曹永福 曹曉煉

社會(huì)角色是指與人們的某種社會(huì)地位、身份相一致的一整套權(quán)利、義務(wù)的規(guī)范與行為模式，它是人們對(duì)具有某種特定身份的人的行為期望，它構(gòu)成社會(huì)群體或組織的基礎(chǔ)[1]107。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展和社會(huì)的進(jìn)步，人們對(duì)醫(yī)生角色有著多種期許，醫(yī)學(xué)界對(duì)社會(huì)的期許也予以積極回應(yīng)，當(dāng)代醫(yī)生角色因此呈現(xiàn)多重化趨勢。當(dāng)然本文所論的多重化，并非指醫(yī)生作為一個(gè)普通人身份會(huì)扮演著不同的社會(huì)角色，而是指在當(dāng)今社會(huì)，一個(gè)醫(yī)生除了應(yīng)該勝任治病救人的傳統(tǒng)角色外，還要擔(dān)負(fù)醫(yī)學(xué)研究、健康促進(jìn)、健康管理、醫(yī)學(xué)教育等其他角色職責(zé)。然而，醫(yī)生角色的這種多重化往往會(huì)使醫(yī)生面臨利益沖突和倫理兩難，需要探討當(dāng)代醫(yī)生應(yīng)該如何應(yīng)對(duì)這種角色多重化可能帶來的角色沖突問題。

1 當(dāng)代醫(yī)生角色的多重化趨勢

1.1 當(dāng)代醫(yī)生角色呈現(xiàn)多重化

古往今來，人們普遍認(rèn)為，醫(yī)生是掌握醫(yī)藥衛(wèi)生知識(shí)，從事疾病預(yù)防和治療的專業(yè)人員?！掇o海》對(duì)“醫(yī)師”的解釋是：“受過高等醫(yī)學(xué)教育或長期從事醫(yī)療衛(wèi)生工作、經(jīng)衛(wèi)生部門考試合格的醫(yī)務(wù)衛(wèi)生人員?！盵2]然而，當(dāng)今醫(yī)生似乎不再僅僅是疾病的治療者和健康的維護(hù)者，而是被賦予了更多的職責(zé)和使命，當(dāng)代醫(yī)生的社會(huì)角色呈現(xiàn)多重化趨勢。1992年，世界衛(wèi)生組織衛(wèi)生人力開發(fā)教育處Boelen博士提出了“五星級(jí)醫(yī)生 (five star doctor)”的概念，五星級(jí)醫(yī)生即“衛(wèi)生保健提供者(care provider)、醫(yī)療決策者(decision maker)、健康教育者(health educator)、社區(qū)領(lǐng)導(dǎo)者(community leader)、服務(wù)管理者(service manager)”[3]。加拿大皇家醫(yī)學(xué)會(huì)被認(rèn)為對(duì)當(dāng)今世界范圍內(nèi)好醫(yī)生的角色標(biāo)準(zhǔn)研究得最全面、最科學(xué)和最權(quán)威，該機(jī)構(gòu)調(diào)研了“社會(huì)對(duì)醫(yī)學(xué)院畢業(yè)生擔(dān)當(dāng)醫(yī)生角色的期望需求”，并于1999年公布最終結(jié)論，且于2005年進(jìn)一步修訂，提出了“未來的醫(yī)生”應(yīng)該擔(dān)當(dāng)?shù)?個(gè)角色，即“醫(yī)學(xué)專家(medical expert)、交流者(communicator)、合作者(collaborator)、管理者(manager)、健康促進(jìn)者(health advocator)、學(xué)者(scholar)、專業(yè)人員(professional)”[4]。這些觀點(diǎn)和理念盡管具有一定的理想性、超前性和引領(lǐng)性，卻反映了當(dāng)代社會(huì)對(duì)醫(yī)生角色的更多期待，對(duì)于我們確定當(dāng)代醫(yī)生角色具有一定的啟迪意義。那么，我國當(dāng)今醫(yī)生承擔(dān)哪些角色？對(duì)此，我們可以從《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的有關(guān)規(guī)定中進(jìn)行概括和分析：執(zhí)業(yè)醫(yī)師承擔(dān)醫(yī)療、預(yù)防、保健的職責(zé)；享有從事醫(yī)學(xué)研究、學(xué)術(shù)交流，參加專業(yè)學(xué)術(shù)團(tuán)體的權(quán)利；負(fù)有宣傳衛(wèi)生保健知識(shí)，對(duì)患者進(jìn)行健康教育的義務(wù)；遵守出具醫(yī)學(xué)證明文件，服從人民政府衛(wèi)生行政部門的緊急調(diào)遣，報(bào)告?zhèn)魅静∫咔?、涉嫌傷害事件或者非正常死亡情況等的執(zhí)業(yè)規(guī)則。另外，根據(jù)《醫(yī)學(xué)教育臨床實(shí)踐管理暫行規(guī)定》和《臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)試行辦法》，在某些醫(yī)學(xué)院校的教學(xué)醫(yī)院和承擔(dān)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，有些醫(yī)生還承擔(dān)臨床帶教教師或指導(dǎo)醫(yī)師角色?；谝陨戏治?，當(dāng)今的中國醫(yī)生至少應(yīng)該承擔(dān)如下多種角色：疾病診治者、健康促進(jìn)者、醫(yī)學(xué)研究者、健康管理者和臨床帶教教師等。

