法

1.3.1 常規(guī)處理? 患者入院時，給予相關(guān)部位常規(guī)的X線片、三維CT掃描和必要的MRI檢查，以明確受傷情況，為手術(shù)治療提供科學(xué)依據(jù)。

1.3.2 手術(shù)和創(chuàng)面處理? 手術(shù)前，給予常規(guī)消腫和抗凝處理，待受傷部位消腫后，皮膚出現(xiàn)皺褶，再行手術(shù)治療[4-5]。手術(shù)開始時，先行硬膜外麻醉，然后常規(guī)清創(chuàng)、消毒、切開皮膚，操作過程嚴(yán)格遵守微創(chuàng)手術(shù)原則。采取Point-touch技術(shù)牽開皮膚對骨折脫位進(jìn)行復(fù)位內(nèi)固定。如患者軟組織、關(guān)節(jié)面損傷嚴(yán)重、軟骨缺損較多，無法解剖復(fù)位，則采取關(guān)節(jié)融合術(shù)的方式處理。跖跗及跗骨間關(guān)節(jié)的解剖復(fù)位，可選用空心釘、微型鋼板或克氏針進(jìn)行堅強固定。中足內(nèi)固定以內(nèi)側(cè)柱及中間柱堅強固定，外側(cè)柱彈性固定為原則[6]。跖骨骨折用微型鋼板和（或）克氏針固定，爭取采用解剖復(fù)位。最后傷口縫合時，需掌握適度的張力。以上操作B組和A組均需進(jìn)行。

不同的是，A組術(shù)后當(dāng)天起給予桃紅四物湯治療，處方組成： 桃仁9 g，紅花6 g，當(dāng)歸、熟地、川芎、赤芍各15 g，上述藥物加水300 mL煎至150 mL，每日1劑，分2次服用;術(shù)中采用負(fù)壓引流治療技術(shù)將經(jīng)手術(shù)切開的皮膚創(chuàng)面和創(chuàng)口進(jìn)行覆蓋閉合處理，術(shù)后則采用VSD技術(shù)和VSD敷料繼續(xù)對手術(shù)切口保護(hù)并加速愈合，VSD治療時壓力應(yīng)保持在125～150 Pa;術(shù)后8 d左右，待切口消腫后將VSD裝置取下，隨即患者可嘗試進(jìn)行免負(fù)重下肢屈伸練習(xí)，并使用VSD敷料持續(xù)覆蓋，待傷口愈合則進(jìn)行拆線[7]。B組術(shù)中不采用VSD技術(shù)，只將切開傷口適度縫合并使用傳統(tǒng)無菌敷料包扎切開的皮膚創(chuàng)面和創(chuàng)口即可，對其進(jìn)行定期更換無菌敷料并對癥治療，更換藥物時間為2 d左右。

A、B組手術(shù)結(jié)束后，均應(yīng)對患者進(jìn)行常規(guī)治療（即抬高患肢、止痛、指導(dǎo)功能鍛煉等）;術(shù)后12 h起給予抗凝處理;術(shù)后待疼痛明顯減輕后，即可嘗試進(jìn)行免負(fù)重下肢屈伸練習(xí)。兩組患者待術(shù)后3個月后，按照個人恢復(fù)情況，增加下肢負(fù)重屈伸功能練習(xí)，直至完全康復(fù)。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察并記錄兩組創(chuàng)面清潔時間、換藥次數(shù)、抗菌藥物使用時間等手術(shù)情況;對比兩組患者術(shù)前住院時間、總住院時間、切口愈合時間等治療情況;對兩組患者的治療效率進(jìn)行評價。評價標(biāo)準(zhǔn)：若在治療后2周內(nèi)切口完全愈合并無壞死跡象為痊愈;若切口愈合情況顯著或面積縮小，且新生組織生長完好為顯效;若切口愈合較好，更換敷料并進(jìn)行植皮后基本痊愈為有效;若切口和周圍組織均發(fā)生壞死情況且無新生組織生長，切口無恢復(fù)跡象甚至加重為無效[8-9]。治愈總有效率=（總例數(shù)-無效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。對比兩組患者傷口的預(yù)后情況。

1.5統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件對本研究的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較使用t檢驗，多組間比較采用方差分析;計數(shù)資料用率（%）表示，采用χ2檢驗;P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)治療情況比較

