□ 謝思思 Xie Si-si 徐春茹 XU Chun-ru 樓昀 LOU Yun 鄭曉燕 ZHENG Xiao-yan

醫(yī)護溝通是醫(yī)生和護士通過符號、語言、行為、文字等一系列手段，相互協(xié)作、共同承擔、傳播正確的、可重復信息的能力[1]。長期以來，醫(yī)護溝通一直是醫(yī)療保健工作的一個重要議程，國外文獻不乏對醫(yī)護溝通的贅述，國內(nèi)文獻主要集中闡述溝通的方式，如SBAR、D&M 模型、CHAT、CICARE 等[2]，而國外有大量質(zhì)性研究文獻從護士和醫(yī)生的角度對溝通進行了探討，更有Schmalenberg 和Kramer 綜合6 篇關于護士經(jīng)驗的質(zhì)性文獻，探討護士如何與醫(yī)生開展高質(zhì)量的溝通從而改善病人護理質(zhì)量[3]。Laura Rosenthal 在一個質(zhì)量改進研究項目中，創(chuàng)建了一個夜班護士醫(yī)師工作團隊，團隊選擇了3 個特定的過程作為改進的重點：(1)在夜間讓護士知道什么情況需要呼叫醫(yī)生；(2)使用任務剪貼板減少非緊急情況及不恰當?shù)囊归g呼叫；(3)使用改進的SBAR方式使溝通以數(shù)據(jù)的方式呈現(xiàn)。該研究包括創(chuàng)建病人信息的結構化呈現(xiàn)，減少非緊急呼叫，組建協(xié)作團隊協(xié)調(diào)醫(yī)護溝通。本研究以胡塞爾在20 世紀初期創(chuàng)立的現(xiàn)象學質(zhì)性研究方法對本院夜班醫(yī)護溝通進行研究。

資料與方法

1.對象。本次研究主要選取夜班醫(yī)護人員。由于急診和ICU具有特殊性，故未將其納入研究范圍。依據(jù)研究目的，選取自愿參與本研究的醫(yī)護人員，納入標準：(1)護士：有護士執(zhí)業(yè)資格證；語言表達能力良好。(2)醫(yī)生：有醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格證；語言表達能力良好。最終選取溫州市某三級甲等綜合醫(yī)院8 名夜班護士及5 名夜班醫(yī)生作為調(diào)查對象。

2.方法。本研究采用質(zhì)性研究中的Husserl 描述性現(xiàn)象學研究法，具體方法如下：研究人員查閱、收集國內(nèi)外相關文獻，并參加國家繼續(xù)教育“護理質(zhì)性研究學習班”，進行質(zhì)性研究資料收集和分析的理論與實踐培訓。為研究過程中保證其效度，研究開始前進行預訪談，以提高研究人員訪談技巧、半結構化深入訪談法的資料收集和分析方法，結合專家意見逐步完善半結構式訪談提綱。訪談提綱包括以下問題：您與醫(yī)生(護士)夜班溝通時的情境；您與夜班醫(yī)生(護士)溝通時的感受與體驗；您與醫(yī)生(護士)夜班溝通時困擾的問題是什么？

訪談遵循自愿、保密和便利的原則，與選取的醫(yī)生、護士約定訪談的時間和地點；向受訪者詳細說明研究目的、過程及保密原則，同時簽訂知情同意書，并說明現(xiàn)場錄音的重要意義。訪談過程尊重訪談人員的陳訴內(nèi)容，不對訪談人員的內(nèi)容加以評價，并及時記錄。訪談采取半結構式個人深入訪談法收集資料，并對訪談內(nèi)容進行收集與轉錄分析。

資料分析。將錄音資料整理成謄本，并應用質(zhì)性研究軟件MAXQDA12 分析資料，資料分析過程注重描述性現(xiàn)象學中現(xiàn)象、現(xiàn)象還原、本質(zhì)三個核心概念。超過一半的采訪和所有現(xiàn)場筆記都是由研究人員和課題組長聆聽錄音進行雙重檢查，以最大限度地提高轉錄準確度，通過Colaizzi 法編碼文本，縮短文本的長度將其編碼為有意義的單位，同時仍保留其核心意義，并通過MAXQDA12 進行持續(xù)的比較分析，收集資料采用信息飽和原則。