1.2 當(dāng)代醫(yī)生角色多重化具有一定的必然性

第一，國際國內(nèi)醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)要求當(dāng)代醫(yī)生應(yīng)該具有多重角色。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的快速發(fā)展，醫(yī)學(xué)人才的跨國界流動(dòng)增加，為了保證醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的規(guī)格，保證和促進(jìn)醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量，有關(guān)國際組織發(fā)起并制定醫(yī)學(xué)教育的全球標(biāo)準(zhǔn)。例如，國際醫(yī)學(xué)教育組織(Institute for International Medical Education，IIME)于2002年4月發(fā)布《全球醫(yī)學(xué)教育最低基本要求》(Global Minimum Essential Requirements in Medical Education)[5]。1998 年，世界醫(yī)學(xué)教育聯(lián)合會(huì)(World Federation for Medical Education, WFME)啟動(dòng)了國際醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目，于2003 年頒布了《本科醫(yī)學(xué)教育全球標(biāo)準(zhǔn)》(Global Standards in Basic Medical Education)，并于2012 年修訂為《本科醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量改進(jìn)全球標(biāo)準(zhǔn)》(Basic Medical Education:WFME Global Standards for Quality Improvement)(以下簡稱《全球標(biāo)準(zhǔn)》)。我國教育部和原衛(wèi)生部于2008年頒布《本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)——臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)(試行)》，為進(jìn)一步完善我國醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)國際醫(yī)學(xué)教育組織的上述《全球標(biāo)準(zhǔn)》，參考澳大利亞醫(yī)學(xué)理事會(huì)、英國醫(yī)學(xué)總會(huì)、美國醫(yī)學(xué)教育聯(lián)絡(luò)委員會(huì)等資料，修訂了《中國本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)——臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)(2016版)》(以下簡稱《中國標(biāo)準(zhǔn)》)。