對比分析兩組患者手術(shù)時間、創(chuàng)面清潔時間、換藥次數(shù)、抗菌藥物使用時間等手術(shù)情況，見表1。兩組患者手術(shù)時間無明顯差異（P>0.05）。但A組創(chuàng)面清潔時間、換藥次數(shù)、抗菌藥物使用時間均少于B組患者，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

表1? ?兩組患者手術(shù)治療情況比較（x±s）

2.2 兩組患者住院情況比較

對比分析兩組患者術(shù)前住院時間、總住院時間和切口愈合時間治療情況，見表2。兩組患者術(shù)前住院時間無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）。B組總住院時間和切口愈合時間長于A組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2.3 兩組患者治療效果比較

對比分析兩組患者療效情況，見表3。A組治療總有效率為92.86%，B組為82.14%，A組顯著優(yōu)于B組，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2.4 兩組患者預(yù)后情況比較

對比兩組患者術(shù)后預(yù)后情況，見表4。A組一期愈合和延長愈合病例均多于B組。而植皮或皮瓣移植少于B組病例，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

表4? ?兩組患者預(yù)后情況[n（%）]

3討論

目前臨床傳統(tǒng)的清創(chuàng)方法主要是：創(chuàng)面清理、包扎、換藥，等待創(chuàng)面新鮮后再行游離植皮或皮瓣移植修復(fù)皮瓣。這種方法愈合時間漫長，而且容易感染及引發(fā)并發(fā)癥，治療效果較差[10]。而負(fù)壓封閉引流（VSD）技術(shù)作為近些年來的新興技術(shù)，由于其療效顯著，得到了越來越普遍的認(rèn)可[11]。它能夠徹底清除創(chuàng)面上的分泌物與壞死組織，改善局部微循環(huán)，利于創(chuàng)面愈合;還可減輕局部水腫，保持創(chuàng)面濕潤，減少患者反復(fù)換藥的痛苦以及可能發(fā)生的并發(fā)癥。起初這種方法只是被應(yīng)用于開放性創(chuàng)面的處理，而后隨著不斷研究發(fā)現(xiàn)，VSD可在多種傷口處理中表現(xiàn)出意想不到的良好效果[12-13]。

本次研究針對桃紅四物湯結(jié)合VSD技術(shù)應(yīng)用于足部閉合復(fù)雜骨折脫位伴重度軟組織損傷進(jìn)行討論報道，發(fā)現(xiàn)與傳統(tǒng)清創(chuàng)方法相比[9]，桃紅四物湯結(jié)合VSD技術(shù)在處理足部閉合復(fù)雜骨折脫位伴重度軟組織損傷時，可以有效減少創(chuàng)面清潔時間、換藥次數(shù)和抗菌藥物使用時間，與B組相比差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者住院情況比較中，A組總住院時間和切口愈合時間明顯比B組縮短，治療效率明顯提高（P<0.05），該研究結(jié)果與國內(nèi)相關(guān)研究基本一致[14]。對比兩組患者療效，A組患者療效明顯優(yōu)于B組，接近100%。

綜上所述，桃紅四物湯結(jié)合負(fù)壓封閉引流（VSD）技術(shù)對足部閉合復(fù)雜骨折脫位伴重度軟組織損傷患者預(yù)后療效顯著，提高傷口愈合效率。

桃紅四物湯中含有豐富的活血化瘀類藥物，紅花可降低血液黏度，擴張血管而增加缺血組織血流量，起到改善微循環(huán)，抗炎、清除炎癥因子的作用;桃仁可抑制炎癥介質(zhì)釋放，改善毛細(xì)血管通透性，且具有較強的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗病原體作用;當(dāng)歸有一定的抗炎及抗菌活性;赤芍可以抑制脂氧酶活性，具有改善微循環(huán)障礙、清除氧自由基及抗炎的作用，同時還可抑制AA轉(zhuǎn)化為環(huán)內(nèi)氧化物，阻斷血栓素A的形成而阻止血栓形成;地黃則可抑制細(xì)胞因子的釋放，抑制炎癥介質(zhì)及抗氧化[15]。

VSD優(yōu)勢有：①VSD技術(shù)的連續(xù)負(fù)壓吸引使創(chuàng)面保持干燥狀態(tài)，及時有效地引流滲出液，減輕足部腫脹，利于創(chuàng)面愈合;②VSD技術(shù)中的生物膜成分可有效隔離外環(huán)境中的細(xì)菌，減少換藥次數(shù)，減少創(chuàng)面周圍皮膚的壞死可能，降低術(shù)后感染率，減輕患者痛苦;③VSD技術(shù)降低術(shù)后植皮或皮瓣轉(zhuǎn)移等替代治療的可能，減輕其他損傷，提高骨折復(fù)位內(nèi)固定的概率，降低關(guān)節(jié)融合率;④VSD技術(shù)增加了創(chuàng)面周圍軟組織的血液循環(huán)，加快肉芽組織生長，縮短傷口的愈合時間[16]。

