孟利敏 左漫云 楊慧娟 林棟美 王 欣 溫艷萍

醫(yī)院暴力已成為我國及全球醫(yī)務(wù)人員必須面對的一個公共衛(wèi)生安全問題。我國醫(yī)院暴力現(xiàn)象非常普遍，醫(yī)務(wù)人員遭遇醫(yī)院暴力高達67.0%～77.6%[1-2]。醫(yī)院暴力造成了醫(yī)務(wù)人員身心傷害，使其缺乏執(zhí)業(yè)安全感，降低工作滿意度和職業(yè)認同感[3-4]。職業(yè)認同是個體對其所從事職業(yè)的目標、社會價值及其他因素的看法，及社會對該職業(yè)的評價及期望相一致的情況[5]。影響職業(yè)認同感的因素主要有性別、醫(yī)院類型、科室、工作年限、職稱、收入、醫(yī)院暴力等[6-7]。江西屬于我國中部欠發(fā)達地區(qū)，卻是首個出臺地方性醫(yī)療糾紛處理法規(guī)的省份，并形成了“1+5”完整的醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理法規(guī)體系，醫(yī)療環(huán)境得到明顯凈化[8]。本研究旨在了解當(dāng)今醫(yī)療環(huán)境下江西省醫(yī)務(wù)人員職業(yè)認同感的現(xiàn)狀，分析影響其職業(yè)認同感的因素，為醫(yī)院管理者制定干預(yù)策略提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2017年11月～12月,采取便利抽樣的方式，對江西省贛州、南昌、景德鎮(zhèn)、吉安、九江、宜春、新余、萍鄉(xiāng)、上饒、撫州、鷹潭11個地級市醫(yī)院工作人員進行調(diào)查。共有1 560人參與提交問卷，收回有效問卷1 548份，有效回收率99.23%。納入標準：(1)江西省內(nèi)各級醫(yī)院的醫(yī)務(wù)工作人員；(2)近12個月內(nèi)均在職在崗。排除標準：近12月內(nèi)請假超過1個月以上者。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具

調(diào)查問卷主要包括基本資料、職業(yè)認同感、遭受醫(yī)院暴力三個部分。(1)基本資料：包括性別、年齡、職業(yè)、受教育程度、工作年限、近12個月是否目睹和遭受醫(yī)院暴力等。(2)職業(yè)認同感量表：職業(yè)認同感量表由Tyler和McCallum(1998年)編制[9],蔡嫦娟修訂的中文版[10]。量表由“我非常認同我的工作”、“我希望我的子女以后也能從事這項工作”等10個題目構(gòu)成，采用Link 5點計分，1表示完全不符合，5表示完全符合。本次測Cronbach's α系數(shù)為0.918。(3)遭受醫(yī)院暴力：采用王培席[11]編制的醫(yī)務(wù)場所暴力量表中遭受醫(yī)務(wù)場所暴力維度，共5個條目。各條目計分方法為：沒有遭受計 0 分、遭受1 次計1 分、2次～3 次計 2 分、4 次及以上計 3 分，共計 0分～15 分。對未曾遭受過醫(yī)院暴力者直接計0分。本次測得Cronbach's α系數(shù)為0.821。

1.2.2 調(diào)查方法

將問卷內(nèi)容輸入問卷星，先將問卷星鏈接發(fā)送至江西省各醫(yī)院工作群(微信或QQ)或各學(xué)術(shù)委員會群(限定IP地址，1次/1個)。再向群成員介紹調(diào)查目的、填寫要求和注意事項。每周對數(shù)據(jù)進行匯總整理與核查，填寫如有明顯矛盾或出入的問卷視為無效問卷，予以剔除。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)認同水平

醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)認同感水平為(28.61±8.59)分，占總分的 57.22%，得分處于中等水平。得分最高的條目是“我非常認同我的工作”；得分最低的條目是“我希望我的子女以后也能從事這項工作”。見表1。

表1 醫(yī)務(wù)人員職業(yè)認同感各條目評分排序

2.2 不同人口學(xué)特征醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)認同感比較

不同性別、工作年限、職稱、科室、工作類別的醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)認同感比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。進一步兩兩比較，工作年限>20年者、高級職稱者的職業(yè)認同感最高(P<0.05)；醫(yī)生、護士均低于醫(yī)技人員、其他人員(P<0.05)；醫(yī)技科室和其他科室的職業(yè)認同感更高(P<0.05)。見表2。

表2 醫(yī)務(wù)人員人口學(xué)特征及其職業(yè)認同感比較

2.3 經(jīng)歷醫(yī)院暴力對醫(yī)務(wù)人員職業(yè)認同感的影響

是否目睹和遭遇醫(yī)院暴力的醫(yī)務(wù)人員職業(yè)認同感比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)，見表3。醫(yī)務(wù)人員遭遇醫(yī)院暴力得分為(0.78±1.95)分，與職業(yè)認同感得分呈負相關(guān)(rs=-0.237，P<0.001)。

