□ 徐冰 XU Bing 黃晨笑 HUANG Chen-xiao 蔣振 JIANG Zhen 馮曉紅 FENG Xiao-hong

國(guó)務(wù)院辦公廳于2017 年出臺(tái)了《關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見》，指出現(xiàn)代醫(yī)院管理制度是中國(guó)特色基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的重要組成部分。醫(yī)院制度是依照國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)并結(jié)合醫(yī)院實(shí)際而制訂的具有指導(dǎo)性與約束力的文件，是全院各部門和職工開展工作和行動(dòng)的準(zhǔn)則和依據(jù)，涵蓋醫(yī)療質(zhì)量安全、人力資源、財(cái)務(wù)資產(chǎn)、績(jī)效考核、人才培養(yǎng)培訓(xùn)、科研、后勤、信息等各個(gè)方面。制度不僅有助于推動(dòng)醫(yī)院管理規(guī)范化、精細(xì)化、科學(xué)化，確保各項(xiàng)工作安全、有序、高效開展，而且能促進(jìn)醫(yī)院文化建設(shè)，保障醫(yī)院和諧、可持續(xù)發(fā)展。在實(shí)際工作中有不少醫(yī)院表面上看有一套齊備的制度，但僅僅是一堆文字材料，出現(xiàn)制度不適應(yīng)、不配套、不完善，制度執(zhí)行不到位、不延續(xù)、不理解的情況[1]。這是因?yàn)楹鲆暳酥贫冉ㄔO(shè)，缺少對(duì)制度的管理。制度建設(shè)的主要任務(wù)就是規(guī)范制度的起草和發(fā)布、宣傳和培訓(xùn)、執(zhí)行和督查、修訂和廢止、檔案管理、編寫規(guī)范格式等內(nèi)容，讓制度真正發(fā)揮管理的作用。

醫(yī)院制度建設(shè)存在的主要問(wèn)題

1.制度存在形式主義。制度格式不規(guī)范，文字措辭不嚴(yán)謹(jǐn)，含糊其辭表達(dá)不準(zhǔn)確，或以文字堆砌為主，重點(diǎn)不突出。制度的起草未進(jìn)行深入調(diào)研，缺乏問(wèn)題導(dǎo)向，導(dǎo)致出臺(tái)的制度針對(duì)性、可行性和可操作性不強(qiáng)，與實(shí)際工作嚴(yán)重脫節(jié)，存在“紙上談兵”、“閉門造車”現(xiàn)象[2]，制度形同虛設(shè)，起不到實(shí)際的規(guī)范和指導(dǎo)作用，最終淪為形式主義。

2.制度知曉率低。醫(yī)院出臺(tái)制度只管制定和印發(fā)，不關(guān)注制度在院內(nèi)的傳閱情況和職工的反響，不作任何宣教[3]，不向職工說(shuō)明該項(xiàng)制度的重要性和出臺(tái)制度的目的，職工對(duì)制度不重視或一知半解，再加上制度起草時(shí)未征求職工的意見，部分職工甚至對(duì)制度產(chǎn)生抵觸情緒，影響制度的普及和貫徹落實(shí)。

3.制度執(zhí)行不到位。有些制度出臺(tái)后即被束之高閣[4]，少人問(wèn)津，置之不理。大家仍慣性思維按照制度出臺(tái)前的套路工作，有令不行，有禁不止，或在執(zhí)行過(guò)程中大打折扣，偷工減料，極大地破壞了制度的嚴(yán)肅性和權(quán)威性。

4.制度修訂不及時(shí)。醫(yī)院對(duì)制度的管理缺乏與時(shí)俱進(jìn)，在制度原先的制定依據(jù)，如國(guó)家相關(guān)政策法規(guī)變更，或醫(yī)院的戰(zhàn)略目標(biāo)、社會(huì)條件、患者需求等各種客觀情況發(fā)生改變后，不能適時(shí)地調(diào)整制度，也不能針對(duì)制度執(zhí)行過(guò)程中發(fā)生的問(wèn)題進(jìn)行改進(jìn)，不對(duì)制度進(jìn)行修訂，沿用老辦法，使得制度不能適應(yīng)工作的需要甚至造成阻礙。