當(dāng)然，這些標(biāo)準(zhǔn)僅適用于臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的本科教育階段，該階段的根本任務(wù)是為衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)培養(yǎng)完成醫(yī)學(xué)基本訓(xùn)練，具有初步臨床能力、終身學(xué)習(xí)能力和良好職業(yè)素質(zhì)的醫(yī)學(xué)畢業(yè)生。盡管本科教育是醫(yī)學(xué)教育連續(xù)體中的第一階段，這些畢業(yè)生勝任臨床工作的專業(yè)能力需要在畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育、繼續(xù)職業(yè)發(fā)展和持續(xù)醫(yī)療實(shí)踐中逐漸形成與提高，但我們還是可以從這些標(biāo)準(zhǔn)中看出現(xiàn)代醫(yī)生角色的多重化要求。例如，《全球標(biāo)準(zhǔn)》在其“宗旨”中，“基本標(biāo)準(zhǔn)”之一是培養(yǎng)臨床醫(yī)生的“行醫(yī)能力”(即擔(dān)任疾病診治者角色)，但在“質(zhì)量改進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)”中提出應(yīng)當(dāng)包括“醫(yī)學(xué)研究目標(biāo)”(即擔(dān)任醫(yī)學(xué)研究者角色)。在其“教育結(jié)果”中，“基本標(biāo)準(zhǔn)”中指出：“明確設(shè)定學(xué)生畢業(yè)時(shí)，在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的未來角色定位”。而在其“教育結(jié)果”的注釋中明確了“醫(yī)學(xué)生畢業(yè)時(shí)呈現(xiàn)的能力和特點(diǎn)，可以分為：(a)學(xué)者或科學(xué)家；(b)從醫(yī)者；(c)善于溝通者；(d)教師；(e)管理者；(f)專業(yè)人士”[6]。即醫(yī)生應(yīng)擔(dān)任這些不同的角色。《中國標(biāo)準(zhǔn)》分為兩大部分，在“辦學(xué)標(biāo)準(zhǔn)”之前增加了“基本要求”，要求本科臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生要達(dá)到四個(gè)方面的基本要求：科學(xué)和學(xué)術(shù)領(lǐng)域、臨床能力領(lǐng)域、健康與社會(huì)領(lǐng)域、職業(yè)素養(yǎng)領(lǐng)域，這些“基本要求”中蘊(yùn)含當(dāng)今中國醫(yī)師要承擔(dān)多種角色。而在“教育結(jié)果”的注釋中指出：學(xué)生畢業(yè)必須具備的臨床能力包括臨床基本操作、溝通技能、疾病治療和預(yù)防、健康促進(jìn)、康復(fù)、臨床思維和解決問題等方面，且明確指出：必須“勝任醫(yī)生多重角色”[7]。

第二，當(dāng)今社會(huì)對(duì)醫(yī)生的多種期許與醫(yī)學(xué)的發(fā)展回應(yīng)，決定著當(dāng)代醫(yī)生應(yīng)該具有多重角色。一方面，從病人個(gè)人的角度看，每一個(gè)病人都期待自己的醫(yī)生是一個(gè)“好醫(yī)生”。然而，好醫(yī)生角色是什么樣子的？謳歌所著《醫(yī)事》第一章提出：“你希望遇到一位什么樣的醫(yī)生？”作者引用一位患者的回答是：“我希望遇到一個(gè)能夠真正關(guān)心我，愿意了解我的醫(yī)生；我希望遇到一個(gè)不會(huì)在乎我是誰，不管我有沒有錢的醫(yī)生；我希望遇到一個(gè)知道如何才是溝通，不會(huì)看都不看我的醫(yī)生；我希望遇到一個(gè)真正懂得愛，能從我微小的一舉一動(dòng)中洞察我的心的醫(yī)生?！盵8]可見，患者需要的好醫(yī)生除了應(yīng)該有精湛的醫(yī)術(shù)，還需要人文情懷?！坝袝r(shí)，去治愈；常常，去幫助；總是，去安慰?！闭缑绹t(yī)生特魯多(Edward Livingston Trudeau)的墓志銘所蘊(yùn)含的深刻意義：一個(gè)好醫(yī)生總是有著一種理性的謙卑、職業(yè)的操守和醫(yī)學(xué)人文的樸素境界，他關(guān)注的是在病痛中掙扎、最需要精神關(guān)懷和治療的人，醫(yī)術(shù)自身的功能是有限的，需要用溝通中體現(xiàn)的人文關(guān)懷去彌補(bǔ)。另一方面，從社會(huì)的角度看，一個(gè)國家或地區(qū)發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，完成防病治病、維護(hù)健康的使命，必然要求處在這個(gè)體系中的醫(yī)生，除了承擔(dān)治病救人的基本職責(zé)外，還要履行諸多相關(guān)職責(zé)，扮演諸多角色，例如，健康促進(jìn)和健康教育者、醫(yī)學(xué)研究者、健康管理者，等等。

