殷 路 盧書明 李春艷 張維升 易桂蘭 馬 翔

大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，遼寧省大連市 116011

眼科學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)系本科生的必修課程之一，是一門研究視覺(jué)器官疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸、診斷、治療、預(yù)防的醫(yī)學(xué)科，是臨床醫(yī)學(xué)的主要組成部分。眼科學(xué)教學(xué)的目的是通過(guò)教學(xué)活動(dòng)使學(xué)生掌握視覺(jué)器官的解剖、生理、一般檢查方法及眼科常見(jiàn)病、多發(fā)病的病因、臨床表現(xiàn)、診斷和防治的基本理論、基礎(chǔ)知識(shí)和基本技能，為深入以后的臨床工作打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。眼科學(xué)作為一門涉及多學(xué)科且專業(yè)性強(qiáng)的臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科，存在組織結(jié)構(gòu)精細(xì)、檢查手段特殊、臨床操作細(xì)致等特點(diǎn)，因此示教難度較大，醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)掌握相對(duì)困難[1]。本文結(jié)合大連醫(yī)科大學(xué)日常眼科學(xué)臨床教學(xué)工作情況，淺談臨床醫(yī)學(xué)系本科生眼科學(xué)臨床教學(xué)中的問(wèn)題，及如何更好地開(kāi)展眼科學(xué)臨床技能教學(xué)，推動(dòng)臨床教學(xué)改革的不斷推進(jìn)。

1 眼科學(xué)臨床教學(xué)存在的問(wèn)題

1.1 臨床教學(xué)資源相對(duì)缺乏 眼科教學(xué)模具少，眼科疾病模型相對(duì)缺乏；傳統(tǒng)教學(xué)方法單一，精品操作講解視頻及精品課程缺乏；眼科學(xué)疾病組織結(jié)構(gòu)精細(xì)，視角微觀，檢查手段特殊，無(wú)法像內(nèi)科、外科一樣眾多醫(yī)學(xué)生同時(shí)進(jìn)行觀摩和學(xué)習(xí)。以上幾方面原因?qū)е麓蟛糠峙R床實(shí)踐操作只能通過(guò)科室的專有儀器設(shè)備進(jìn)行，使學(xué)生難以全面學(xué)習(xí)眼科學(xué)知識(shí)并準(zhǔn)確掌握臨床基本技能。

1.2 臨床教學(xué)工作沒(méi)有得到足夠重視 一方面，眼科學(xué)屬于考察課，與內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科等傳統(tǒng)大學(xué)科相比，眼科學(xué)臨床教學(xué)培訓(xùn)課時(shí)安排較少，內(nèi)容卻繁多。醫(yī)學(xué)生因面臨考研的壓力，對(duì)眼科學(xué)臨床教學(xué)內(nèi)容不夠重視；另一方面，在目前醫(yī)患關(guān)系日趨緊張的當(dāng)下，患者維權(quán)意識(shí)不斷增強(qiáng)，許多患者不愿意接受醫(yī)學(xué)生為他們進(jìn)行檢查和處置[2]，帶教教師也不敢讓沒(méi)有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)學(xué)生實(shí)施臨床操作，特別是有創(chuàng)傷性的操作。與臨床、科研相比，教學(xué)工作往往不容易出成績(jī)，在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)影響下，教師優(yōu)良的帶教傳統(tǒng)受到了一定的沖擊，各項(xiàng)臨床工作都與經(jīng)濟(jì)效益直接掛鉤，臨床教學(xué)工作往往成為醫(yī)務(wù)人員的“額外負(fù)擔(dān)”，他們不愿主動(dòng)承擔(dān)臨床教學(xué)工作。

1.3 傳統(tǒng)眼科教學(xué)考核模式的不足 以往眼科傳統(tǒng)的教學(xué)方式多為“一對(duì)多”的課堂填鴨式教學(xué)，過(guò)分依賴多媒體幻燈內(nèi)容，照本宣科，“滿堂灌，一言堂”，整節(jié)課教師都在“讀”冗長(zhǎng)的幻燈內(nèi)容，教學(xué)方法比較單一、呆板，醫(yī)學(xué)生感覺(jué)枯燥、單調(diào)，無(wú)法有效地調(diào)動(dòng)其學(xué)習(xí)的積極性和主動(dòng)性，缺乏教學(xué)互動(dòng)[3]；原有的眼科臨床實(shí)踐考核模式主要是在醫(yī)學(xué)生出科時(shí)，考核詢問(wèn)病史、眼科消毒鋪單等，考核方式簡(jiǎn)單、手段落后，并且常出現(xiàn)帶教教師打“人情分”的情況，考核成績(jī)不能客觀反映學(xué)生的真實(shí)水平。

