秦 麗

江蘇省南通市腫瘤醫(yī)院 226000

麻黃是麻黃科植物草麻黃、中麻黃或木賊麻黃的干燥莖枝?！吨腥A人民共和國藥典》(2015年版)關于麻黃功能主治的記述為“發(fā)汗散寒、宣肺平喘、利水消腫，用于風寒感冒，胸悶喘咳，風水浮腫；蜜麻黃潤肺止咳，多用于表證已解，氣喘咳嗽”?！端幍洹方o出的常用量為2～10g。醫(yī)圣張仲景曾經(jīng)大量使用過麻黃，以下結合相關文獻分析張仲景解表方劑中麻黃用法用量古今對應的關系。

1 資料來源

本文以東漢張仲景《傷寒論》《金匱要略》所載代表性解表方劑為研究對象，納入含有麻黃的內服湯劑，把藥味組成不太明確的處方和劑量不明確的內服湯劑處方排除，也不包括丸、散、外用煎方及兒科用方。具體方劑如下：麻黃湯、麻黃加術湯、大青龍湯、小青龍湯、小青龍加石膏湯、射干麻黃湯、麻杏石甘湯、越婢湯、越婢加術湯、麻黃附子細辛湯、麻黃附子甘草湯等。

2 經(jīng)方中麻黃劑量應用

2.1 古今度量衡折算 張仲景代表解表方中麻黃用量有二兩(麻黃附子細辛湯、麻黃附子甘草湯等)，三兩(麻黃湯、麻黃加術湯、小青龍湯、小青龍加石膏湯等)，四兩(射干麻黃湯、麻杏石甘湯等)，甚至多至六兩(大青龍湯、越婢湯、越婢加術湯等)。從東漢至今，歷史上度量衡隨著時代變遷發(fā)生過或大或小的調整。為了與現(xiàn)在通用的度量衡相對應，在考古發(fā)現(xiàn)的基礎上，通過考證，東漢時期的一兩約為現(xiàn)在的15g，一升為200ml，一合約為20ml。折算下來麻黃一劑用量為30g、45g、60g直至90g不等，與現(xiàn)《藥典》規(guī)定常用量相差巨大。

2.2 麻黃在解表方中的組成地位 麻黃在文中仲景解表方中基本作為君藥或并列君藥，取其宣發(fā)、利水、平喘等功效。因其在方劑中是針對主病起主要治療作用，所以在組方中的用量或占比較重?！胺揭运幊伞保倬暗倪@幾個解表代表方中，麻黃是決定方劑功效的主要因素，方中用不用麻黃，對方劑的組成、功效有決定性影響。同時，麻黃在組方中的用量大小，也會相應改變方劑的功用和主治證。

2.3 配伍對麻黃功效和用量的影響 尺有所短，寸有所長。麻黃過量使用(時間過長或者用量過大)會有耗氣傷陰的弊端。通過合理的配伍，如相須、相使等，在各藥味的相互作用下可以調其偏勝，制其毒性，增強或改變其原來的功用，消除或緩解其對人體的不利影響。在常用解表方中，麻黃常與甘草、桂枝、白術、石膏、附子等配伍。根據(jù)現(xiàn)代對麻黃類藥對組成規(guī)律的基礎研究結果顯示，麻黃—甘草藥對中，麻黃和甘草以12∶6(w/w)的質量比配伍后，麻黃類生物堿的生物利用程度可以得到顯著提高，即甘草增強了麻黃的藥理作用；同時甘草中的甘草酸等成分對麻黃有解毒、減少蓄積的作用。麻黃—桂枝藥對中，麻黃與桂枝以3∶2比例配伍后，兩者的藥理作用均得到了增強，顯示兩者之間具有協(xié)同作用；另麻黃與桂枝配伍后，可降低麻黃類生物堿在體內的蓄積，從而降低其毒副作用。由此明確了麻黃—桂枝配伍的增效減毒作用[1]。麻黃—杏仁藥對的研究顯示，兩藥配伍使用，急性毒性實驗有拮抗作用；該藥對的不同配比中，杏仁用量占比增大，急性毒性的拮抗作用增強?？梢娐辄S和杏仁藥對的配伍使用，能夠達到減毒的效果。藥效學的實驗表明，兩種藥味配伍使用后，其平喘、止咳和祛痰作用都比單獨使用效果更佳[2]。麻黃—白術藥對的研究結果顯示：白術一方面能夠增加麻黃生物堿在體內的療效，另一方面還能通過減少麻黃生物堿在體內的蓄積，增加麻黃生物堿的排泄，從而降低麻黃的毒性[3]。麻黃—石膏藥對中，通過研究二者以不同比例配伍應用后在化學成分、藥效及代謝等多方面的變化和比較，確定麻黃—石膏(1∶2)配伍比例組在解熱、平喘方面比其余配比組或等劑量的單味麻黃、石膏效果好，證實了麻黃—石膏配伍的合理性和優(yōu)勢[4]。麻黃—附子藥對中，通過測定麻黃—附子不同配比水煎液中主要有效成分的含量，發(fā)現(xiàn)兩藥合用后，麻黃中五種生物堿的溶出率明顯減少。附子在配伍中所占的比例越大，麻黃有效成分溶出越少；麻黃對附子有效成分的溶出也有一定的抑制作用[5]。種種研究充分表明，在復方的藥物組成中，方藥的配伍關系對藥量有明顯的影響。用于配伍所產(chǎn)生的增效減毒作用，使復方中麻黃的功效用量可以遠遠不同于單味麻黃的功效用量。