回應(yīng)社會(huì)的多種期許，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)已經(jīng)發(fā)展成為由“基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、應(yīng)用醫(yī)學(xué)、技術(shù)醫(yī)學(xué)和人文醫(yī)學(xué)”[9]組成的龐大知識(shí)、技術(shù)和管理體系。隨著醫(yī)學(xué)模式的改變，醫(yī)生“專家”角色在變?yōu)椤盎锇椤焙汀胺?wù)者”[10]，而從事應(yīng)用醫(yī)學(xué)中的臨床醫(yī)學(xué)工作的醫(yī)生，除了擔(dān)任疾病的診治者，當(dāng)然還應(yīng)承擔(dān)其他社會(huì)角色。在此，僅以臨床醫(yī)生還應(yīng)該積極開展臨床研究為例予以闡述。王辰[11]院士認(rèn)為：“醫(yī)生天然是一個(gè)研究者，臨床和研究是天然一體、高度統(tǒng)一的，沒有研究無以造就好醫(yī)生?！遍_展臨床研究是醫(yī)生的職責(zé)，醫(yī)生可能不做基礎(chǔ)研究，但必須要做臨床研究，醫(yī)生行醫(yī)的過程本身就是一個(gè)研究的過程，不論是在大醫(yī)院，還是在小醫(yī)院，醫(yī)生都應(yīng)該做臨床研究。他形象地建議：醫(yī)生不應(yīng)該做“醫(yī)匠”(臨床行醫(yī)者)，即學(xué)習(xí)過一定的醫(yī)學(xué)背景知識(shí)，主要進(jìn)行臨床實(shí)踐工作，但對(duì)患者的診治不是依據(jù)最規(guī)范的科學(xué)方法和技術(shù)；也不應(yīng)該滿足于做“醫(yī)師”(科學(xué)行醫(yī)者)，即按照科學(xué)的原則性行醫(yī)，但被動(dòng)地接受指南、專家共識(shí)，創(chuàng)新性不足；而是應(yīng)該勇于做“醫(yī)帥”(醫(yī)學(xué)科學(xué)家)，為醫(yī)學(xué)提供創(chuàng)新性的診斷及治療方法，引領(lǐng)醫(yī)學(xué)發(fā)展。

第三，當(dāng)今醫(yī)藥衛(wèi)生體系下的現(xiàn)代醫(yī)院運(yùn)營體制決定著當(dāng)代醫(yī)生需要承擔(dān)多重角色。一方面，我國的醫(yī)藥衛(wèi)生體系將“醫(yī)療費(fèi)用的籌集”和“醫(yī)療服務(wù)的提供”分開：通過社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)來籌集主要的醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用，而醫(yī)院通過提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)從醫(yī)療保險(xiǎn)基金那里獲得補(bǔ)償，而不是由病人直接支付全額醫(yī)療費(fèi)用。這就要求醫(yī)生在提供醫(yī)療服務(wù)的同時(shí)，還要承擔(dān)“醫(yī)保費(fèi)用管理者、主要責(zé)任人角色”[12]。另一方面，現(xiàn)代醫(yī)院是醫(yī)生與病人的集合體，是醫(yī)學(xué)技術(shù)共同體，是醫(yī)學(xué)與工程共同體，其發(fā)展出現(xiàn)四種走向：第一種可能，是醫(yī)院繼續(xù)保持原有的傳統(tǒng)，以醫(yī)治疾病為主要任務(wù)；第二種可能，以研究為主要任務(wù)的研究型醫(yī)院的出現(xiàn)；第三種可能，是醫(yī)聯(lián)體的出現(xiàn)，醫(yī)院經(jīng)營的進(jìn)一步企業(yè)化和商業(yè)化；第四種可能，是醫(yī)院與基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)逐步融合，醫(yī)院向基層、預(yù)防和公共衛(wèi)生、健康促進(jìn)方向發(fā)展[13]。醫(yī)生作為自由職業(yè)者的歷史已經(jīng)基本終結(jié)，受制于現(xiàn)代醫(yī)院發(fā)展形式的多樣化及其功能的多極化，醫(yī)生們的角色要有適當(dāng)?shù)恼{(diào)整。例如，在研究性醫(yī)院，醫(yī)生們可能需要有更多的時(shí)間從事醫(yī)學(xué)研究，在診療疾病的同時(shí)，善于發(fā)現(xiàn)具有研究價(jià)值的新問題，他們兼具醫(yī)師和研究者角色。營利性醫(yī)院難免要以營利為目的，即使非營利性醫(yī)院，“實(shí)際上是以自己的‘生存和發(fā)展’為目的，以‘救死扶傷、防病治病，維護(hù)公眾的生命健康’為手段”[14]。在醫(yī)聯(lián)體中，醫(yī)生需要關(guān)注醫(yī)院的收入，他們既是醫(yī)生，同時(shí)也是出售醫(yī)療服務(wù)的“商人”；而在第四種形式中，醫(yī)生們不僅是醫(yī)師，而且是公共衛(wèi)生與預(yù)防事業(yè)的參與者，是健康的促進(jìn)者?？梢姡t(yī)生需要承擔(dān)多種社會(huì)角色。

