張 瑾 李 彬 陳 慧 李 杰

天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管科，天津市 300381

1 病例資料

患者男性，39歲，于2018年5月24日因“胸悶、憋氣間作20余天，加重3d”入院。患者20余天前因勞累后出現(xiàn)胸悶、憋氣，伴夜間陣發(fā)性呼吸困難、微汗，無明顯心前區(qū)及后背疼痛等不適，之后活動耐量逐漸減低。3d前上述癥狀加重，伴汗出量多、唇部紫紺，遂就診于天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院急診，查血壓184/135mmHg(1mmHg=0.133kPa)，心率113次/min，律齊，雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及濕啰音，心電圖示：竇性心動過速，V4～V6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1～0.2mV，T波倒置；N末端B型利鈉肽原(NT-proBNP)8 982.0pg/ml(參考值0～450pg/ml)，肌鈣蛋白(TNT)0.017ng/ml(參考值0～0.100ng/ml)，肌酸激酶同工酶(CK-MB)23U/L(參考值0～24U/L)，血漿D-2聚體907ng/ml(參考值0～500ng/ml)，余化驗正常；超聲心動圖示：左房前后徑(LA)51mm，右房前后徑(RA)50mm，左室舒張末期前后徑(LVEDD)60mm，右室舒張末期前后徑(RVEDD)25mm，室間隔厚度(IVS)11mm，左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)40%，左心、右房擴(kuò)大，二尖瓣反流(輕度)，三尖瓣反流(輕度)，室壁彌漫性運動障礙，考慮急性左心衰、冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。繑U(kuò)張型心肌??？予利尿等對癥處理。入院后查冠狀動脈造影示：冠狀動脈粥樣硬化，繼予利尿、擴(kuò)血管、減慢心室率、減低心肌耗氧等對癥治療，復(fù)查NT-proBNP 3 190.00pg/ml，TNT 0.013ng/ml(參考值0～0.035ng/ml)，CK-MB 9.5U/L，血漿D-2聚體0.20mg/L(參考值0.0～0.300 mg/L)。經(jīng)治癥狀好轉(zhuǎn)于2018年6月5日出院，出院診斷：(1)擴(kuò)張型心肌病、急性左心衰、心功能Ⅲ級(NYHA分級)；(2)高血壓病3級 極高危。出院帶藥：琥珀酸美托洛爾緩釋片95mg qd；鹽酸貝那普利片10mg qd，螺內(nèi)酯片20mg qd。

既往高血壓病病史7年余，血壓最高達(dá)185/120mmHg，未系統(tǒng)診治；無糖尿病及慢性咳喘等病史；吸煙16年，10～40支/d，無飲酒史，否認(rèn)遺傳性疾病等家族病史。體格檢查：體溫36.5℃，脈搏110次/min，呼吸25次/min，血壓150/110 mmHg，頸靜脈無怒張，甲狀腺無腫大，雙肺呼吸音稍粗，左下肺吸氣末可聞及細(xì)小濕啰音。叩診心界向左側(cè)擴(kuò)大，心率110次/min，律齊，可聞及奔馬律，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，無心包摩擦音。腹軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張，肝、脾肋下未觸及。雙下肢無水腫。

患者出院后遵醫(yī)囑規(guī)律口服用藥，期間胸悶、憋氣間作，遂于7月24日就診于我院門診，查血壓143/97mmHg，心率117次/min，律齊，心電圖示：竇性心律，I、avL、V4～V6導(dǎo)聯(lián)T波倒置；遂調(diào)整用藥為：增加琥珀酸美托洛爾緩釋片劑量至118.75mg qd，停用鹽酸貝那普利片10mg qd 36h后改用沙庫巴曲纈沙坦50mg bid，螺內(nèi)酯片20mg qd原劑量不變。此后患者間斷于門診復(fù)診，胸悶、憋氣好轉(zhuǎn)，血壓維持在110～130/70～80mmHg，心率60～65次/min。于10月11日查心臟核磁示：左心房、室內(nèi)徑未見縮小或增大，左室舒張末期短軸橫徑約47.2mm。標(biāo)準(zhǔn)化后左室EF=54.8%，舒張末期體積=128.3ml，收縮末期體積=58.0ml，每搏輸出量=70.3ml，心輸出量=5.7L/min，心臟指數(shù)2.9L/(min·m2)。右心房室無明顯異常。10月14日復(fù)查B型利鈉肽(BNP)<5.0 pg/ml(參考值0.0～100.0 pg/ml)，心臟超聲示：LA 37mm，RA 38mm，LVEDD 45mm，IVS 14mm，LVEF 52%；遂增加沙庫巴曲纈沙坦劑量至75mg bid，但患者在使用3d后自覺心前區(qū)不適明顯，故恢復(fù)至50mg bid。

2 討論

擴(kuò)張型心肌病(DCM)是以心室擴(kuò)大和心肌收縮功能降低為特征的一種異質(zhì)性心肌病，是引起心力衰竭(HF)的病因之一[1]。美國心臟協(xié)會(ANA)科學(xué)聲明表示[2]：DCM可發(fā)生在任何年齡，但最常見的是20～40歲。在納入767例DCM患者的多中心、前瞻性研究顯示[3]：在DCM導(dǎo)致的射血分?jǐn)?shù)減低的慢性穩(wěn)定性心力衰竭(HFrEF)患者中隨訪4年2個月以后，全因死亡率占42.24%，心源性猝死占43.05%。PARADIGM-HF研究顯示[4]：沙庫巴曲纈沙坦作為治療HF的新型藥物可以有效改善HFrEF患者的心功能及預(yù)后，優(yōu)于血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)，目標(biāo)劑量200mg bid。葛均波院士表明[5]：沙庫巴曲纈沙坦除在主要和次要終點獲益以外，在降低NT-proBNP水平、減少患者因心力衰竭惡化住院或門急診方面同樣具有優(yōu)勢。

本案例中，患者在傳統(tǒng)“金三角”治療基礎(chǔ)上仍有癥狀，遂改用沙庫巴曲纈沙坦50mg bid治療80d后胸悶、憋氣癥狀改善，NT-proBNP由住院期間3190.00pg/ml降至BNP<5.0pg/ml，LVEF值由入院時40%提升至52%(心臟核磁54.8%)，各房室腔內(nèi)徑由入院時LA 51mm，RA 50mm，LVEDD 60mm改善為LA 37mm，RA 38mm，LVEDD 45mm(心臟核磁47.2mm)，顯示了其在改善心功能方面的有效性。但本案中由于逐加劑量時患者自覺心前區(qū)不適明顯，因而該藥的使用未達(dá)到目標(biāo)劑量，但仍具顯效，因此在HF患者治療中該藥的使用是否小劑量即可起效，或者只要滴定到患者可耐受的最大劑量即可，而不必達(dá)到目標(biāo)劑量，需要臨床進(jìn)一步印證。