2.4 炮制、煎煮與服藥方法的影響 張仲景含麻黃的解表方中對麻黃的炮制要求基本都是“去節(jié)”，同時煎煮時要“先煮麻黃，去上沫”?！独坠谥扑幮越狻酚涊d：“醫(yī)雷公云：凡使去節(jié)并沫，若不盡，服之令人悶”至于去節(jié)、去上沫的原因，古人是這樣理解的：陶弘景謂：“麻黃用之折除節(jié)，節(jié)止汗故也。先煮一兩沸，去上沫，沫令人煩”。隨著麻黃使用愈加頻繁和對有節(jié)去節(jié)比較的試驗增多，近代應用麻黃已多不去節(jié)?！夺t(yī)學衷中參西錄》：古方中用麻黃，皆先將麻黃煮數(shù)沸吹去浮沫，然后納他藥，蓋以其所浮之沫發(fā)性過烈，去之所以使其性歸和平也。麻黃帶節(jié)發(fā)汗之力稍弱，去節(jié)則發(fā)汗之力較強，今時用者，大抵皆不去節(jié)。

麻黃的煎煮要求對麻黃功效的發(fā)揮也有影響?，F(xiàn)代研究采用高效液相色譜法測定不同煎煮時間、炮制品中麻黃堿的煎出量變化，測得生麻黃煎煮15min麻黃堿的煎出量為0.76mg/g，30min的煎出量為0.95mg/g，45min時則為0.90mg/g；炙麻黃煎煮30min麻黃堿煎出量為0.81 mg/g，麻黃絨煎煮30min為0.60mg/g[6]。隨著煎煮時間延長，麻黃堿煎出量增加，以煎煮30min為最佳；與張仲景對麻黃先煎的要求基本一致。另外，張仲景對方劑煎煮時加水量、煮取劑量、服藥量也有明確的指導和要求。如《麻黃湯》用法：以水九升，先煮麻黃減二升，去上沫，內諸藥煮取二升半，去滓，溫服八合。換算成現(xiàn)代劑量為：麻黃湯一劑用麻黃45g，煎煮后得藥液500ml，每服160ml。得效即止。又如麻杏甘石湯，麻黃用量60g，煎取400ml，每服200ml。此外，與現(xiàn)在每劑中藥煎煮兩次有所不同，仲景的解表湯劑一般煎煮1次，相比較而言，湯劑中有效成分的總提取量只有現(xiàn)在兩次煎煮的60%左右。折算下來《麻黃湯》每服麻黃用量約為9g；麻杏甘石湯每服用量約為18g。由此可見，炮制、煎煮時長、煎出量、服藥量都影響方劑中麻黃的用量。

2.5 病癥性質和個體差異對麻黃用量的影響 麻黃的用量，隨著解表劑(辛溫、辛涼、扶正)性質不同而有所增減。如麻黃湯(辛溫解表，三兩)；麻杏石甘湯(辛涼解表，四兩)；麻黃附子細辛湯(扶正解表，二兩)。同時，患者的個體差異也左右著麻黃的用量。如小青龍加石膏湯后特為注明：“煮取三升，強人服一升，羸人減之，小兒服四合?！碧崾卷氁暬颊唧w質強弱而酌定服藥劑量?！夺t(yī)學衷中參西錄》：陸九芝謂：麻黃用數(shù)分，即可發(fā)汗。此以治南方之人則可，非所論于北方也。蓋南方氣暖，其人肌膚薄弱，汗最易出，故南方有麻黃不過錢之語。北方若至塞外，氣候寒冷，其入之肌膚強厚，若更為出外勞碌，不避風霜之人，又當嚴寒之候，恒用至七八錢始得汗者。由此可見，麻黃的用量隨著病癥性質、輕重、患者體質強弱、年齡、性別、生活地域、氣候等因素的變化調整。

3 討論

麻黃長于發(fā)汗、平喘，善治風寒表實證和喘證，其發(fā)汗作用強，有耗氣、傷陽、劫陰之弊，連續(xù)使用易傷肺氣。如何安全、有效地使用，仲景各代表性解表方對后世各朝各代的用藥有很大的指導意義。通過研究仲景解表方中麻黃的用法和用量變化，可以發(fā)現(xiàn)他對麻黃大膽、靈活的使用，突出了功效，減少了燥烈之性對人體的不利作用。學習、研究張仲景方中麻黃的用法用量，啟發(fā)我們藥學人員研究麻黃與方中其他藥味的相互作用，如何增效減毒；調配審方，理解醫(yī)生用藥意圖；決定是否干預、干預程度以及指導患者安全合理用藥，都有很大指導意義。