2 醫(yī)生角色多重化帶來的不利影響

2.1 醫(yī)生角色具有職業(yè)性：角色多重化導(dǎo)致角色沖突

在現(xiàn)代社會(huì)，大多社會(huì)角色具有職業(yè)性。所謂職業(yè)經(jīng)理人、職業(yè)軍人、演職員、職工等不一而足，教師、作家、公務(wù)員等也是如此。當(dāng)今的醫(yī)生角色同樣具有職業(yè)性。所謂職業(yè)，就是指參與社會(huì)分工，用專業(yè)的知識(shí)和技能創(chuàng)造物質(zhì)或精神財(cái)富，獲取合理報(bào)酬的一項(xiàng)工作。說到底，職業(yè)是人們在社會(huì)中所從事的作為謀生手段的工作；從社會(huì)角度看，職業(yè)使勞動(dòng)者獲得社會(huì)角色，為社會(huì)承擔(dān)一定的義務(wù)和責(zé)任，并獲得相應(yīng)的報(bào)酬。醫(yī)生是一種職業(yè)，意味著醫(yī)生需要通過提供某些服務(wù)養(yǎng)家糊口，獲得生存和發(fā)展的條件，即職業(yè)性使醫(yī)生難免把提供服務(wù)作為謀生目的的手段，而醫(yī)生角色的多重化又意味著醫(yī)生提供的是某些不同種類的服務(wù)。這樣，醫(yī)生角色的職業(yè)性使醫(yī)生角色的多重化就很容易導(dǎo)致角色沖突。

所謂角色沖突，是指在社會(huì)角色的扮演中，在角色之間或角色內(nèi)部發(fā)生了矛盾、對(duì)立和抵觸，妨礙了角色扮演的順利進(jìn)行[1]119。一方面，醫(yī)生角色的職業(yè)性使醫(yī)患雙方的角色目的不同：作為職業(yè)中的醫(yī)生，其目的是謀生，手段是提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，而病人的目的是獲得醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，手段是為醫(yī)生提供謀生條件，可見，“在醫(yī)患關(guān)系中，醫(yī)生充當(dāng)著雙重角色：作為患者的代理人或顧問為患者利益著想；作為醫(yī)療服務(wù)的提供者為自己的利益著想”[15]?，F(xiàn)實(shí)中的醫(yī)患角色之間沖突往往是醫(yī)患雙方的角色期望不同造成的。另一方面，醫(yī)生的多重角色要求提供不同種類的某些服務(wù)，例如，在教學(xué)醫(yī)院，許多醫(yī)生既要治病救人，又要培養(yǎng)人才，集行醫(yī)者和教師雙重角色，作為行醫(yī)者是為病人提供服務(wù)，作為教師是為學(xué)生服務(wù)。不同的服務(wù)需要遵循不同的角色規(guī)范，容易造成角色內(nèi)沖突。例如，在臨床教學(xué)中，如果病人不同意參與教學(xué)，就發(fā)生醫(yī)生為病人服務(wù)與為學(xué)生教學(xué)之間的矛盾和沖突。