表3 近12個月經(jīng)歷醫(yī)院暴力的醫(yī)務(wù)人員職業(yè)認同感比較

2.4 醫(yī)務(wù)人員職業(yè)認同感的多元線性回歸分析

因年齡與職稱、工作年限變量高度相關(guān)(rs=0.777，P<0.05；rs=0.825，P<0.05)，考慮可能出現(xiàn)的多重共線性，故剔除年齡的自變量。以職業(yè)認同感總分為因變量，將性別、工作年限、職稱、工作類別、所在科室和目睹暴力、遭遇暴力7個變量作為自變量，將無序分類變量設(shè)為啞變量進行多元線性回歸分析。結(jié)果顯示，遭遇暴力、目睹暴力、科室(外科、內(nèi)科、兒科、ICU和急診科)、職稱共4個變量。其中除職稱對職業(yè)認同感呈正向影響外，其余3個均呈負向影響。見表4。

表4 醫(yī)務(wù)人員職業(yè)認同感的多元線性回歸分析

3 討論

3.1 醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)認同水平處于中等偏上水平

本研究測得醫(yī)務(wù)人員職業(yè)認同感總分為28.61±8.59，低于邱萍萍[12]的研究結(jié)果，與喬婷婷等[13]對基層醫(yī)務(wù)人員職業(yè)認同感的研究類似，處于中等偏上水平。得分最高的條目是“我非常認同我的工作”，得分最低的條目是“我希望我的子女以后也能從事這項工作”。前者反映了醫(yī)務(wù)人員自身對醫(yī)療職業(yè)的認知、價值、情感、態(tài)度等的總體態(tài)度；后者則是建立在父母對子女更高期望和愛護的基礎(chǔ)上，不僅考慮醫(yī)療職業(yè)的價值，更看重該職業(yè)是否能得到社會的尊重和認可[6]。兩個條目分別從正面和側(cè)面反映了醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)認同程度。2018年《中國醫(yī)師執(zhí)業(yè)狀況白皮書》顯示[14]，2011年、2014年、2017年醫(yī)師從業(yè)或希望子女從業(yè)意愿的比例分別為78.01%、64.08%、45.00%,呈下降趨勢。2015年丁香園的一項網(wǎng)絡(luò)調(diào)查顯示，如果在國內(nèi)行醫(yī)，58.0% 的醫(yī)生表示會力阻自己或親友的子女報考醫(yī)學(xué)院校；而如果在國外行醫(yī)，力阻子女學(xué)醫(yī)的比例則降到12.0%，建議學(xué)醫(yī)的比例上升到 43.2%[15]。而影響其選擇的最主要的因素是醫(yī)療環(huán)境不安全，其次是學(xué)習(xí)成本過高、不受患者尊重和醫(yī)療工作強度大等。因此，盡管醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療工作總體比較認可，對其職業(yè)價值持肯定態(tài)度，但不良的執(zhí)業(yè)環(huán)境、工作不被他人尊重、工作強度大等因素導(dǎo)致其職業(yè)認同感總體偏低，更不愿意讓子女繼續(xù)從醫(yī)。因此，應(yīng)高度重視醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)認同感，緩解工作壓力，提高其工作幸福感，減少離職傾向，維護醫(yī)療衛(wèi)生隊伍的穩(wěn)定和發(fā)展。

3.2 職稱、醫(yī)院暴力、科室等對醫(yī)務(wù)人員職業(yè)認同感具有重要影響

本研究顯示，目睹醫(yī)院暴力、遭遇醫(yī)院暴力、科室(外科、內(nèi)科、兒科、ICU和急診科)、職稱共4個變量對職業(yè)認同感有重要影響。其中，職稱對職業(yè)認同感呈正向影響，高級職稱者的職業(yè)認同感高于初級與中級者，與劉唯一[16]研究結(jié)果類似。職稱越高臨床經(jīng)驗越豐富、學(xué)術(shù)水平更高、業(yè)務(wù)能力更強、工資薪酬更高，故擁有更多專業(yè)自主權(quán)，更易受到患者和同事的尊重，故職業(yè)認同感也相應(yīng)更高[13]。

而目睹醫(yī)院暴力、遭遇醫(yī)院暴力、一線臨床科室(外科、內(nèi)科、兒科、ICU和急診科)對醫(yī)務(wù)人員職業(yè)認同感則均呈負向影響。這3個影響因素的共同之處在于均與醫(yī)患關(guān)系和醫(yī)療工作環(huán)境有關(guān)。Meeus[17]研究顯示，工作環(huán)境對護士的職業(yè)認同有顯著影響。工作環(huán)境對于醫(yī)務(wù)人員離職意向的影響最大[18]，改善醫(yī)院工作環(huán)境，有助于提高醫(yī)務(wù)人員的安全行為，保障患者安全[19]。