本研究共訪談了13 名醫(yī)務人員，其中護士8 人，醫(yī)生5 人；女性7 人(53.85%)，男性6 人(46.15%)；平均年齡31.42±3.30歲；大專學歷2 人(15.38%)，本科6 人(46.16%)，碩士2 人(15.38%)，博士3 人(23.08%)。

結果

通過質(zhì)性軟件MAXQDA12 結合Colaizzi 法，對醫(yī)生與護士就同一問題從不同視角進行研究分析，確定392 個一級編碼，運用樹狀結構分析融合對比、刪除形成33 個二級編碼，后經(jīng)合并形成7 個三級編碼，最終經(jīng)過閱讀文獻及聽取專家意見融合成3 個四級編碼主題。主題編碼結果如下：

1.實現(xiàn)目標。溝通在滿足社會需求及塑造自我認同之余，還應達成工具性目標的作用。夜班醫(yī)護溝通作為特定時間段的溝通，更應重視目標的實現(xiàn)。

護士4“重要的病情應該及時匯報，雖然有時候會受到醫(yī)生的批評，但醫(yī)生睡覺始終沒有病人的安全重要”；醫(yī)生2“我們需要護士自己有主見，能處理好問題就行，因為最終都是為了病人。如果護士覺得病人的問題確實需要與我們溝通交流，應該匯報?！?/p>

本研究發(fā)現(xiàn)，夜班醫(yī)護溝通以實現(xiàn)目標為重要導向，而溝通過程中無論夜班醫(yī)生與護士都無意識地提到流程、時機、內(nèi)容三點重要的溝通需求。

1.1 溝通流程。研究發(fā)現(xiàn)，夜班醫(yī)護溝通不是簡單的信息匯報與傳遞，而是一個動態(tài)的過程，離不開預判-處理-溝通-解決這一重要流程。

護士4“我們會先判斷自己能否處理，如果不能處理，會通知值班醫(yī)生”；醫(yī)生3“如果在后半夜，我的想法是希望護士先處理，如果處理不好，醫(yī)護再一起溝通解決?！?/p>

1.2 溝通時機。Laura Rosenthal[4]在其研究中表示，建立快速反應的質(zhì)量改進項目為夜班醫(yī)護溝通提供指導，減少夜班非緊急尋呼叫，允許護士和醫(yī)生關注其他優(yōu)先事項，更有研究指出，非緊急呼叫可能會導致醫(yī)生警覺疲勞和影響患者的預后[5]。夜班醫(yī)護溝通是在特殊情境和時間段進行的交流，因此時機選擇也是一個重要議題。

護士4“跟醫(yī)生匯報情況，需要看醫(yī)生的狀態(tài)，醫(yī)生有時不會專心聽護士述說。醫(yī)護溝通要找準時機，要確定醫(yī)生在認真傾聽，確定你匯報的內(nèi)容醫(yī)生能夠知曉?！?/p>

1.3 減少非緊急的呼叫：護士6“有的醫(yī)生認為是護士的能力或者經(jīng)驗問題，小問題沒必要匯報，如果病人病情沒有好轉，需要匯報”；護士7“一般小問題不會去叫醫(yī)生，例如發(fā)熱，我會給病人一粒降溫藥。如果是術后第一天或第二天，鎮(zhèn)痛泵去掉后的疼痛，我會給病人開一支止痛針。除非是病人不明原因的無體征的腹痛，或者是便血、吐血、急劇的血壓升高等嚴重情況，我會向醫(yī)生及時匯報”；醫(yī)生5“如果是病情較重的病人，或者說是需要處理的，大家應該一起處理。其他的問題護士應該自己解決?！?/p>

1.4 匯集問題、集中溝通：護士5“如果只有一個病人情況也不是很緊急，可以不向醫(yī)生匯報，但如果病人較多，匯集的問題就會增加，我們會打電話和醫(yī)生溝通，醫(yī)生也會積極進行處理”；醫(yī)生4“一些小問題可以匯總起來，一起匯報集中解決”。

2.溝通內(nèi)容。夜班醫(yī)護溝通缺乏語言內(nèi)容上的結構性匯報是溝通障礙存在的重要原因，Laura 的研究提出，確認護士澄清和溝通的過程中哪些內(nèi)容需要叫醫(yī)生[6]。夜班醫(yī)護溝通雖是交互性行為，但都有共同的溝通內(nèi)容，本研究總結如下：

