劉建偉 郝崇偉 王朝暉

湖南省郴州市第一人民醫(yī)院骨科二區(qū) 423000

跟骨骨折是最常見的足部跗骨骨折，大約占60%，大部分為累及跟骨關(guān)節(jié)面的骨折。累及關(guān)節(jié)面的跟骨骨折的最佳治療方法是手術(shù)治療。目前最為常用的跟骨外側(cè)入路并發(fā)癥發(fā)生的較多，最常見的如傷口壞死和腓腸神經(jīng)損傷。為了防止和減少并發(fā)癥，各種微創(chuàng)技術(shù)，如跗骨竇入路，有限的后側(cè)入路和經(jīng)皮的方法也逐漸被采用。我科于2014年11月—2016年12月采用跗骨竇切口入路治療Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折患者30例，探討跗骨竇切口入路治療該病的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共30例(32足)患者，男20例(22足)，女10例(10足)；年齡19～55歲，平均年齡35歲。受傷原因：高處墜落傷18例(20足)，車禍傷8例(8足)，其他外傷4例(4足)。根據(jù)Sanders分型：Ⅱ型19例(20足)，Ⅲ型11例(12足)。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前檢查及治療： 所有患者予以石膏外固定，抬高患肢，甘露醇脫水消腫，術(shù)前常規(guī)行抽血化驗檢查，胸片、心電圖，跟骨側(cè)軸位X線片、跟骨CT三維重建。

1.2.2 手術(shù)：患者側(cè)臥位，大腿近端氣壓止血帶止血，絡(luò)合碘消毒，鋪無菌巾單，從外踝尖至跟骰關(guān)節(jié)水平朝向第5跖骨做長約4cm切口，于腓骨長短肌腱與跗骨竇脂肪墊之間仔細解剖分離，同時保護好腓腸神經(jīng)。切開關(guān)節(jié)囊，暴露骨折部位及距下關(guān)節(jié)。清理血腫和關(guān)節(jié)內(nèi)小碎片，以距骨關(guān)節(jié)面為標(biāo)準(zhǔn)，復(fù)位壓縮的后外側(cè)部分關(guān)節(jié)面，克氏針臨時固定。必要時于骨缺損處行自體或同種異體骨植骨。跟骨結(jié)節(jié)處置入直徑4.0mm斯氏針，使用斯氏針行跟骨骨牽引，恢復(fù)跟骨的Bohler角、Gissane角，糾正內(nèi)翻、恢復(fù)跟骨的高度，通過側(cè)方擠壓后跟恢復(fù)跟骨的寬度。2.0mm克氏針臨時固定，C臂透視側(cè)位、軸位、Broder位，觀察復(fù)位情況，復(fù)位滿意后，剝離器骨膜下剝離，置入跟骨鎖定鋼板、螺釘固定牢固，C臂透視滿意后，沖洗切口，放置負壓引流管，逐層縫合。

1.2.3 術(shù)后處理：術(shù)后24h內(nèi)靜滴抗生素預(yù)防感染，消腫，換藥等對癥支持治療。術(shù)后24～48h拔除負壓引流管，拔除負壓引流管后復(fù)查跟骨側(cè)軸位X線片，不負重情況下術(shù)后第1天開始踝關(guān)節(jié)以及距下關(guān)節(jié)的主動和被動鍛煉，術(shù)后14d拆線，逐漸功能鍛煉，拄拐不負重行走，每月復(fù)查X線，骨折愈合后再負重行走。

1.3 隨訪及評價指標(biāo) 術(shù)后1個月、3個月、6個月、12個月、18個月、24個月對患者進行隨訪。臨床結(jié)果評估采用視覺模擬評分(VAS)，1～10分,分值越大表明疼痛越重；踝后足評分采用美國足踝外科協(xié)會(AOFAS)評分，優(yōu)：90～100分，良89～75分，可74～50分，差49分以下。記錄相關(guān)并發(fā)癥(感覺異常、感染、皮膚軟組織壞死、內(nèi)固定失敗、骨不愈合、骨畸形愈合)情況。影像學(xué)評估：影像學(xué)檢查隨訪時均定期采用跟骨側(cè)位和軸位X線片。Bohler角、Gissane角在跟骨側(cè)位X線片上測量，用于評估后關(guān)節(jié)面的矢狀位復(fù)位，在跟骨側(cè)位X線片上測量跟骨的高度，在跟骨軸位片上測量跟骨的寬度。術(shù)后創(chuàng)傷性距下關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎參照Kellgren and Lawrence分級。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 所得數(shù)據(jù)采用SPSS19.0軟件分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者受傷至手術(shù)時間3～6d，平均4.5d。隨訪12～24個月(平均19.2個月)。VAS評分 2～4分(平均2.2分)，AOFAS評分72～96分(平均80.3分)，優(yōu)12例，良14例，可4例，差0例，優(yōu)良率為87.5%。Bohler角21°～ 30°(平均25.2°)，Gissane角116°～ 129°(平均126.5°)，跟骨寬度40～45mm(平均42.1mm),跟骨高度49～52mm(平均50.4mm),均較術(shù)前明顯改善(P<0.05)。4例足外側(cè)感覺異常，術(shù)后3個月均明顯改善。無術(shù)后感染、皮膚軟組織壞死、內(nèi)固定失敗、骨不愈合及骨畸形愈合發(fā)生。術(shù)后創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎：Ⅰ級13足，Ⅱ級17足，Ⅲ級2足。

