周 娟，唐雪梅，余更生，朱 靜，趙曉東，李 秋

(重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院內(nèi)科/國家衛(wèi)健委住院醫(yī)師規(guī)范培訓示范基地/中國醫(yī)師協(xié)會兒科/兒外科骨干師資培訓基地，重慶 400014)

據(jù)《中國兒科資源現(xiàn)狀白皮書》信息顯示我國城市每千名兒童兒科醫(yī)師數(shù)為0.57名，農(nóng)村為0.47名，兒科醫(yī)師短缺現(xiàn)象突出，隨著“二孩”政策推進，兒科醫(yī)療資源短缺現(xiàn)狀更是雪上加霜。推進兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(住培)，系統(tǒng)性、規(guī)范化培訓兒科專業(yè)人才，提高兒科醫(yī)師素質(zhì)和醫(yī)療水平是應對兒科醫(yī)師數(shù)量緊缺上述困境的有效對策。重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院從1993年開始試點住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作以來，經(jīng)過二十多年不斷探索和積累，摸索出一套具有兒科特色的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓體系[1]，是基于形成性評價為基礎，崗位勝任力為目標導向, 同質(zhì)化培訓為核心的綜合住院醫(yī)師教育實踐模式的培訓體系。近15年來重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院培養(yǎng)規(guī)范化培訓兒科住院醫(yī)師數(shù)量占全國總數(shù)的40%，連續(xù)六年保持執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試一次性通過率高出全國平均水平25%，作為我國最大的兒科醫(yī)師培養(yǎng)搖籃，截至目前住院醫(yī)師規(guī)范化培訓結(jié)業(yè)合格兒科住院醫(yī)師500余名，2015年成為國家衛(wèi)生健康委員會批準首批24家國家級住院醫(yī)師規(guī)范化培訓示范基地之一，也是唯一的國家級兒科住院醫(yī)師培訓示范基地。本基地所采用的形成性評價方式，不僅能客觀體現(xiàn)培訓效果，也能促進學員學習，提高培訓質(zhì)量。

1 開展形成性評價的意義

形成性評價自1967年最初提出后，不斷完善和發(fā)展，越來越受到廣泛接受和采用的教學評估方式。與傳統(tǒng)的終結(jié)性評估不同，它是在培訓過程中，為明確培訓存在的問題，不斷改進培訓方法和調(diào)整培訓計劃，以獲得更理想培訓效果的一種評價方式。因此，形成性評價的宗旨在于改進培訓活動，而不僅僅是判斷優(yōu)劣、評定成績，是有計劃地在培訓各個階段進行的評價[2-3]。本單位兒科本科教學中應用形成性評價方式，發(fā)現(xiàn)其相對于終結(jié)性評價的優(yōu)勢顯而易見，包括提高學生學習策劃與調(diào)整能力、理論運用能力，激發(fā)了學生的創(chuàng)新意識，客觀實時反饋教學效果，有利于教師及時改進教學方法，達到“教學相長”的目的[4]。

2 形成性評價的實施及質(zhì)量控制：

形成性評價的開展步驟包括設定預期評價目標、實施開展評價、反饋、激勵和指導學員。由于現(xiàn)代醫(yī)學發(fā)展的需要，醫(yī)師培訓內(nèi)容不斷拓展，形成性評價也得到不斷發(fā)展，越來越多的應用到美國等發(fā)達國家的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中[5-6]。兒童個體差異大，病情變化快，患兒及其家屬對醫(yī)療衛(wèi)生服務期望高，處理醫(yī)患關系更復雜，對兒科醫(yī)師培訓的要求更高。我們通過摸索建立符合中國國情的兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的形成性評價模式，以促進提高培訓住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的質(zhì)量。

2.1 形成性評價目標設定

基于現(xiàn)代醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變，一名合格的醫(yī)師應具有多種綜合素質(zhì)和能力，包括醫(yī)學專家、交流者、合作者、管理者、學者、健康倡導者和職業(yè)精神[7]。這些綜合素質(zhì)的培養(yǎng)要滲透到住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的過程和考核評價體系中，因此除傳統(tǒng)專業(yè)技能外，還涵蓋溝通、合作、健康促進等其他能力，例如醫(yī)患溝通能力、團隊協(xié)作能力、工作態(tài)度、保護患者隱私、健康宣教能力等一些醫(yī)師綜合素養(yǎng)也都需要在各個階段形成性評價中考核，使學員逐漸增強上述意識，成為具有臨床崗位勝任能力的合格醫(yī)師[8]。

