孫素靈，王 鳴

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海 200082)

三焦辨證由清代醫(yī)家吳鞠通所創(chuàng)立，其理論的形成和完善經(jīng)歷了漫長(zhǎng)的發(fā)展史。吳鞠通博采眾家之長(zhǎng)并結(jié)合自身的經(jīng)驗(yàn)，將三焦辨證系統(tǒng)化，并形成了三焦辨證綱領(lǐng)，近現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)三焦辨證也有諸多發(fā)揮應(yīng)用。不過(guò)，關(guān)于三焦辨證的起源發(fā)展仍存在不少爭(zhēng)議，本研究以三焦辨證作為研究對(duì)象，對(duì)三焦辨證的起源發(fā)展、三焦辨證與其他辨證之間的關(guān)系、三焦辨證的應(yīng)用研究進(jìn)展綜述如下。

1 三焦辨證的形成

1.1 三焦辨證的起源

朱云[1]、常鑫[2]、楊曉鳳等[3]均認(rèn)為三焦辨證理論起源于《內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》，這些醫(yī)書(shū)中有三焦辨證理論的蹤跡，提及了三焦的生理功能和三焦病的名稱(chēng)，雖無(wú)辨證用藥的總結(jié)，但卻是三焦辨證的根基所在。徐連春[4]認(rèn)為溫病的三焦辨證，源于《金匱要略》及《傷寒論·辨脈法》，為孫思邈、劉河間、喻嘉言等名醫(yī)所提倡。

1.2 三焦辨證體系的發(fā)展與完善

李昆[5]認(rèn)為孫思邈和王燾對(duì)于三焦寒熱辨證有系統(tǒng)的理論論述；葉天士運(yùn)用三焦來(lái)揭示溫?zé)岵〉囊话銈髯円?guī)律及臟腑定位；張仲景在臨證中應(yīng)用三焦辨證并有方藥方面的記載。巢元方則在《諸病源候論》中論及三焦寒熱及虛實(shí)之病理。吳鞠通在運(yùn)用三焦辨治溫病的基礎(chǔ)上，創(chuàng)立了三焦辨證理論，論述了溫病發(fā)生和發(fā)展的動(dòng)態(tài)規(guī)律，并提出三焦分證的治則、治法和方藥。劉寨華等[6]通過(guò)文獻(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)，漢代張仲景是最早將三焦理論靈活運(yùn)用于外感熱病辨證論治的醫(yī)家，而清代吳鞠通則將三焦辨證系統(tǒng)化為一種辨證綱領(lǐng)。

1.3 三焦辨證的主要貢獻(xiàn)

宋詠梅等[7]認(rèn)為三焦辨證的主要貢獻(xiàn)包括兩點(diǎn)：①辨病程與傳變。上焦溫病為溫病初期，病勢(shì)輕淺，不治可傳中焦，逆?zhèn)骺扇胄陌?；中焦溫病為溫病中期，是邪正相?zhēng)的極期，不治可傳下焦；下焦溫病為溫病后期，正虛邪留，多系誤治、變證；②治療原則。清代吳鞠通提出“治上焦如羽(非經(jīng)不舉)，治中焦如衡(非平不安)，治下焦如權(quán)(非重不沉)”，具體來(lái)說(shuō)，肺屬上焦，非輕清不能達(dá)上；脾胃屬中焦，非辛涼甘寒，苦辛通降，不能治中；肝腎屬下焦，非咸寒甘潤(rùn)，重鎮(zhèn)填陰，不能治下。

2 三焦辨證與其他辨證的關(guān)系

2.1 三焦辨證與衛(wèi)氣營(yíng)血的關(guān)系

杜桂琴[8]依據(jù)衛(wèi)氣營(yíng)血辨證，將溫病證候歸納為衛(wèi)分證、氣分證、營(yíng)分證、血分證四類(lèi)，此分類(lèi)有提綱挈領(lǐng)的作用，從橫向主要反映了邪氣侵入人體的深淺及其實(shí)質(zhì)損害；三焦辨證闡明溫病初、中、末三期的病機(jī)變化，以及自上焦至中焦、下焦的傳變規(guī)律，重點(diǎn)揭示了三焦所屬臟腑的功能失常及其實(shí)質(zhì)損害。孫世輝等[9]通過(guò)對(duì)《溫病條辨》的研究，發(fā)現(xiàn)衛(wèi)氣營(yíng)血辨證能夠合理指導(dǎo)祛邪原則，三焦辨證指導(dǎo)祛邪時(shí)的用藥力度和扶正方法，二者縱橫交織、邪正兼顧、層次分明，共同形成了溫病學(xué)嚴(yán)密的辨證論治思維。