可見桃紅四物湯結(jié)合VSD技術(shù)具有很好的臨床推廣價值。然而，由于這項技術(shù)目前在足部閉合性骨折中的應(yīng)用和研究還相對較少，本次研究的樣本量也有限，實驗還有待進(jìn)一步追蹤和完善，期待桃紅四物湯結(jié)合VSD技術(shù)未來可以在骨傷科各類傷口的處理中發(fā)揮理想作用。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 羅寶寧，王國新. 負(fù)壓封閉引流技術(shù)治療軟組織缺損導(dǎo)致的開放性骨折的臨床療效觀察[J]. 實用臨床醫(yī)藥雜志，2017，21（1）：115-116.

[2] 張慢，付杰.VSD 負(fù)壓封閉引流術(shù)在骨科應(yīng)用中的護(hù)理體會[J]. 基層醫(yī)學(xué)論壇，2018，22（3）：425-427.

[3] 陳孝平. 外科學(xué)[M].第9版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2018.

[4] 馬海東，高巖，李紹光，等. 負(fù)壓封閉引流在足部閉合復(fù)雜骨折脫位伴嚴(yán)重軟組織損傷中的應(yīng)用[J]. 中華醫(yī)學(xué)雜志，2017，97（35）：2746.

[5] 石瑋，陳偉達(dá)，朱強，等. 負(fù)壓封閉引流技術(shù)對四肢軟組織缺損感染患者的臨床治療效果研究[J]. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2017，27（13）：3040-3043.

[6] 林靜. 負(fù)壓封閉引流技術(shù)聯(lián)合關(guān)節(jié)腔灌洗治療骨折術(shù)后感染的療效分析[J]. 中國地方病防治雜志，2017，32（11）：1308.

[7] 薛朝亞，劉學(xué)輝，楊凱，等. 切開復(fù)位內(nèi)固定聯(lián)合VSD治療嚴(yán)重開放性跗跖、跗中關(guān)節(jié)骨折脫位[J]. 中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2018，33（10）：1108-1110.

[8] 張波，馬娟，喬星.負(fù)壓封閉引流術(shù)在軟組織創(chuàng)面中的臨床應(yīng)用[J]. 重慶醫(yī)學(xué)，2017，46（34）：4818-4820.

[9] 陳磊，彭方亮，于洪濤，等. 不同負(fù)壓封閉引流方案在骨及軟組織慢性感染患者中的應(yīng)用研究[J]. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2017，27（19）：4496-4499.

[10] 趙丹，劉焯明. 負(fù)壓封閉引流術(shù)治療四肢骨折合并嚴(yán)重軟組織損傷的臨床觀察[J]. 黑龍江醫(yī)藥，2018，31（2）：396-398.

[11] 周立波.負(fù)壓封閉引流術(shù)（VSD）對骨外科創(chuàng)傷軟組織缺損患者的應(yīng)用價值[J].藥物與藥物，2018，8（3）：151.

[12] 黃生斌，馬秀娟.壓封閉引流術(shù)治療四肢骨折合并嚴(yán)重軟組織損傷的臨床效果觀察[J].中西醫(yī)結(jié)合心血管病雜志，2018，6（25）：38-40.

[13] 閆志強，賀真仁.VSD封閉引流術(shù)用于四肢創(chuàng)傷中的臨床分析[J].飲食保健， 2018，5（28）：53-54.

[14] 張福順， 馬富明. VSD聯(lián)合外固定架治療Gustilo Ⅲ型尺橈骨開放性骨折的臨床療效[J]. 內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2018，40（3）：228-233.

[15] 盧朝霞，王欣，周少懷.全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后使用桃紅四物湯對凝血功能、疼痛程度以及RANKL、OPG 含量的影響[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2016，22（22）： 2728-2731.

[16] 劉宇，吳凱，范恒俊.負(fù)壓封閉引流治療下肢軟組織創(chuàng)傷的臨床效果觀察[J].臨床合理用藥，2018，11（4A）：43-44.

（收稿日期：2019-04-09）