1.4 臨床技能操作缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn) 眼科學(xué)領(lǐng)域臨床教學(xué)目前尚缺乏全國(guó)統(tǒng)一的操作規(guī)范評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)有的幾本臨床操作手冊(cè)存在操作評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)不夠細(xì)，操作項(xiàng)目無(wú)法涵蓋所有眼科日常臨床操作等問(wèn)題。即使是眼科學(xué)領(lǐng)域幾本相對(duì)權(quán)威的工具書，在個(gè)別操作項(xiàng)目中也存在標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一的問(wèn)題。這些都給臨床教學(xué)工作造成了較大困難，嚴(yán)重影響了臨床教學(xué)水平。

1.5 醫(yī)學(xué)生人文素養(yǎng)和臨床思維欠缺 高等醫(yī)學(xué)院校中存在醫(yī)學(xué)生側(cè)重于基礎(chǔ)理論知識(shí)及基本技能的學(xué)習(xí)，而忽略人文素養(yǎng)、綜合素質(zhì)發(fā)展以及臨床思維能力培養(yǎng)的情況。醫(yī)學(xué)生在臨床實(shí)踐中常常將“病”與“人”分離，關(guān)心的是病而不是人，技能訓(xùn)練及操作動(dòng)作粗暴，不注意保護(hù)患者隱私，對(duì)待患者及家屬態(tài)度生硬，與患者及家屬缺乏有效的交流與溝通，醫(yī)患關(guān)系協(xié)調(diào)能力差，責(zé)任意識(shí)不強(qiáng)，缺乏同情心，缺乏醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷[4]；經(jīng)過(guò)常規(guī)培訓(xùn)，醫(yī)學(xué)生可以掌握視力、裂隙燈、眼底、眼壓等常規(guī)操作，但是在遇到臨床實(shí)際病例時(shí)往往無(wú)所適從，不清楚該做什么。

2 對(duì)策和體會(huì)

2.1 加強(qiáng)臨床教學(xué)硬件建設(shè) 建立學(xué)科網(wǎng)站和數(shù)字化技能教學(xué)系統(tǒng)，不斷更新和完善相關(guān)電子課件和多媒體教學(xué)資料。請(qǐng)教學(xué)名師錄制專業(yè)臨床技能操作視頻教材，上傳至學(xué)科網(wǎng)站供醫(yī)學(xué)生隨時(shí)查看和學(xué)習(xí)；重視醫(yī)學(xué)生的反饋意見(jiàn)，通過(guò)調(diào)查問(wèn)卷及時(shí)反饋和改進(jìn)；大力發(fā)展模擬技術(shù)、大量使用標(biāo)準(zhǔn)化病人(Standardized Patients，SP)、計(jì)算機(jī)模擬病例(Computer-based Case Simulations，CCS)等參與臨床教學(xué)，通過(guò)客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試(Objective Structured Clinical Examination，OSCE)來(lái)檢驗(yàn)臨床教學(xué)水平。針對(duì)眼科操作模型相對(duì)缺乏的現(xiàn)狀，筆者在臨床教學(xué)過(guò)程中親自動(dòng)手開(kāi)發(fā)了包括角膜異物、眼瞼膿腫在內(nèi)的多種操作模型，取得了不錯(cuò)的教學(xué)效果。檢查操作不拘泥于裂隙燈、眼底鏡、眼壓計(jì)等常規(guī)儀器設(shè)備，應(yīng)與時(shí)俱進(jìn)增加如眼科B超、眼底照相及光學(xué)相干斷層成像掃描等，開(kāi)闊學(xué)生的眼界和視野。根據(jù)以上多種手段，逐步建立“專業(yè)技能視頻學(xué)習(xí)→標(biāo)準(zhǔn)化病人訓(xùn)練→臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)問(wèn)題→專業(yè)技能視頻再學(xué)習(xí)→標(biāo)準(zhǔn)化病人再訓(xùn)練→臨床實(shí)踐檢驗(yàn)教學(xué)成果”的教學(xué)模式，通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查及OSCE考試成績(jī)綜合分析及時(shí)反饋，不斷加以改進(jìn)和完善。