2.2 三焦辨證與臟腑辨證的關(guān)系

易峰[10]認(rèn)為三焦辨證是以臟腑為綱，概括了溫病的病機(jī)和傳變規(guī)律，以臟腑辨證為理論基礎(chǔ)來(lái)確定病變的臟腑部位，但是三焦辨證不僅僅局限于從臟腑論治，而是同時(shí)結(jié)合了衛(wèi)氣血；其次，三焦辨證和臟腑辨證都是以“臟腑”為核心的辨證體系，都要在辨明臟腑病位的基礎(chǔ)上來(lái)分辨病證，這是二者所共同的理論依據(jù)，在明確了臟腑病機(jī)的基礎(chǔ)上才能夠制定相應(yīng)的有效治法。

2.3 三焦辨證與六經(jīng)辨證的關(guān)系

楊奕望[11]認(rèn)為六經(jīng)由表入里，由淺及深，須橫看；三焦由上及下，亦由淺入深，須豎看，六經(jīng)辨證與三焦辨證之間體現(xiàn)了一種互相依存的關(guān)系。段潤(rùn)章[12]則認(rèn)為三焦辨證與六經(jīng)辨證二者之區(qū)別在于六經(jīng)辨證能夠更為深入地體現(xiàn)“人”之變化，三焦辨證則更傾向于展現(xiàn)“邪”之變化。

3 三焦辨證的臨床應(yīng)用

3.1 三焦辨證治則治法的應(yīng)用

《溫病條辨》指出，治上焦如羽，非輕不舉；治中焦如衡，非平不安；治下焦如權(quán)，非重不沉”。在臨床上，三焦辨證的治則被后代醫(yī)家靈活應(yīng)用于各種內(nèi)外科疾病的治療。

3.1.1 治上焦如羽，非輕不舉 冉大偉[13]總結(jié)了史鎖芳教授應(yīng)用三焦辨證診治肺系疾病的相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，如治療肺病邪在上焦之輕證多用清宣上焦的治法，常用連翹、桔梗、銀花、竹葉等芳香清香之品，多應(yīng)用花、葉、梗等部位，以其氣薄、味辛而入上焦。

3.1.2 治中焦如衡，非平不安 王成川等[14]總結(jié)了賀平教授基于三焦辨證運(yùn)用三仁湯治療濕熱壅滯型便秘的經(jīng)驗(yàn)，賀平教授在三仁湯原方基礎(chǔ)上加強(qiáng)恢復(fù)脾胃運(yùn)化之功效，方用白蔻仁行氣寬中，暢中焦之脾氣；薏苡仁利濕清熱而健脾；白術(shù)去中焦?jié)褡?，除胃熱，?qiáng)運(yùn)化，從源頭加以論治。通過(guò)在三仁湯原方基礎(chǔ)上加強(qiáng)恢復(fù)脾胃運(yùn)化之功效，達(dá)到邪去而無(wú)以復(fù)生之效。

3.1.3 治下焦如權(quán)，非重不沉 劉玉寧等[15]應(yīng)用三焦辨證，在臨床中采用鎮(zhèn)肝氣風(fēng)湯治療慢性腎臟病中晚期下焦虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)證，方中以龍骨、牡蠣、赭石等重鎮(zhèn)藥物來(lái)潛陽(yáng)育陰填精，用沉降以直達(dá)下焦。病位深入下焦已達(dá)肝腎，故方用重鎮(zhèn)降逆之品。

3.2 三焦辨證傳變規(guī)律的應(yīng)用

《溫病條辨》提出“凡病溫者，始于上焦，在手太陰；上焦病不治，則傳中焦脾與胃；中焦病不治，即傳下焦肝與腎”的傳變規(guī)律。此規(guī)律在臨床中已得到了很好的應(yīng)用。

李永宸等[16]總結(jié)了嶺南醫(yī)家羅芝園治療鼠疫的經(jīng)驗(yàn)，將三焦傳變規(guī)律應(yīng)用在鼠疫治療中，認(rèn)為鼠疫起病二三日內(nèi)為上焦證，六日以前為中焦證，至七日則入下焦；鼠疫上焦證最為復(fù)雜，上焦證亦有重癥、危癥和至危癥。

黃玉燕等[17]通過(guò)對(duì)古籍進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)多數(shù)醫(yī)家在認(rèn)識(shí)疫病的三焦傳變時(shí)，認(rèn)同“直行中道，流布三焦”之說(shuō)，有時(shí)也結(jié)合溫病的辨證思路，以溫病“始上焦，終下焦”的傳變規(guī)律、衛(wèi)氣營(yíng)血傳變作為補(bǔ)充。