5.制度執(zhí)行缺乏記錄。部分制度忽視了執(zhí)行過(guò)程中的記錄和檔案資料的收集，缺乏對(duì)記錄和檔案的規(guī)范要求，影響了制度執(zhí)行的效果，未養(yǎng)成“說(shuō)到、做到、記到”的良好工作習(xí)慣，制度的執(zhí)行情況缺乏相關(guān)信息和數(shù)據(jù)的積累，無(wú)法為制度的持續(xù)改進(jìn)提供依據(jù)。

醫(yī)院制度建設(shè)實(shí)踐

針對(duì)以上存在的問(wèn)題，我院結(jié)合實(shí)際情況，制定了《醫(yī)院制度建設(shè)管理辦法》，進(jìn)一步規(guī)范了管理制度的起草和發(fā)布、宣傳和培訓(xùn)、執(zhí)行和督查、修訂和廢止、檔案管理、編寫規(guī)范格式等規(guī)定程序，幫助職工知曉并嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)管理制度，更好地履行崗位職責(zé)，取得了一定成效。

1.明確制度建設(shè)的組織機(jī)構(gòu)和職責(zé)。醫(yī)院辦公室具體負(fù)責(zé)醫(yī)院制度的體系建設(shè)和整體規(guī)劃，對(duì)各項(xiàng)制度進(jìn)行形式審查，使各項(xiàng)制度符合編寫規(guī)范，確保制度符合國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，并負(fù)責(zé)各類制度的發(fā)布實(shí)施和日常的監(jiān)管，發(fā)揮抓總協(xié)調(diào)的功能。各職能部門負(fù)責(zé)職能范圍內(nèi)的各項(xiàng)管理制度的提出、編寫、修訂、會(huì)簽、報(bào)批，確保制度的合法性、規(guī)范性和可操作性，實(shí)行誰(shuí)起草誰(shuí)負(fù)責(zé)的原則，對(duì)制度進(jìn)行解讀、培訓(xùn)、執(zhí)行和自查及整改。

2.確定制度編寫規(guī)則。我們參照ISO 質(zhì)量管理體系相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范制度的編寫。在制度所涉及的管理內(nèi)容及表達(dá)形式上，要求簡(jiǎn)化、統(tǒng)一、規(guī)范化，文字表達(dá)應(yīng)準(zhǔn)確、簡(jiǎn)明、易懂、嚴(yán)謹(jǐn)。制度的內(nèi)容一般包括標(biāo)題、正文和補(bǔ)充說(shuō)明三部分，其中標(biāo)題部分包括制度類屬、制度名稱和制度編號(hào)；正文部分包括范圍、規(guī)范性引用文件、術(shù)語(yǔ)及管理職責(zé)、內(nèi)容與要求；補(bǔ)充說(shuō)明部分包括附錄、附加說(shuō)明。還將制度按其內(nèi)容分若干層次敘述，每個(gè)層次都有編號(hào)規(guī)則及文字的字號(hào)、字體、行距等排版規(guī)則。另外對(duì)每項(xiàng)制度進(jìn)行編號(hào)，按照“單位代碼-發(fā)文科室代碼-流水號(hào)-版本號(hào)”規(guī)則編寫，同樣將制度中涉及的記錄表單也按類似規(guī)則編寫，這樣所有制度和表單都有唯一的識(shí)別號(hào)，便于追溯和管理。