2.2 醫(yī)生角色具有專業(yè)性：角色多重化導(dǎo)致利益沖突

利益沖突是角色沖突的重要內(nèi)容，角色沖突往往表現(xiàn)為利益沖突。人們往往把“利益沖突”理解為“不同利益主體之間的沖突”，即不同角色之間的利益沖突。例如，杜治政[16]認(rèn)為，利益沖突是指不同利益主體對(duì)各自利益目標(biāo)的互不認(rèn)同，是利益主體一方的利益要求構(gòu)成了對(duì)另一利益主體的威脅，是指一個(gè)利益主體為了保護(hù)自身利益對(duì)另一方采取敵對(duì)行動(dòng)。然而，醫(yī)生角色多重化引發(fā)的利益沖突是另一類型的角色沖突——角色內(nèi)的沖突，該類沖突是由于多種社會(huì)地位和多種社會(huì)角色集于一人身上，而在他自身內(nèi)部產(chǎn)生的沖突，它源于醫(yī)生角色的高度專業(yè)性，醫(yī)生角色的這種屬性要求醫(yī)生角色應(yīng)該非常注重自己的專業(yè)精神(professionalism)。

從專業(yè)精神建設(shè)的角度看，利益沖突有著獨(dú)特的涵義。所謂利益沖突，“是一種境況，在這種境況下，一個(gè)人的某種利益具有干擾他代表另一個(gè)人合適做出的判斷的趨勢”。更形式化地說，“利益沖突是一種境況，在這種境況下，某人P(不管是個(gè)人還是法人)有利益沖突。P有利益沖突，當(dāng)且僅當(dāng)(1)P與另一個(gè)人處于要求P代表他作出判斷的關(guān)系中，且(2)P具有某種(特殊的)利益，這種利益具有干擾他在這個(gè)關(guān)系中合適做出判斷的傾向”[17]。一般說來，這種專業(yè)判斷的利益是“主要利益”，而所謂的某種特殊利益是“次要利益”，而利益沖突往往使P將“主要利益”和“次要利益”之間的關(guān)系予以顛倒。

例如，如果一個(gè)醫(yī)生在為病人診治疾病時(shí)，又進(jìn)行臨床研究，他同時(shí)扮演著“疾病診治者”和“醫(yī)學(xué)研究者”兩種角色，這種角色的雙重化就使醫(yī)生面臨利益沖突：作為醫(yī)生，他本來扮演疾病診治者角色，應(yīng)該遵循《世界醫(yī)學(xué)會(huì)日內(nèi)瓦宣言》“將患者的健康和福祉置于首位”[18]，但作為醫(yī)學(xué)研究者角色，他看重的往往是自己取得“引人矚目的學(xué)術(shù)成果，而這些成果對(duì)于其職務(wù)晉升、國內(nèi)外學(xué)術(shù)聲望和地位、能否取得國家或單位的成果獎(jiǎng)勵(lì)以及能否因此獲得政府、基金會(huì)和公司進(jìn)一步的資助都有很重要的關(guān)系”[19]。這樣，容易顛倒醫(yī)生角色的主要利益和次要利益。

2.3 醫(yī)生角色具有倫理性：角色多重化導(dǎo)致倫理兩難

眾所周知，善是醫(yī)學(xué)的天然本性，醫(yī)生是善的人格化身，醫(yī)生角色具有高度的倫理道德性。因此，醫(yī)生角色是典型的表現(xiàn)性角色。所謂表現(xiàn)性角色，是指不以獲得經(jīng)濟(jì)上的效益或報(bào)酬為目的，而是以表現(xiàn)社會(huì)制度與秩序、表現(xiàn)社會(huì)行為規(guī)范、價(jià)值觀念、思想道德等為目的的社會(huì)角色，在社會(huì)上主要發(fā)揮表現(xiàn)社會(huì)公平、社會(huì)正義的功能[1]112。然而，醫(yī)生角色的行醫(yī)者、研究者、健康促進(jìn)者、健康管理者、臨床帶教教師等多重化，意味著他們需要遵循不同的權(quán)利、義務(wù)道德規(guī)范與行為模式，就會(huì)使他們時(shí)常遭遇倫理兩難。