2.1 醫(yī)囑：護士3“夜班醫(yī)護溝通主要跟醫(yī)囑有關，醫(yī)生開了醫(yī)囑而沒有跟護士交代或者護士不明白醫(yī)生為什么會開這種藥，需要問醫(yī)生”；醫(yī)生1“開了醫(yī)囑后都要和護士溝通一下，夜班一般都是臨時醫(yī)囑。若病人病情有變化，護士發(fā)現(xiàn)要通知醫(yī)生，醫(yī)生夜查房發(fā)現(xiàn)也要通知護士，這些時候就需要溝通?！?/p>

2.2 病情變化：護士6“一般溝通最多的就是病情變化”；護士5“病人病情穩(wěn)定，不會叫醫(yī)生，如果病情發(fā)生變化，需要及時處理，就會叫醫(yī)生?！?/p>

2.3 特殊情況：醫(yī)生3“夜班的特殊檢查，如急查血，需要和護士溝通。病人術前術后要護士做特殊的處理，如術后瞳孔、意識的觀察等，要主動跟護士溝通”；護士1“手術病人回病房后，護士要及時通知醫(yī)生，主動告知患者的生命體征，此刻可能存在的潛在風險。”

3.溝通障礙。溝通障礙“communication barrier”一詞國外多篇文獻提及[6]，并認為溝通障礙是現(xiàn)實存在的。BMC 文獻[7]指出，臨床上三分之一的溝通被隊友中斷，同時，多篇文獻[6，8]提及中斷、干擾、分心等。研究發(fā)現(xiàn)，夜班醫(yī)護溝通存在多種障礙。

國外夜班醫(yī)護溝通研究提出[9]，護士認為醫(yī)生既不能感知情況的緊迫，也不能感知情況的復雜性，護士試圖通過文本頁面強調(diào)，但仍效率低下，不能使醫(yī)生隨叫隨到。本研究發(fā)現(xiàn)，夜班醫(yī)護溝通中面臨多種無效狀態(tài)。(1)分心：護士4“后夜班，有時候醫(yī)生忙他自己的事情，護士溝通過的事情醫(yī)生沒有重視，也沒記心上，結果造成無效匯報。”(2)忽略：護士3“有時候病人用注射泵，醫(yī)生晚上查房時調(diào)整了速率，也未與護士溝通”；“醫(yī)生有時做了操作不開醫(yī)囑，最常見的是換藥，這就影響我們記錄、交班、收費，但醫(yī)生有時是無意識的。”(3)無應答：護士5“前半夜醫(yī)生比較容易溝通，后半夜溝通起來相對困難”；護士7“醫(yī)生有時候真的很難叫，特別是后半夜，后半夜醫(yī)生在睡覺，有時候護士也很難為情。”

3.1 心理壓力。全國護士調(diào)查結果顯示，74.73%的護士感覺壓力大或較大[10]。夜班護士的工作本就繁重、壓力大，與醫(yī)生溝通中的心理壓力更是重要的壓力來源，不得不引起重視。護士3“跟有些醫(yī)生搭班心理壓力很大，非常大”；護士5“一般晚上向醫(yī)生匯報就已經(jīng)是病人病情嚴重需要匯報，但個別醫(yī)生會說，你看著辦。這樣護士就會壓力很大”；護士4“我知道如果沒事就不要打電話通知值班醫(yī)生，但患者病情已經(jīng)不允許，最終是需要通知醫(yī)生，在當時的情景中護士會比較緊張?！?/p>

3.2 認知差異。醫(yī)生與護士存在一定的地位差異，且教育背景、經(jīng)驗水平不同，對同一個問題的認知水平也不盡相同，研究表明[9]，夜班醫(yī)護人員關于疼痛和譫妄等緊迫性和準確性有不同的認知。同樣，本研究表明，多個夜班護士在與醫(yī)生溝通時表現(xiàn)出認知上的差異。

護士4“就怕這種護士覺得是很重要的病情變化，而在醫(yī)生看來是不太嚴重的”；護士1“專業(yè)性的問題，跟年資低一點的醫(yī)生溝通壓力會小些，跟年資高的醫(yī)生溝通會覺得你提出的問題不重要?！?/p>