2.2 建立臨床技能SOP SOP全稱為Standard Operation Procedure，即標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，在美國(guó)醫(yī)院均有將SOP作為醫(yī)療質(zhì)量管理的保障體系，來(lái)達(dá)到防止診療缺陷、提高診療質(zhì)量的目的[5]。同樣，我國(guó)醫(yī)學(xué)院校在制定人才培養(yǎng)方案中，也需要通過(guò)SOP來(lái)指導(dǎo)和規(guī)范醫(yī)學(xué)生的臨床技能教學(xué)工作。筆者集中全校的眼科學(xué)專家，建立SOP編寫專家小組，統(tǒng)一思想開(kāi)闊思路，根據(jù)臨床技能教學(xué)的要求，制定出一套幾乎囊括目前眼科學(xué)所有常規(guī)臨床操作的規(guī)程，每一項(xiàng)操作都包括操作前準(zhǔn)備、操作過(guò)程、操作結(jié)果、無(wú)菌原則及人文關(guān)懷5個(gè)部分。與傳統(tǒng)操作手冊(cè)相比，操作更加細(xì)化，邏輯思路更加縝密，臨床思維更加清晰，同時(shí)強(qiáng)調(diào)了無(wú)菌原則及人文關(guān)懷的重要性，例如在眼部膿腫切開(kāi)引流術(shù)的操作規(guī)程中規(guī)定，如果學(xué)生嚴(yán)重違反無(wú)菌原則該操作計(jì)0分。所有的操作規(guī)程都經(jīng)過(guò)集體審核和反復(fù)修改，在模擬考核當(dāng)中多次實(shí)踐檢驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題后再返回多次修改，最終成型，為臨床技能教學(xué)的有效開(kāi)展打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

2.3 培養(yǎng)良好的臨床思維 帶教老師通過(guò)大量的典型復(fù)雜病例，組織臨床思維搶答訓(xùn)練，幫助學(xué)生強(qiáng)化理解在不同的臨床條件下，應(yīng)該做什么檢查和操作，或者應(yīng)該先做什么，再做什么，來(lái)更好的幫助診斷和鑒別診斷，從而使醫(yī)學(xué)生的臨床思維能力得到進(jìn)一步提升。眼部與全身多種疾病有著十分密切的聯(lián)系，比如急性閉角型青光眼常伴發(fā)頭痛、惡心及嘔吐等癥狀，常常被誤診為消化內(nèi)科或神經(jīng)內(nèi)科的疾病、糖尿病可以引起嚴(yán)重的視網(wǎng)膜病變和白內(nèi)障而導(dǎo)致患者失明、妊娠高血壓綜合征可以引發(fā)嚴(yán)重的視網(wǎng)膜病變、神經(jīng)內(nèi)科顱內(nèi)高壓性疾病會(huì)引起視乳頭水腫、消化內(nèi)科肝豆?fàn)詈俗冃钥梢砸鸾悄げ∽兊鹊?。因此，通過(guò)一些與其他學(xué)科交叉的典型病例，讓醫(yī)學(xué)生懂得臨床各學(xué)科之間的密切關(guān)系，認(rèn)識(shí)到眼科學(xué)習(xí)的重要性[6]。這樣，既提高了醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣，又培養(yǎng)和促進(jìn)了醫(yī)學(xué)生臨床思維的建立。

2.4 應(yīng)用PBL教學(xué)模式提高教學(xué)質(zhì)量 PBL(Problem-based learning) 教學(xué)模式是以“問(wèn)題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)”模式，它以問(wèn)題為中心，學(xué)生為主體，老師為引導(dǎo)，通過(guò)分組討論的方式讓學(xué)生思考問(wèn)題和分析問(wèn)題，培養(yǎng)學(xué)生自主獲取知識(shí)、分析和解決實(shí)際問(wèn)題的技能。PBL教學(xué)模式把學(xué)生作為主體，由老師提出問(wèn)題，學(xué)生分成小組為單位進(jìn)行資料的收集、分析、整理、所有組員團(tuán)結(jié)協(xié)作，尋找解決此問(wèn)題的方法，在此經(jīng)歷中掌握理論知識(shí)并提高自身素質(zhì)[7]。筆者在應(yīng)用過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，在白內(nèi)障、青光眼、視光學(xué)等眼科學(xué)章節(jié)中應(yīng)用PBL教學(xué)效果非常好，激發(fā)了學(xué)生的臨床思維及學(xué)習(xí)熱情，但是對(duì)自學(xué)能力的要求較高。