不同于在“善與惡”的行為之間進(jìn)行倫理決策，醫(yī)生當(dāng)然應(yīng)該擇善祛惡，而醫(yī)生面對(duì)倫理兩難問題，即倫理難題，是在“善與善”的行為之間選擇，可是，兩種善的行為又相互矛盾和沖突，此時(shí)，醫(yī)生的倫理決策更加困難。毋庸諱言，即便是作為疾病的診治者一種角色，醫(yī)生也會(huì)遭遇倫理兩難。例如，當(dāng)醫(yī)生診斷出病人罹患惡性腫瘤，是尊重其知情權(quán)告知真實(shí)病情，還是實(shí)施保護(hù)性醫(yī)療對(duì)病人保密呢？而醫(yī)生扮演和承擔(dān)多種角色，角色的多重化就會(huì)使醫(yī)生遭遇更多的倫理難題。例如，作為疾病診治者和健康促進(jìn)者，醫(yī)生應(yīng)該注重治療，還是應(yīng)該預(yù)防為主？作為疾病診治者和醫(yī)學(xué)研究者，醫(yī)生把病人健康利益放在第一位，還是把社會(huì)利益和研究利益放在第一位？作為疾病診治者和臨床帶教教師，醫(yī)生是保護(hù)病人的隱私，還是開展臨床觀摩教學(xué)？作為疾病診治者和醫(yī)保代理人，如何平衡疾病的診治和節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用……而這些不同的行為選擇，在很多時(shí)候會(huì)相互矛盾。

3 當(dāng)代醫(yī)生應(yīng)該積極應(yīng)對(duì)角色的多重化

3.1 明確認(rèn)識(shí)多重角色，善于多重角色扮演，避免角色不清

既然當(dāng)代醫(yī)生角色的多重化是一種客觀現(xiàn)實(shí)，且具有一定的必然性，這就要求醫(yī)生應(yīng)該明確自己的多重角色，善于不同角色的表演，避免角色不清。盡管社會(huì)的急劇變遷，常常是造成社會(huì)角色不清的最主要原因，但角色不清畢竟是角色扮演者對(duì)于自己角色的行為標(biāo)準(zhǔn)不清楚，不知道不同的角色應(yīng)該做什么、不應(yīng)該做什么和怎樣去做。因此，醫(yī)生要自覺注意自己的多重角色，增強(qiáng)角色扮演的自覺性。一個(gè)人在長期充當(dāng)某一角色后，就容易從自覺走向不自覺，經(jīng)常的自我提醒是實(shí)現(xiàn)角色自覺的重要條件[1]110-111，這就要求醫(yī)生，一方面應(yīng)意識(shí)到并經(jīng)常提醒自己扮演不同角色，有著不同的“觀眾”：作為行醫(yī)者，觀眾是病人；作為研究者，觀眾是受試者；作為健康管理者，觀眾是社區(qū)群眾；作為帶教教師，觀眾是醫(yī)學(xué)生和規(guī)培生；作為醫(yī)保代理人，觀眾是醫(yī)保機(jī)構(gòu)；等等。此外，應(yīng)清楚不同角色具有不同的權(quán)利和義務(wù)。

當(dāng)前，尤其要注意如下兩種傾向：一是許多醫(yī)生在角色的扮演上出現(xiàn)角色錯(cuò)位和畸形發(fā)展，重科研、輕臨床，特別是一些年輕醫(yī)生，一心只想申報(bào)項(xiàng)目，發(fā)表論文，不注重自己臨床知識(shí)的學(xué)習(xí)、診療技術(shù)的提升和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的積累，這是對(duì)醫(yī)生角色扮演的誤判。醫(yī)生應(yīng)該認(rèn)識(shí)到，在自己扮演的多重角色中，行醫(yī)者是最基本的，其他角色都以它為基礎(chǔ)，否則就成為無源之水、無本之木。二是有的醫(yī)生不屑做臨床研究，對(duì)自己的臨床研究者角色認(rèn)識(shí)不清，實(shí)際上臨床與研究高度統(tǒng)一，“臨床研究是醫(yī)生的天職天命”[20]。醫(yī)生行醫(yī)過程本身就是一個(gè)研究過程，醫(yī)生不做研究，終究只是個(gè)“平俗”的臨床經(jīng)驗(yàn)的積累者。