3.3 情緒波動。醫(yī)護人員的情緒、任何態(tài)度的外在表現(xiàn)，如不耐煩、不滿均會不利于溝通的順利進行[1]。研究發(fā)現(xiàn)，夜班醫(yī)護溝通中存在幾種情緒波動。(1)愧疚：護士2“前半夜還好，后半夜要把醫(yī)生叫醒會覺得很不好意思，內(nèi)心有點愧疚感”；護士5“我們畢竟年資不高，有時候就是發(fā)現(xiàn)不了問題，有時候發(fā)現(xiàn)了問題也解決不了，這時候與醫(yī)生溝通會覺得不好意思?！?2)生氣：護士2“舉個例子，有次病人要搶救，我們向值班的年輕醫(yī)生匯報，但是這種情況低年資醫(yī)生根本解決不了，就打電話向他的上級醫(yī)生請教，之后一個電話立刻就打給我們護士臺，責備打擾他。我們當時自覺很委屈，但這種責備很少發(fā)生”；醫(yī)生3“希望護士的心情好一點，與醫(yī)生溝通時心情能平和一點，如果護士心情煩躁，語氣很生硬，讓去解決患者的緊急問題，醫(yī)生心里會很不舒服?！?3)委屈：護士1“對于一些醫(yī)生不理解護士的行為，挺難過想哭，但是主觀克制不能哭”；護士2“如果由于一些原因，當天血常規(guī)沒抽，醫(yī)生會責怪我們，新入職護士難免會出點問題，很多時候醫(yī)生直接找領導批評我們，有的護士因此而傷心流淚?！?/p>

4.人際關系。人際關系是溝通的重要因素[1，11]，本研究表明，人際關系在夜班醫(yī)護溝通中作用顯著。醫(yī)生2“在大家都熟悉的情況下，關鍵的問題說一下就可以了，其他問題沒必要說，也不會什么事情都詳細跟你說”；護士6“如果你平時和這個醫(yī)生比較熟悉，晚上打電話就比較親切一點，心里也不會有畏懼感，就算你描述的病情不全面，也沒什么”；護士7“晚上沒什么事情可以多和值班醫(yī)生溝通交流，增加熟悉的程度，便于相互認識，促進工作開展，如果關系和睦，力所能及的事情我會幫他們擋掉，盡量不去叫他們，因為把他們喊醒了會分散精力，如果第二天有手術，會比較辛苦?！?/p>

討論

夜班醫(yī)護溝通時間特殊，且患者情況復雜，更要注重溝通效果，以患者安全為目標，及時、妥善解決病人的問題。國外文獻報道[12]，為進一步確?；颊甙踩?，引進新的夜間護士和醫(yī)師傳呼系統(tǒng)，減少非緊急情景呼叫次數(shù)，可進一步改善護士和醫(yī)生的夜間溝通效能。本研究發(fā)現(xiàn)，溝通流程(預判-處理-溝通-解決)、溝通時機(找準時機、減少非緊急呼叫、聚焦問題集中匯報)、溝通內(nèi)容(醫(yī)囑相關、病情變化、特殊情境)為夜班醫(yī)護溝通目標實現(xiàn)的重要條件，重視對流程、時機、內(nèi)容的控制能夠提高夜班醫(yī)護溝通的效率。

《美國醫(yī)學協(xié)會雜志》指出，醫(yī)護溝通障礙已成為多數(shù)患者安全事件發(fā)生的原因之一[1]。夜班醫(yī)護溝通障礙(無效狀態(tài)、心理壓力、認知差異、情緒波動)現(xiàn)實存在，與國外研究一致。本研究發(fā)現(xiàn)，夜班醫(yī)護溝通中人際關系至關重要，好的人際關系更有利于夜班醫(yī)護人員的溝通。

研究初步對夜班醫(yī)護溝通情況進行了分析，強調(diào)醫(yī)護溝通時注意夜班這一特殊性，更要重視溝通的效果以及夜班醫(yī)護溝通存在的障礙，提高夜班醫(yī)生護士溝通的效率，構建更加科學、合理的夜班醫(yī)護溝通機制。