3.制度的起草和發(fā)布。制度由相關(guān)職能部門根據(jù)工作需要，提出新增管理制度的建議和申請(qǐng)，說(shuō)明制度規(guī)定的主要內(nèi)容和目的。辦公室進(jìn)行初審，并經(jīng)分管領(lǐng)導(dǎo)審核，必要時(shí)提交院長(zhǎng)會(huì)議討論，同意后由提出部門負(fù)責(zé)起草編寫制度。有時(shí)也可由分管領(lǐng)導(dǎo)提出，或通過(guò)會(huì)議或文件督辦形式，根據(jù)工作需要提出新增管理制度，由主管職能部門負(fù)責(zé)起草編寫。為了讓制度能更具可行性并贏得各部門和職工的認(rèn)可，擬起草的制度如涉及多部門，牽頭的責(zé)任部門組織相關(guān)部門討論，如涉及職工切身利益的制度，可在一定范圍內(nèi)征求職工的意見，或在職工代表大會(huì)上討論通過(guò)。制度除以文件形式發(fā)至各院區(qū)、公司和部門之外，各職能部門還會(huì)在文件下發(fā)后，將制度電子版在醫(yī)院辦公協(xié)同網(wǎng)站公布，方便職工查詢。

4.制度的宣傳和培訓(xùn)。每項(xiàng)管理制度的出臺(tái)，起草該制度的職能部門在制度出臺(tái)后兩周內(nèi)在一定范圍內(nèi)針對(duì)制度涉及的主要人群組織解讀和培訓(xùn)，制作配套的解讀和培訓(xùn)材料，增進(jìn)各部門和職工對(duì)制度的理解和認(rèn)同。每項(xiàng)管理制度還要有配套的應(yīng)知應(yīng)會(huì)內(nèi)容，作為職工今后制度學(xué)習(xí)和培訓(xùn)考試的題庫(kù)，加強(qiáng)職工對(duì)制度的理解。制度里涉及的具體執(zhí)行部門，要求每年在科內(nèi)進(jìn)行一次學(xué)習(xí)培訓(xùn)，并做好培訓(xùn)記錄。部分制度如有需要，可定期組織院內(nèi)培訓(xùn)或考試。

5.制度的執(zhí)行和督查。為確保制度能有效執(zhí)行，制度執(zhí)行部門要根據(jù)制度設(shè)計(jì)記錄表單，優(yōu)化工作流程，做好制度執(zhí)行的相關(guān)工作記錄和臺(tái)賬材料。還要明確每項(xiàng)制度的負(fù)責(zé)人、制度自查和督查的重點(diǎn)內(nèi)容、重點(diǎn)環(huán)節(jié)及監(jiān)控的指標(biāo)。定期對(duì)制度的執(zhí)行情況進(jìn)行自查，包括制度的培訓(xùn)、流程和內(nèi)容執(zhí)行、表單記錄、修訂和改進(jìn)建議等情況，其中制度出臺(tái)一年以內(nèi)需每季度進(jìn)行自查，重點(diǎn)了解制度出臺(tái)后是否適應(yīng)工作需要，制度出臺(tái)一年及以上每年至少自查一次，重點(diǎn)對(duì)新情況新問(wèn)題進(jìn)行分析，為后續(xù)的修訂和整改做準(zhǔn)備。辦公室每季度組織對(duì)各職能部門制度建設(shè)情況進(jìn)行督查，督查結(jié)果記入科室績(jī)效評(píng)估成績(jī)。

6.制度的修訂和廢止。因國(guó)家法律法規(guī)、相關(guān)政策的變化或醫(yī)院的管理機(jī)制、組織架構(gòu)或部門管理職能調(diào)整等工作的需要或質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的需要，制度制定部門定期對(duì)制度提出修訂意見。修訂可進(jìn)行全文重新發(fā)文，也可根據(jù)需要對(duì)部分條款進(jìn)行修訂，以修訂說(shuō)明形式發(fā)文。一般原制度一次修訂在10 條及以上條款或者制度已累計(jì)修訂10 次及以上時(shí)，進(jìn)行全文修訂并重新發(fā)文。公布在網(wǎng)站的電子版制度，或制度匯編集，以全文修訂的版本進(jìn)行發(fā)布。修訂后的制度，也應(yīng)參照新制度，做好制度的宣傳和培訓(xùn)工作，并更新相關(guān)制度的解讀和培訓(xùn)材料及應(yīng)知應(yīng)會(huì)內(nèi)容和題庫(kù)。廢止的制度由制定部門在全院范圍內(nèi)進(jìn)行公示告知。