3.2 主動(dòng)適應(yīng)國際國內(nèi)對(duì)醫(yī)生角色的新要求

醫(yī)生角色的規(guī)定性強(qiáng)，但又具有一定的開放性。所謂規(guī)定性角色，是指有比較嚴(yán)格和明確規(guī)定的角色，即此種角色的權(quán)利與義務(wù)、應(yīng)當(dāng)做什么、不應(yīng)當(dāng)做什么都有明確規(guī)定[1]111。有關(guān)國際、國內(nèi)倫理規(guī)范文件，我國有關(guān)法律、法規(guī)和部門規(guī)章，以及有關(guān)醫(yī)學(xué)道德文件等對(duì)醫(yī)生角色的權(quán)利與義務(wù)有比較明確的規(guī)定。這些規(guī)范分為如下幾類：(1)我國是聯(lián)合國教科文組織(United Nations Educational, Scientific and Cultural Organization)以及世界衛(wèi)生組織的成員，中華醫(yī)學(xué)會(huì)是世界醫(yī)學(xué)會(huì)(World Medical Association)的成員，中國科協(xié)代表我國加入國際醫(yī)學(xué)科學(xué)組織理事會(huì)(Council for International Organizations of Medical Sciences)，這些組織制定或通過的諸多醫(yī)學(xué)倫理文件，當(dāng)然適用于我國。如聯(lián)合國教科文組織的《世界生物倫理與人權(quán)宣言》，世界醫(yī)學(xué)會(huì)的《日內(nèi)瓦宣言》《赫爾辛基宣言》《悉尼宣言》等，國際醫(yī)學(xué)科學(xué)組織理事會(huì)聯(lián)合世界衛(wèi)生組織的《涉及人的健康相關(guān)研究的國際倫理準(zhǔn)則》等。(2)我國《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《侵權(quán)責(zé)任法》《器官移植條例》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《人類輔助生殖技術(shù)管理辦法》《涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理審查辦法》等諸多法律規(guī)定。(3)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)從業(yè)人員行為規(guī)范》《中國醫(yī)師道德準(zhǔn)則》等國內(nèi)各級(jí)衛(wèi)生行政部門、中華醫(yī)學(xué)會(huì)和中國醫(yī)師協(xié)會(huì)等有關(guān)組織以及醫(yī)生所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)制定或頒布的醫(yī)學(xué)倫理文件。廣大醫(yī)生應(yīng)該了解這些文件對(duì)于醫(yī)生不同角色，例如疾病診治者，尤其是器官移植醫(yī)生和輔助生殖醫(yī)生、健康促進(jìn)者、藥物臨床醫(yī)生、醫(yī)學(xué)研究者等的權(quán)利和義務(wù)規(guī)定。一個(gè)好醫(yī)生的煉成，需經(jīng)過“在校教育階段”“畢業(yè)后教育階段”“繼續(xù)教育或繼續(xù)職業(yè)發(fā)展階段”的漫長過程，這就要求醫(yī)生在不同階段都應(yīng)在這方面加強(qiáng)努力。

需要說明的是，醫(yī)生角色還具有一定的開放性，醫(yī)生可以根據(jù)自己對(duì)角色的理解和社會(huì)對(duì)角色的期望而從事活動(dòng)。古今中外，人們對(duì)醫(yī)生角色有很高的道德期待，醫(yī)乃仁術(shù)、大醫(yī)精誠、無德不醫(yī)。隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展和社會(huì)進(jìn)步，人們對(duì)醫(yī)生角色有了新的多種期待，呈現(xiàn)多重化。例如，在健康中國戰(zhàn)略下，期待醫(yī)生從“注重防病治病”到“注重呵護(hù)健康”，因?yàn)橄鄬?duì)于醫(yī)療衛(wèi)生，健康更具有終極道德價(jià)值[21]。而世界衛(wèi)生組織對(duì)影響健康的因素進(jìn)行了如下總結(jié)：“健康=60%生活方式+15%遺傳因素+10%社會(huì)因素+8%醫(yī)療因素+7%氣候因素?！盵22]這就要求當(dāng)今一個(gè)好醫(yī)生不能滿足于扮演治病救人的角色，應(yīng)該擔(dān)負(fù)起健康促進(jìn)者的道德責(zé)任，幫助人們養(yǎng)成良好的生活方式，讓每一個(gè)人擁有自己健康的主動(dòng)權(quán)。盡管醫(yī)生角色的這些權(quán)利義務(wù)尚未成為明確規(guī)定，但從社會(huì)的角度看，完全是應(yīng)該的和值得提倡的，醫(yī)生同樣應(yīng)該在這些方面加以努力。