魯紅

魯紅，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院主任醫(yī)師、超聲診斷科主任兼超聲一科主任。中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù)研究會(huì)超聲分會(huì)婦產(chǎn)科專(zhuān)業(yè)委員會(huì)常務(wù)委員、中華醫(yī)學(xué)會(huì)超聲學(xué)分會(huì)婦產(chǎn)科專(zhuān)業(yè)委員會(huì)委員、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)超聲分會(huì)婦產(chǎn)學(xué)組委員、國(guó)家衛(wèi)計(jì)委超聲醫(yī)學(xué)專(zhuān)科能力建設(shè)培訓(xùn)師、國(guó)際婦產(chǎn)科超聲學(xué)會(huì)會(huì)員、浙江省醫(yī)學(xué)會(huì)超聲學(xué)分會(huì)副主任委員兼婦產(chǎn)科專(zhuān)業(yè)組組長(zhǎng)、浙江省醫(yī)師協(xié)會(huì)超聲分會(huì)副會(huì)長(zhǎng)、浙江省產(chǎn)前診斷中心副主任兼影像組組長(zhǎng)、浙江省產(chǎn)前診斷質(zhì)控中心副主任兼影像組組長(zhǎng)、浙江省超聲醫(yī)學(xué)質(zhì)控中心副主任兼婦產(chǎn)學(xué)組組長(zhǎng)、浙江省醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)療技術(shù)鑒定專(zhuān)家。

國(guó)際婦產(chǎn)科超聲學(xué)會(huì)（International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology，ISUOG）是以推進(jìn)安全的臨床實(shí)踐、提供高質(zhì)量的醫(yī)學(xué)教學(xué)、推動(dòng)與婦女健康相關(guān)的影像學(xué)診斷研究為宗旨的科學(xué)組織，總部位于英國(guó)倫敦，2018年5月成立了第1個(gè)分會(huì)——ISUOG中國(guó)分會(huì)。ISUOG臨床標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)（CSC）2013年發(fā)布的早孕期胎兒超聲指南[1]已經(jīng)成為全球大部分國(guó)家制定早孕期胎兒超聲篩查標(biāo)準(zhǔn)方案的重要參考。指南主要包括：（1）胎兒測(cè)量；（2）胎兒解剖結(jié)構(gòu)評(píng)估；（3）染色體異常的評(píng)價(jià)；（4）其他，如：早孕期超聲質(zhì)量控制，超聲安全性，如不能完全按照指南進(jìn)行早孕期超聲檢查的解決辦法，其他早孕期子宮內(nèi)和子宮外結(jié)構(gòu)評(píng)價(jià)和判斷等。本文就ISUOG早孕期胎兒超聲指南主要推薦意見(jiàn)做一解讀，并介紹浙江省超聲醫(yī)學(xué)質(zhì)控中心推薦的早孕期基層醫(yī)院超聲篩查十大基礎(chǔ)切面，以期更好地為超聲和產(chǎn)科臨床工作提供參考。

1 早孕期的定義

早孕期是指胎兒有生機(jī)（即子宮內(nèi)出現(xiàn)妊娠囊并可見(jiàn)胚胎心臟活動(dòng)）到妊娠的13+6周。胎兒在10周左右器官形成已經(jīng)基本完成，之后更進(jìn)一步的發(fā)育主要是胎兒的生長(zhǎng)和器官的成熟，故在孕10周之前稱(chēng)為“胚胎”，10周之后稱(chēng)為“胎兒”。遵循胎兒生長(zhǎng)發(fā)育這個(gè)規(guī)律，早孕期胎兒超聲篩查時(shí)間定位于孕11～13+6周。

2 早孕期胎兒測(cè)量

ISUOG提出的早孕期胎兒超聲測(cè)量有以下幾個(gè)數(shù)據(jù)，并詳細(xì)要求了測(cè)量方法、測(cè)量切面以及注意事項(xiàng)。