2.2 以臨床為基礎開展形式多樣的形成性評價

臨床專業(yè)技能是醫(yī)師的核心技能，也是培訓和考核的重點。本基地根據(jù)Miller金字塔對臨床能力要求，在3年的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓期間，基于形成性評價方式構建日常考核、出科考核、年度考核評價環(huán)節(jié)[9-10]。日常評估包括住院醫(yī)師輪轉(zhuǎn)手冊填寫、參加專業(yè)及學術活動記錄，病歷書寫記錄等，體現(xiàn)學員的日常培訓狀態(tài)。出科考核評價根據(jù)輪轉(zhuǎn)計劃的不同通常為2～3月/次，年度考核每學年進行，包括形式靈活多樣的臨床基本技能和?？萍寄芸己?，迷你臨床演練評估(Mini-clinical evaluation exercise，MiniCEX)、臨床操作技能實地評估(Direct Observation of Procedural Skills，DOPS)、SOAP病歷(Subjective-Objective-Assessment-Plan)、360度反饋評價(360 degree feedback evaluation)等新工具和方法的采用，更有效地體現(xiàn)了培訓醫(yī)師的臨床實踐操作和綜合素質(zhì)及能力。

2.3 以學術為導向的培訓模式中形成性評價

新時代的兒科醫(yī)師除具備臨床基本技能外，還要有不斷自我學習和創(chuàng)新的能力，因此，本基地提出以學術為導向的兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓模式。除常規(guī)舉辦各個專業(yè)組的臨床小講座和教學查房外，還開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓臨床論文報告會，舉辦住院醫(yī)師規(guī)范化培訓學術(專家)論壇、臨床學術沙龍等一系列活動。在上述系列學術活動中，開展參與度、專家點評、學員互評等評價方式，不僅改變了單一的以考核成績來評定醫(yī)生臨床能力的狀況．更能激發(fā)學員的主觀能動性，培養(yǎng)其臨床科研思維能力和學術創(chuàng)新精神。

2.4 建立導師責任制，對每個學員針對性的形成性評價

本基地從2011年開始實施住院醫(yī)師責任導師制度，逐步建立了適合中國國情的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓責任導師帶教培訓方案，采用RBL-三R向?qū)Ｊ剑喊ǖ谝籖基于研究的學習(Research-based Learning，簡稱RBL)，第二R基于資源的學習(Resource-based Learning，簡稱RBL))，第三R基于獎勵的學習(Reward-based Learning簡稱RBL)，有機結(jié)合形成三R向?qū)Ｊ?，以有豐富臨床經(jīng)驗的主治及主治以上的醫(yī)師為責任導師，“一對一”輔導住培學員，責任導師負責制為核心，對學員縱向全程分階段評價，掌握學員的動態(tài)成長過程[11]。在三年規(guī)范化培訓過程中，責任導師也對學員進行一系列形成性評價：第一年輔導并評價學員撰寫讀書報告；第二年輔導并評價學員撰寫臨床綜述或臨床案例研究；第三年輔導并評價學員撰寫臨床研究論文。同時責任導師對學員年度評估中臨床基本技能、醫(yī)德醫(yī)風等方面也進行評價，是年度考核學員重要組成部分。

2.5 完善反饋機制，教學雙方及時調(diào)整,促進培訓效果

反饋是形成性評價非常重要的組成部分，也是區(qū)別于終結(jié)性評估的重要特點。只有通過反饋，才能促進學生發(fā)現(xiàn)問題、及時改進，達到促進學習的目的，使學員從被動接受評價轉(zhuǎn)變成為評價的主體和積極參與者。因此建立和完善反饋機制，是實現(xiàn)形成性評價的重要內(nèi)容。反饋的時間持續(xù)于整個培訓和考核的各個階段，形式也多種多樣，包括輪轉(zhuǎn)期間各個科室給予的書面點評反饋、出科座談的口頭反饋、輪轉(zhuǎn)中期及年度考核、結(jié)業(yè)反饋。內(nèi)容包含三個方面，第一方面是在臨床能力(Mini-CEX/DOPS評價后)的反饋，第二方面各個專業(yè)病歷匯報與病例思維點評的反饋，第三方面職業(yè)素養(yǎng)的反饋，包括學員360°反饋，師資360°反饋，使培訓學員從各個方面及時了解自己的不足之處，在培訓過程中持續(xù)改進。同時形成性評價中的反饋也是雙向、指導教師與學員互動反饋，在培訓過程中，通過座談、問卷調(diào)查等方式，及時發(fā)現(xiàn)培訓師資的不足，及時改進，同時也為培訓的質(zhì)量控制提供依據(jù)。通過對本基地2014級-2016級培訓學員的結(jié)業(yè)時問卷調(diào)查，發(fā)現(xiàn)形成性評價對培訓醫(yī)師臨床思維能力和臨床操作能力都有積極促進作用，學員對形成性評價系統(tǒng)滿意度達到預期標準[12]。