白穎舜等[18]在治療慢性心衰時(shí)結(jié)合三焦辨證，心衰早期可行上焦之氣機(jī)，有效防止疾病下傳；疾病中期涉及中焦，治療使中焦臟腑功能達(dá)到相對(duì)平衡狀態(tài)，更好地通條上下二焦，常用陳皮、白術(shù)等；疾病晚期多在下焦，治療以滲下為主，可用豬苓、茯苓使?jié)駨南露沃?/p>

3.3 三焦辨證和其他辨證方法的聯(lián)合應(yīng)用

近現(xiàn)代醫(yī)家將三焦辨證與一些病種的臨床治療經(jīng)驗(yàn)相結(jié)合，形成了治療疑難病雜病的三焦辨證體系，并取得良好的療效。

3.3.1 三焦辨證與衛(wèi)氣營(yíng)血辨證 李征[19]通過(guò)文獻(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)在干燥癥的治療中，可將三焦辨證結(jié)合衛(wèi)氣營(yíng)血辨證，運(yùn)用五行生克交叉的思維，取得了較好的治療效果。王秀菊[20]在對(duì)銀屑病進(jìn)行辨證論治時(shí)，通常采用溫病衛(wèi)氣營(yíng)血辨證的方法。衛(wèi)氣營(yíng)血辨證與三焦辨證關(guān)系密切，因此在辨別銀屑病的病機(jī)部位時(shí)可運(yùn)用溫病辨證的三焦理論。

3.3.2 三焦辨證與臟腑辨證 王進(jìn)等[21]認(rèn)為五臟功能失常是高血壓病發(fā)生發(fā)展的中心環(huán)節(jié)，通過(guò)流行病學(xué)、病因?qū)W、病理學(xué)和病癥學(xué)等多方位比較研究高血壓病病理特征與中醫(yī)學(xué)三焦辨證論治體系的高度相關(guān)性，將三焦辨證與臟腑辨證相結(jié)合初步建立了高血壓病三焦辨證論治體系并取得較好的臨床療效。劉玉寧等[22]根據(jù)三焦及其所屬臟腑的水火失調(diào)，氣化失常，氣機(jī)郁滯的基本病理，對(duì)上、中、下焦的主要臨床證候合或并證及兼證進(jìn)行辨治，從而成為腎臟病的中醫(yī)辨證論治的重要方法之一，并總結(jié)出上焦證宜宣調(diào)、中焦證宜疏調(diào)、下焦證宜通調(diào)的治療方法。

3.3.3 三焦辨證與六經(jīng)辨證 陳柏翰[23]認(rèn)為代謝失常及內(nèi)分泌失調(diào)病證，往往病變范圍涉及上、中、下三焦和氣血津液的不利。手少陽(yáng)之脈，通過(guò)橫膈，從胸至腹，屬于上、中、下三焦。三焦通行元?dú)?，運(yùn)行水液。因此臨床上亦有用大柴胡湯兩解少陽(yáng)陽(yáng)明，治此類(lèi)病證。在治療此類(lèi)疾病時(shí)用三焦辨證明確病位，結(jié)合六經(jīng)辨證，往往取得顯著療效。

4 結(jié)語(yǔ)

本研究通過(guò)回顧性分析30余年的文獻(xiàn)，論述了三焦辨證的起源、體系形成、發(fā)展和臨床應(yīng)用。關(guān)于三焦辨證的起源大多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為可追溯至《內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》，歷經(jīng)各時(shí)期的發(fā)展，最終由吳鞠通創(chuàng)立，并流傳至今。在三焦辨證的現(xiàn)代應(yīng)用研究中，主要集中在三焦傳變規(guī)律、治療原則以及與其他辨證方法聯(lián)合使用等幾方面。三焦辨證與其他辨證方法之間應(yīng)該是互為補(bǔ)充，多種辨證方法同用有助于更加全面地認(rèn)識(shí)疾病。注重從整體出發(fā)結(jié)合其他辨證方法，對(duì)于難以確定病變臟腑的疾病，三焦辨證有一定的優(yōu)勢(shì)。根據(jù)三焦辨證明確病變臟腑，應(yīng)用三焦辨證的傳變規(guī)律將疾病分為早中晚期，進(jìn)而根據(jù)三焦辨證思想指導(dǎo)治療。研究表明近年來(lái)，三焦辨證在各種內(nèi)外科雜病疫病的治療上，其療效已得到越來(lái)越多的肯定。