7.制度的檔案管理。制度執(zhí)行部門要指定專人負(fù)責(zé)制度的檔案管理工作，每項(xiàng)制度應(yīng)體現(xiàn)管理記錄，并做好存檔管理。要針對(duì)制度建設(shè)的流程，收集制度新增、修訂或廢止的申請(qǐng)表、制度起草討論和意見征求材料、制度文本、制度解讀材料、培訓(xùn)材料(含培訓(xùn)教材、簽到冊(cè)、評(píng)估材料)、制度應(yīng)知應(yīng)會(huì)內(nèi)容、測(cè)試題、科內(nèi)學(xué)習(xí)培訓(xùn)記錄、制度相關(guān)記錄表單及臺(tái)賬材料、制度執(zhí)行自查記錄表等材料，確保每項(xiàng)制度都能有完整的檔案材料。

討論

1.制度可行性是制度建設(shè)的前提。制定制度的目的是規(guī)范管理、解決問(wèn)題，要適應(yīng)醫(yī)院的實(shí)際管理現(xiàn)狀和水平，如習(xí)近平總書記強(qiáng)調(diào)的“制度不在多而在于精，在于務(wù)實(shí)管用，突出針對(duì)性和指導(dǎo)性”。制度的起草不能不切實(shí)際照搬上級(jí)文件，或照抄其他醫(yī)院的制度，要在實(shí)踐中進(jìn)行總結(jié)。在文字表述上也不能太籠統(tǒng)，標(biāo)準(zhǔn)不明確，要求不具體，使制度成為流于形式的文字。當(dāng)然也要考慮到管理成本，制度不能過(guò)于細(xì)化，過(guò)于繁瑣，標(biāo)準(zhǔn)不能過(guò)于苛刻，是幾乎不可能達(dá)到的目標(biāo)，在貫徹和執(zhí)行上存在困難，使制度成為“美麗的花瓶”。要保證制度的可行性，就要堅(jiān)持從實(shí)踐中來(lái)到實(shí)踐中去，突出問(wèn)題導(dǎo)向，在制定制度時(shí)，要力求文字簡(jiǎn)潔、流程清楚、目標(biāo)明確、切實(shí)可行。

2.制度的宣傳貫徹是制度建設(shè)的基礎(chǔ)。制度要依托人去執(zhí)行，就要確保每位職工知曉制度，同時(shí)要掌握制度中規(guī)定的內(nèi)容，通過(guò)宣傳貫徹能讓職工更好地理解制度的目的和標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)范要求[5]。部分涉及職工切身利益和重大改革的制度，更要通過(guò)宣傳取得職工理解，才能讓大家自覺遵守并執(zhí)行制度。因此制度建設(shè)要堅(jiān)持從群眾中來(lái)到群眾中去，把制度宣傳和培訓(xùn)作為企業(yè)文化、員工教育的重要內(nèi)容，通過(guò)多種方式和途徑，對(duì)制度進(jìn)行培訓(xùn)。制度的培訓(xùn)材料除了制度文本之外，可以制作更加通俗易懂的配套材料，或舉些實(shí)際案例，方便大家理解和掌握。培訓(xùn)后可開展知識(shí)競(jìng)賽或考試評(píng)估，落實(shí)制度的培訓(xùn)效果。制度起草時(shí)邀請(qǐng)相關(guān)人員的討論，出臺(tái)前向職工征求意見，都可視作制度宣傳貫徹的工作。制度發(fā)布后，除了印發(fā)紙質(zhì)制度外，還應(yīng)定期將制度進(jìn)行匯編，并將制度電子版存放在醫(yī)院辦公系統(tǒng)供職工隨時(shí)查閱學(xué)習(xí)，做好制度的歸類和關(guān)鍵詞的檢索等功能，方便查閱。