首先，麻黃在張仲景的解表方中用量偏大，是由其在方劑中的君臣佐使地位決定的。本文所列方劑中，除了麻黃附子細辛湯、麻黃附子甘草湯中的麻黃和附子并列君藥，其余方劑中的君藥都是麻黃一味。相對于其他含有麻黃的方劑，文中解表方大劑量的麻黃突出其發(fā)汗解表、宣肺平喘利水的功效，奠定方劑的解表的基調，明確整首方劑的主攻方向。

其次，大劑量的麻黃，其偏性也相應增大。現(xiàn)代藥理研究表明，麻黃的有效成分中，麻黃堿和偽麻黃堿都有一定毒性，人口服過量麻黃堿(治療量的5～10倍)可引起中毒，甚至心肌梗死或死亡。緩解大劑量麻黃可能帶來的毒性和不良反應，張仲景的處理方法之一是將其與他藥配伍。配伍藥味對麻黃產(chǎn)生增效減毒作用，既可以突出發(fā)汗(如麻黃—桂枝)、平喘(麻黃—杏仁)、利水(麻黃—白術)等功效，又能緩和其竣烈之性，加速麻黃堿排泄，減少蓄積(麻黃—白術、麻黃—桂枝)；或者減少蓄積，拮抗毒性(麻黃—甘草、麻黃—杏仁、麻黃—附子)。這種配伍減毒的思想可以為現(xiàn)代麻黃的使用拓展更大的空間，提示我們從更廣的范圍探索麻黃增效減毒的配伍。比如麻黃與更多藥味的配伍，麻黃與西藥的配伍等等。

在減毒方面，張仲景強調了麻黃的炮制和煎煮。文中所列方劑中，除越婢湯、越婢加術湯、射干麻黃湯未要求去節(jié)，其余方都要求麻黃“去節(jié)”。 說明古人在使用麻黃時敏銳地意識到節(jié)與節(jié)間的差別。現(xiàn)代部位有效成分差異研究表明，麻黃莖中所含的多種生物堿主要在節(jié)間，節(jié)所含生物堿類型與節(jié)間相同，但含量僅為節(jié)間1/3，節(jié)的偽麻黃堿含量比節(jié)間高。不同部位藥理作用研究表明，節(jié)、全節(jié)和節(jié)間三者小鼠毒性實驗以節(jié)的毒性最大。因此張仲景方中要求麻黃去節(jié)是有道理的。明確節(jié)與節(jié)間的成分、藥理差異，對麻黃的加工炮制有指導意義。由于節(jié)只占全草的3%，對麻黃總體功效影響有限，因此為了簡化操作，現(xiàn)在炮制多不去節(jié)。另一方面，提示未來可以對麻黃節(jié)間進行更精細、更有針對性的加工提取，相應減少麻黃的用量；如羅正紅[7]通過比較麻黃常規(guī)粉體與超微粉體中的麻黃堿在小鼠體內各臟器的分布，發(fā)現(xiàn)麻黃超微粉在體內的吸收、分布和消除都快于常規(guī)粉，且麻黃堿在體內的分布濃度更高；藥物療效得到增強，同時降低了麻黃堿在體內的蓄積及其對機體的毒副作用。該研究對麻黃的深入開發(fā)提供了參考和依據(jù)，提示我們充分運用現(xiàn)代技術探索麻黃的炮制加工方法。

方劑煎煮方面，張仲景的做法是減少煎煮次數(shù)，湯液中有效成分提取率低；日服藥頻次降低，患者攝入劑量減?。弧跋戎舐辄S,去上沫”，既保證有效成分的煎出，又對藥液進行了去沫精制，因為“沫令人煩”，可能與麻黃先煎不去沫提高大鼠自主活動、發(fā)汗、心率、血壓有關[8]；證明張仲景對麻黃煎煮中去沫的要求是有道理的。深入理解仲景對炮制、煎煮的要求，提示現(xiàn)代對麻黃的使用可以精細加工去除無效部位、燥性部位，達到更精準用藥的目的；也有助于中藥方劑煎煮加工標準的提高。

另外，麻黃功效的發(fā)揮因人而異，地域、氣候、病癥等都對用藥有所影響。

綜合分析可發(fā)現(xiàn)，仲景對麻黃的使用靈活多變，劑量范圍較大。麻黃在方劑中的增效減毒是多方面因素共同作用的結果?，F(xiàn)代用藥中，如何古為今用，充分發(fā)揮麻黃的治療效果，減少毒性，張仲景對麻黃的運用有很大的借鑒指導意義。