2.6 結(jié)合形成性評價結(jié)果，完善激勵機制

形成性評價的目的是激勵學員更好的學習，建立和完善激勵機制，是使學員獲得成就感，增強自信心的有效方法。采用積極多樣的激勵方式，營造良好學習氛圍，包括通過臨床學術沙龍活動評選優(yōu)秀臨床論文；制定住院醫(yī)師規(guī)范化培訓獎學金評選管理辦法，根據(jù)培訓過程中形成性評價的結(jié)果評選優(yōu)秀學員，發(fā)放獎學金；每年將部分優(yōu)秀培訓學員推薦至本基地所屬的醫(yī)科大學進行在職研究生專項培養(yǎng)，達到相應條件者可申請碩士學位，實現(xiàn)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓與臨床醫(yī)學專業(yè)學位(碩士)教育整合，極大地調(diào)動培訓學員的主觀能動性。

2.7 注重師資培訓，力爭評價同質(zhì)化

形成性評價是滲透到住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的整個過程的各個階段，需要花費培訓教師很多時間和精力，一些新型的、形式多樣的考核方式，是許多教師既往都沒有接觸到的，因此為了對學員做出真實、客觀、發(fā)展性的評價，必須加強對各級師資的培訓與督導，力爭做到評價的同質(zhì)化。本基地創(chuàng)建和不斷完善的形成性評價臨床師資培訓體系，包括基于理論學習的形成性評價專項培訓班，基于實踐的形成性評價工作坊培訓班，基于實訓的形成性評價骨干師資的評估培訓班等系列活動，定期及不定期對各種形成性評價過程進行督導，并與所在科室的目標管理考核結(jié)合，鞭策和激勵教師積極學習和參與形成性評價。

2.8 評價過程信息化

形成性評價滲透于培訓的各個階段，程序和步驟繁多，隨著逐年培訓學員數(shù)量的增加，既往采用的紙質(zhì)評價表大大增加了責任導師和教學管理人員的工作量，同時也給評價結(jié)果追溯和分析增加了難度，限制了形成性評價的開展和應用。自2017年基于形成性評價的住院醫(yī)師教育實踐培訓模式，進行了信息化系統(tǒng)的建設，創(chuàng)建《基于形成性評價的醫(yī)師教育管理平臺軟件，簡稱醫(yī)教管理平臺》(軟著登字第2347000號，2018SR017905)，我們嘗試利用現(xiàn)代化的信息工具，開發(fā)APP及相關程序軟件，在各個考核甚至培訓的過程中實時填寫評價表，對于增加形成性評價的方便性、真實性都大有益處，同時也方便學員、導師實時追蹤評價結(jié)果，教學管理人員整理數(shù)據(jù)，極大地促進形成性評價的開展。

3 問題及展望

目前規(guī)范化培訓的學員來源多樣化，包括應屆醫(yī)科院校畢業(yè)本科生學員、畢業(yè)后在基層醫(yī)院工作數(shù)年的社會規(guī)范化培訓學員、應屆醫(yī)科院校畢業(yè)碩士生、博士生學員，他們在形成性評價的評價過程中表現(xiàn)各有特色，如何根據(jù)其評價結(jié)果的不同，制定個體化的培訓計劃，以便更好地發(fā)揮優(yōu)勢和彌補不足，使培訓效果達到最優(yōu)化，最終達到結(jié)果的同質(zhì)化，因此如何做到同質(zhì)化和個體化的結(jié)合是有待進一步探討和解決的問題。

綜上所述，重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院摸索和建立的形成性評價系統(tǒng)方法，是學習和借鑒國內(nèi)外的先進經(jīng)驗，具有中國特色、兒科特色的評價方法，是以臨床為基礎,學術為導向,醫(yī)教協(xié)同雙向并軌,教學醫(yī)院住培基地與非教學醫(yī)院住培基地實施同質(zhì)化培訓,探索創(chuàng)建了基于形成性評價的符合中國國情的Mini-CEX為核心評價手段，是一個可復制的住院醫(yī)師教育實踐平臺。該模式具有易操作、可復制的特點，為了保護知識產(chǎn)權，合理使用，自2017年5月已經(jīng)實施知識產(chǎn)權授權式全復制推廣，目前已有四川大學附屬華西二院、蘇州大學附屬兒童醫(yī)院、南京醫(yī)科大學附屬南京兒童醫(yī)院、新疆烏魯木齊兒童醫(yī)院等14家醫(yī)院獲得授權推廣，協(xié)助各住培基地規(guī)范開展形成性評價。多家醫(yī)院使用反饋，該培訓模式“拿去就用得上，效果看得見”，是為培養(yǎng)新時代具有崗位勝任力兒科醫(yī)師的有效評價方法，值得推廣應用。