2.1 頭臀長(zhǎng) 頭臀長(zhǎng)的測(cè)量應(yīng)該通過(guò)經(jīng)腹或經(jīng)陰道超聲獲得。整個(gè)胚胎或胎兒的正中矢狀切面成水平方向位于屏幕，圖像充分放大，充滿(mǎn)超聲屏幕的大部分寬度，使測(cè)量線(xiàn)在頭和臀之間大約90°垂直于超聲聲束方向。電子線(xiàn)性游標(biāo)在胎兒自然狀態(tài)時(shí)測(cè)量（不要太屈或太伸），在胎兒的下巴和胸部之間應(yīng)該有羊水表示胎兒沒(méi)有太屈，并清楚地定義頭和臀的端點(diǎn)。小心應(yīng)該避免包含結(jié)構(gòu)比如卵黃囊。

2.2 雙頂徑和頭圍 雙頂徑和頭圍的測(cè)量在胎兒頭的最大對(duì)稱(chēng)軸平面，且不被鄰近的結(jié)構(gòu)或探頭的壓力扭曲。在10周左右，應(yīng)該可以見(jiàn)到一些結(jié)構(gòu)例如中線(xiàn)第三腦室，大腦間裂以及脈絡(luò)叢。到13周，丘腦和第三腦室有了良好的顯示，便提供了很好的超聲標(biāo)記，正確的軸向方位圖像中包含腦室的前腳和后枕葉，同時(shí)保持這個(gè)平面在小腦的平面之上，放置游標(biāo)顱骨外緣到內(nèi)緣或外緣到外緣原則都有應(yīng)用。頭圍的測(cè)量應(yīng)在顱骨骨性光環(huán)的外緣。

2.3 腹圍 對(duì)于腹圍的測(cè)量，指南認(rèn)為雖然腹圍和其他一些如股骨長(zhǎng)和大部分器官的標(biāo)準(zhǔn)量表可用，但是沒(méi)有理由把測(cè)量這些結(jié)構(gòu)作為常規(guī)早孕期超聲的一部分。

2.4 頸部透明層（nuchal translucency，NT） 指南明確指出NT測(cè)量用于篩查應(yīng)該只限于受過(guò)訓(xùn)練和認(rèn)證的操作者。一個(gè)可信賴(lài)和可重復(fù)的NT測(cè)量需要適當(dāng)?shù)呐嘤?xùn)。操作人員的嚴(yán)格的審計(jì)以及由評(píng)價(jià)者提供有建設(shè)性的反饋，這在許多國(guó)家已經(jīng)建立起來(lái)。對(duì)所有參加基于NT的篩查計(jì)劃的從業(yè)者來(lái)說(shuō)這是非常有必要的。

NT可以通過(guò)經(jīng)腹和經(jīng)陰道的方法測(cè)量。自然的狀態(tài)胎兒的正中矢狀切面（圖1），如果切面不是恰好正中，鼻尖不會(huì)顯示并且會(huì)出現(xiàn)上頜骨前端正交的骨性延伸。圖像放大只有胎兒的頭部和上胸部，并有可見(jiàn)的羊膜回聲。超聲機(jī)器必須保證測(cè)量的精度達(dá)到0.1mm。標(biāo)尺必須放置正確（圖1）以測(cè)量NT即頸后膜到脊柱頸段軟組織的最大距離。如果符合標(biāo)準(zhǔn)的測(cè)量超過(guò)1次，應(yīng)記錄最大值并進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。

圖1 前部顯示高回聲的鼻尖和矩形的顎，中間顯示透明的間腦，后部顯示頸后的膜（NT），正確NT測(cè)量方法（線(xiàn)上-線(xiàn)上）（T：丘腦，M：中腦，B：腦干，MO：延髓）

3 早孕期胎兒解剖學(xué)評(píng)價(jià)