3 討論

跟骨的三維結(jié)構(gòu)難以理解并且跟骨骨折通常伴有嚴(yán)重的累及關(guān)節(jié)面的粉碎性骨折。跟骨后關(guān)節(jié)面超過1mm的畸形愈合會引起距下關(guān)節(jié)的力學(xué)改變，進而導(dǎo)致創(chuàng)傷性距下關(guān)節(jié)炎[1]，所以跟骨骨折的手術(shù)治療越來越受到重視[2]。

目前最為常用的手術(shù)入路為外側(cè)入路。由于跟骨外側(cè)皮膚軟組織的血液供應(yīng)特點，軟組織壞死的發(fā)生率、感染的風(fēng)險以及腓腸神經(jīng)損傷的風(fēng)險很高[3]。為了防止和減少并發(fā)癥，各種微創(chuàng)技術(shù)逐漸被采用，能夠骨折復(fù)位并最大限度地減少軟組織損傷[4]，如跗骨竇入路，有限的后側(cè)入路以及經(jīng)皮的方法等。跗骨竇入路切口從跗骨竇沿距下關(guān)節(jié)顯露后關(guān)節(jié)面，能夠直視下復(fù)位關(guān)節(jié)面，減少皮膚軟組織和神經(jīng)血管損傷。一些學(xué)者也報告了跗骨竇入路的良好臨床和影像學(xué)結(jié)果，有較低的并發(fā)癥發(fā)生率[5]。

跟骨骨折的手術(shù)時機一般建議消腫，皮膚出現(xiàn)皺紋后手術(shù)，一般為7～10d，如果腫脹明顯可適當(dāng)延長至2周左右。本文跗骨竇入路手術(shù)時間3～6d，平均4.5d。筆者認(rèn)為跗骨竇入路手術(shù)切口小，對軟組織損傷小，在皮膚軟組織條件允許情況下可適當(dāng)提早手術(shù)，并且跗骨竇入路組無術(shù)后感染、皮膚軟組織壞死等并發(fā)癥發(fā)生。腓腸神經(jīng)損傷導(dǎo)致的足外側(cè)感覺異常有4例，術(shù)后3個月感覺皆明顯改善，考慮術(shù)中牽拉損傷腓腸神經(jīng)所致，這也提示我們熟悉解剖層次，術(shù)中操作要仔細、輕柔。

在大多數(shù)研究中，在X線片中采用Bohler角和Gissane角來評估后關(guān)節(jié)面的復(fù)位程度。然而在一些研究中通過X線片和CT評估跟骨骨折的復(fù)位程度，Bohler角和Gissane角并不能反映關(guān)節(jié)面的復(fù)位程度，與臨床結(jié)果沒有相關(guān)性，仍然有爭議。單一的評價指標(biāo)并不能反映手術(shù)的效果，而是要綜合各項評價指標(biāo)，手術(shù)的目標(biāo)還是要恢復(fù)跟骨的基本解剖形態(tài)[6]應(yīng)用跗骨竇入路時，由于對距下關(guān)節(jié)有限的暴露，恢復(fù)跟骨的寬度和高度有難度。此外，如果跟骨寬度和高度不能恢復(fù)到正常范圍，腓骨和跟骨之間的距離變窄，有可能引起側(cè)向撞擊的風(fēng)險。本文患者術(shù)后有不同程度的疼痛及活動障礙，日常生活受到一定程度的影響，尤其是進行體育運動時受到一定的限制，患者即使取出內(nèi)固定也無明顯的改善。

累及關(guān)節(jié)面的距下關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎不可避免。很多學(xué)者也報道了創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎隨著時間的推移有進展的趨勢。Walde等[1]通過2～10年的隨訪，認(rèn)為跟骨骨折術(shù)后距下關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率與骨折的嚴(yán)重程度相關(guān)。通過筆者的隨訪，距下關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎不可避免地存在，并且有進展的趨勢，但是不明顯，這可能與隨訪時間短有關(guān)系。

綜上所述，對于Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折的治療應(yīng)用跗骨竇切口是一種較好的選擇，盡量恢復(fù)跟骨的解剖形態(tài)，達到較好的臨床療效。