3.制度的修訂是制度建設(shè)的活力。任何制度都有一定的時(shí)效性和階段性，特別是當(dāng)國(guó)家政策法規(guī)、醫(yī)院的外部環(huán)境、內(nèi)部發(fā)展戰(zhàn)略目標(biāo)發(fā)生變化或工作方式發(fā)生變化時(shí)，不再適應(yīng)現(xiàn)階段工作需要甚至阻礙醫(yī)院的發(fā)展，這就需要對(duì)制度中不合時(shí)宜的部分進(jìn)行修訂。因此，沒有一成不變的制度，制度沒有“最好”，只有“更好”，需要在實(shí)踐中逐步完善，不斷適應(yīng)新的情況和解決新的問(wèn)題，才能形成適應(yīng)新形勢(shì)、具有生命力的制度，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)的活力。這就需要我們定期學(xué)習(xí)制度，并自查制度執(zhí)行情況，對(duì)制度的運(yùn)作、執(zhí)行情況進(jìn)行跟蹤評(píng)估，對(duì)行之有效的制度要繼續(xù)執(zhí)行，對(duì)不適應(yīng)的、不配套的和不便執(zhí)行的及時(shí)補(bǔ)充修訂和完善，對(duì)制度進(jìn)行動(dòng)態(tài)管理，提高制度的生命力，使制度更加科學(xué)合理、切實(shí)可行。

4.制度的執(zhí)行是制度建設(shè)的核心。制度建設(shè)最終要落實(shí)到對(duì)制度的執(zhí)行上來(lái)，制度的生命力在于執(zhí)行，再好的制度，如果不執(zhí)行，就是形同虛設(shè)等于零。執(zhí)行力將制度由靜態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)閯?dòng)態(tài)，賦予了其能動(dòng)性，使制度發(fā)揮規(guī)范、調(diào)節(jié)能力[6]。只有被大家執(zhí)行、遵守的制度，才真正成為制度。因此，制度建設(shè)必須強(qiáng)化執(zhí)行，強(qiáng)化制度的落實(shí)措施，維護(hù)制度的嚴(yán)肅性[7]。制度能被有效執(zhí)行，除了制度本身的設(shè)計(jì)要合理、具有可行性，更重要的是要明確制度的各項(xiàng)流程關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)、責(zé)任部門或責(zé)任人，并有配套的執(zhí)行記錄要求，要把制度的管理目的通過(guò)記錄形式表現(xiàn)出來(lái)，建立說(shuō)到做到的工作方法，每項(xiàng)工作都有評(píng)估、反饋和獎(jiǎng)罰機(jī)制，確保制度有效執(zhí)行。

5.制度的督查是制度建設(shè)的保障。制度督查工作體現(xiàn)了閉環(huán)管理的方法。督查工作應(yīng)貫穿于制度建設(shè)的全過(guò)程，包括制度的起草、發(fā)布、修訂、廢止、宣傳、培訓(xùn)、執(zhí)行及檔案管理等各項(xiàng)過(guò)程，要明確督查的責(zé)任部門、督查要點(diǎn)、督查頻率，重點(diǎn)圍繞制度的達(dá)成目標(biāo)、制度條款的執(zhí)行情況、執(zhí)行部門的職責(zé)履行情況、相關(guān)記錄檔案的完整性、真實(shí)性開展督查，將制度督查工作常規(guī)化、標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化，加強(qiáng)對(duì)各部門制度建設(shè)的監(jiān)督力度[8]，保證各項(xiàng)工作都能按規(guī)定和條款執(zhí)行，并對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行分析反饋[9]，讓制度督查工作為制度的貫徹執(zhí)行提供保障。