此部分是指南的一個(gè)重要部分，胎兒解剖結(jié)構(gòu)的評(píng)價(jià)對(duì)早期篩查嚴(yán)重致死性胎兒畸形至關(guān)重要，見(jiàn)表1。

3.1 頭部 顱骨骨化在11周后可以見(jiàn)到。應(yīng)該在軸位和冠狀位顯示顱骨沒(méi)有骨質(zhì)的缺損（變形或破壞）。針對(duì)早孕期胎兒顱腦發(fā)育特征，指南特別指出此階段頭顱評(píng)估需要注意：（1）大腦區(qū)域以側(cè)腦室為主導(dǎo)，看上去大并且在后角的2/3充滿(mǎn)了強(qiáng)回聲的脈絡(luò)叢。大腦半球看起

來(lái)對(duì)稱(chēng)并且清楚地被大腦間裂和大腦鐮分開(kāi)。大腦皮質(zhì)很薄，這一表現(xiàn)不應(yīng)該被誤認(rèn)為腦積水。（2）一些腦的結(jié)構(gòu)（如胼胝體、小腦）尚未充分發(fā)育不能做準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)。（3）后顱窩顱內(nèi)透明層（intracranial translucency，IT）可以在11～13+6周做評(píng)價(jià)，作為開(kāi)放性神經(jīng)管缺陷的篩查檢查，但是不能作為一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。（4）可以嘗試去顯示雙眼的晶狀體，眶間距，面部輪廓包括鼻子、鼻骨和下頜骨以及嘴和上唇的完整性。（5）即使未能在這個(gè)階段檢查胎兒臉部也不應(yīng)該把進(jìn)一步的檢查提前到早于中孕期掃描。

3.2 頸部 超聲評(píng)價(jià)NT是染色體異常篩查的一部分。應(yīng)該注意頸部與軀干的排列和辨別其他積液如水囊瘤和頸部淋巴囊腫。指南認(rèn)為NT的推廣需要幾大因素：包括適合的儀器設(shè)備，咨詢(xún)和管理，同時(shí)操作者需要專(zhuān)門(mén)的培訓(xùn)以及持續(xù)的認(rèn)證。建議有需求更多的詳細(xì)資料可以從相關(guān)國(guó)家組織和慈善機(jī)構(gòu)比如胎兒醫(yī)學(xué)基金會(huì)網(wǎng)站（www.fetalmedicine.com）獲得。對(duì)于那些缺乏基于NT的篩查計(jì)劃，指南仍然推薦對(duì)妊娠胎兒進(jìn)行頸后區(qū)域的量化評(píng)估，如果發(fā)現(xiàn)增厚，應(yīng)該推薦給專(zhuān)家。

3.3 脊柱 應(yīng)該獲得縱切及軸向平面顯示正常脊柱的排列及完整性，并盡可能顯示覆蓋的皮膚的完整性。指南強(qiáng)調(diào)，即使在這個(gè)階段檢查胎兒脊柱未能看到明顯畸形也不應(yīng)該把進(jìn)一步的檢查提前到早于中孕期掃描。尤其需要注意正常表現(xiàn)的脊柱但雙頂徑小于第五百分位數(shù)的胎兒，是否有假陰性的存在。

3.4 胸部 胸部正常情況下包含肺組織，在超聲上是均勻回聲的，沒(méi)有胸腔積液或囊性或?qū)嵭缘陌鼔K。應(yīng)該評(píng)價(jià)膈肌完整性，注意胃和肝臟是否處于腹腔內(nèi)的正常位置。

3.5 腹部?jī)?nèi)容物 11～13+6周，胃和膀胱是腹腔內(nèi)唯一低回聲液體結(jié)構(gòu)。胃的位置在腹腔左側(cè)，與左位心一起輔助確認(rèn)正常的內(nèi)臟位置。胎兒腎臟位置在脊柱兩側(cè)，豆形狀輕微強(qiáng)回聲結(jié)構(gòu)伴有典型的低回聲腎盂。12孕周或之前，胎兒膀胱顯示為下腹部中低回聲圓形結(jié)構(gòu)。