2.5 建立導(dǎo)師負(fù)責(zé)制，健全臨床教學(xué)管理制度 建立以教研室主任為組長(zhǎng)的眼科臨床教學(xué)及督導(dǎo)團(tuán)隊(duì)，選拔多名副高以上職稱、思想素質(zhì)好、業(yè)務(wù)精湛、熱愛(ài)教學(xué)的教師作為導(dǎo)師，實(shí)行“1對(duì)1”或“1對(duì)2”帶教，將臨床教學(xué)任務(wù)落實(shí)到人，從而建立眼科學(xué)臨床教學(xué)導(dǎo)師負(fù)責(zé)制。不定期對(duì)帶教教師及學(xué)生進(jìn)行考核評(píng)估，反饋教學(xué)效果。同時(shí)制定相應(yīng)獎(jiǎng)勵(lì)政策，對(duì)教學(xué)工作優(yōu)異的教師，給予政策鼓勵(lì)，包括榮譽(yù)、獎(jiǎng)金補(bǔ)貼及晉級(jí)優(yōu)先等，提高教師參與臨床教學(xué)的積極性[8]。

2.6 培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的醫(yī)患溝通能力和人文素養(yǎng) 在日常的眼科臨床教學(xué)中，教師應(yīng)提高對(duì)醫(yī)學(xué)生進(jìn)行醫(yī)患溝通和人文素質(zhì)教育的重視程度，做到言傳身教。在實(shí)習(xí)出科考核時(shí)，要求醫(yī)學(xué)生面對(duì)模具應(yīng)視同為真實(shí)患者，整個(gè)操作過(guò)程中必須給予適當(dāng)?shù)娜宋年P(guān)懷，例如在給患者進(jìn)行非接觸式眼壓檢查時(shí)，應(yīng)該事先告知患者檢查時(shí)將有氣體噴出，請(qǐng)患者不要害怕，否則患者會(huì)受到不必要的驚嚇。操作應(yīng)動(dòng)作輕柔，態(tài)度溫和，不把模具當(dāng)“人”看的學(xué)生考核單項(xiàng)否決。帶領(lǐng)學(xué)生與患者及家屬進(jìn)行溝通，簽署手術(shù)、操作知情同意書，溝通時(shí)引導(dǎo)學(xué)生換位思考，多兼顧患者及家屬的利益。當(dāng)下很多醫(yī)患糾紛案例并不是真正的醫(yī)療過(guò)失所造成，更多的是缺乏有效的溝通和人文關(guān)懷導(dǎo)致。因此，使醫(yī)學(xué)生認(rèn)識(shí)到臨床實(shí)踐不僅是學(xué)習(xí)基礎(chǔ)知識(shí)和掌握基本技能，也是不斷學(xué)習(xí)和應(yīng)用醫(yī)學(xué)人文知識(shí)的過(guò)程，只有實(shí)現(xiàn)了醫(yī)學(xué)技術(shù)與人文關(guān)懷的結(jié)合，才能提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、促進(jìn)醫(yī)患和諧[9]。

3 結(jié)論

臨床醫(yī)學(xué)系本科生眼科學(xué)臨床教學(xué)應(yīng)該與時(shí)俱進(jìn)、不斷發(fā)展，加強(qiáng)臨床實(shí)踐教學(xué)“硬件”和“軟件”建設(shè)，轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)教學(xué)思維方式，創(chuàng)新管理機(jī)制，調(diào)動(dòng)師生的積極性，不斷解決臨床實(shí)踐教學(xué)中存在的各種問(wèn)題，最終全面提升醫(yī)學(xué)生創(chuàng)新能力、實(shí)踐能力及綜合素質(zhì)，提高眼科學(xué)人才的培養(yǎng)質(zhì)量。