3.6 腹壁 12周后正常的臍帶插入應(yīng)該被記錄。生理性臍疝有報(bào)道較晚回納可延至11周，要注意臍疝和腹裂相區(qū)別。

3.7 肢體 要顯示三節(jié)段的上肢和下肢。正常臂部顯示手和手腕正常對(duì)齊關(guān)系。顯示正常的腿部和相對(duì)于小腿正常方向的足。

3.8 臍帶 注意臍帶血管數(shù)目、臍帶插入以及是否有臍帶囊腫。用彩色或能量多普勒簡(jiǎn)短評(píng)價(jià)膀胱旁區(qū)域有助于確認(rèn)是否兩條臍動(dòng)脈，但這不是常規(guī)評(píng)價(jià)的一部分。

表1 11～13+6周建議的解剖評(píng)價(jià)

4 染色體異常的評(píng)價(jià)

早孕期通過(guò)超聲結(jié)構(gòu)方面的“軟指標(biāo)”評(píng)價(jià)染色體異常風(fēng)險(xiǎn)率是早孕期超聲應(yīng)用之一，包括NT以及條件合適的情況下鼻骨、三尖瓣反流、靜脈導(dǎo)管反流和其他。指南特別強(qiáng)調(diào)NT的推廣需要幾大因素：包括合適的儀器設(shè)備，咨詢(xún)和管理，同時(shí)操作者需要專(zhuān)門(mén)的培訓(xùn)以及持續(xù)的認(rèn)證。

5 浙江省針對(duì)基層醫(yī)院早孕期超聲篩查“十大基礎(chǔ)切面”簡(jiǎn)介

浙江省醫(yī)學(xué)會(huì)超聲醫(yī)學(xué)分會(huì)依托婦產(chǎn)學(xué)組一直致力于培訓(xùn)浙江省內(nèi)各級(jí)醫(yī)院的超聲科醫(yī)師，重視早孕期胚胎或胎兒超聲結(jié)構(gòu)篩查，以期盡早檢出一些嚴(yán)重的致死性胎兒結(jié)構(gòu)異常，引領(lǐng)和促進(jìn)浙江省產(chǎn)科超聲診斷水平走在國(guó)內(nèi)超聲專(zhuān)業(yè)的前列，與國(guó)際水平接軌。2016年聯(lián)合浙江省超聲醫(yī)學(xué)質(zhì)控中心針對(duì)浙江省早孕超聲篩查現(xiàn)狀和基層醫(yī)院超聲儀器人員配置情況，經(jīng)過(guò)反復(fù)實(shí)踐和修改，推出了針對(duì)基層醫(yī)院早孕期胎兒結(jié)構(gòu)超聲篩查“十大基礎(chǔ)切面”（圖 2），包括：（1）頂臀徑切面，（2）雙頂徑切面，（3）側(cè)腦室水平橫切面，（4）NT 標(biāo)準(zhǔn)切面，（5）胸徑切面，（6）腹圍切面，（7）脊柱縱軸切面，（8）腹壁臍帶插入處（膀胱、雙臍動(dòng)脈），（9）軀干長(zhǎng)軸切面，（10）肢體長(zhǎng)軸切面（上肢、下肢），并針對(duì)基礎(chǔ)切面創(chuàng)作了示意圖，示意圖僅顯示每個(gè)篩查切面上的超聲標(biāo)志物，方便廣大基層醫(yī)院的基層超聲醫(yī)生按圖檢查觀測(cè)，發(fā)現(xiàn)異常，以及在無(wú)法完成指南要求時(shí)及時(shí)轉(zhuǎn)診進(jìn)一步檢查診斷和制定針對(duì)性治療方案。

圖2 針對(duì)基層醫(yī)院超聲篩查“十大基礎(chǔ)切面”