本研究顯示，目睹和遭遇暴力對職業(yè)認同感均呈負向影響，與李丹[7]研究類似，且職業(yè)認同感與遭遇暴力程度得分呈負相關(guān)。醫(yī)院暴力是醫(yī)護人員離職意愿的主要影響因素[20]，消極的醫(yī)患關(guān)系能預(yù)測離職傾向[21]。與2015年相比，2016年全國醫(yī)療糾紛和涉醫(yī)違法犯罪同比減少6.7%、14.1%，但仍有62.0%的醫(yī)師認為執(zhí)業(yè)環(huán)境沒有改善，50.0%的醫(yī)師認為工作沒有得到社會認可[14]。醫(yī)生對其正向執(zhí)業(yè)環(huán)境的評分處于中等偏下水平[22]。醫(yī)務(wù)人員在經(jīng)歷暴力事件后往往產(chǎn)生委屈、氣憤、焦慮、抑郁等不良情緒，影響其職業(yè)認同感。

外科、內(nèi)科、兒科、ICU和急診科對職業(yè)認同感具有負向影響。這些科室均屬于一線臨床科室，科室醫(yī)護人員肩負著患者健康的診治與處理職責(zé)，往往被患者寄予更高的期望，且需要與患者長時間、持續(xù)的密切接觸，故更易面臨緊張的醫(yī)患關(guān)系。本研究中，婦產(chǎn)科并未進入回歸方程，與趙琪[6]的研究不一致，可能與本次參與調(diào)查的婦產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員偏少有關(guān)。

3.3 提高醫(yī)務(wù)人員職業(yè)認同感的對策

國家衛(wèi)生健康委員會和國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《關(guān)于堅持以人民健康為中心推動醫(yī)療服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的意見》(2018年)[23]中明確提出應(yīng)保障醫(yī)務(wù)人員合法權(quán)益，改善薪酬待遇、執(zhí)業(yè)環(huán)境、職業(yè)發(fā)展等，充分調(diào)動并發(fā)揮醫(yī)務(wù)人員積極性、主動性，推動醫(yī)療服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展，保障醫(yī)療安全。建議醫(yī)院管理者在以下三個方面采取措施，提高醫(yī)務(wù)人員職業(yè)認同感。(1)改善執(zhí)業(yè)環(huán)境。加強醫(yī)院安保建設(shè)，開展預(yù)防暴力培訓(xùn)，從行為和態(tài)度上高度重視遭受暴力者的心理疏導(dǎo)、安撫和支持工作[24-25]，切實改善醫(yī)務(wù)人員的執(zhí)業(yè)環(huán)境，保障其從業(yè)權(quán)益和執(zhí)業(yè)尊嚴，提高執(zhí)業(yè)信心和職業(yè)認同感。(2)改善薪酬待遇。探索彈性工作制度，鼓勵帶薪休假，減少加班，提高工作效率；建立健全相對公平的薪酬制度，充分考慮醫(yī)務(wù)人員的工齡、職稱、工作風(fēng)險、工作強度等因素，激發(fā)醫(yī)務(wù)人員的工作積極性和價值感[26]。(3)促進職業(yè)發(fā)展。工作第一年是職業(yè)認同感形成的關(guān)鍵時期，建議職業(yè)規(guī)劃教育融入崗前教育，使其盡早明確個人職業(yè)定位，培養(yǎng)職業(yè)認同感。根據(jù)職業(yè)發(fā)展的不同時期，建立明晰的職業(yè)發(fā)展規(guī)劃圖，拓展職業(yè)發(fā)展路徑，擴大對外交流，激發(fā)其主動提升自我的主觀能動性，提高其職業(yè)認同感[27]。積極推行護士分層管理，依據(jù)能力、職稱、學(xué)歷、年資等特征對其進行分層，并設(shè)置相應(yīng)不同工作范疇[28]，為護士提供個性化培養(yǎng)和發(fā)展平臺。

4 結(jié)語

江西省政府通過立法、規(guī)范醫(yī)療糾紛調(diào)解機制等舉措，使得醫(yī)療糾紛案件明顯下降，醫(yī)務(wù)人員遭受暴力比例明顯低于國內(nèi)其他地區(qū)水平，執(zhí)業(yè)外部環(huán)境得到明顯改觀，但醫(yī)院內(nèi)部執(zhí)業(yè)環(huán)境并未得到相應(yīng)改善，致使江西省醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)認同感在全國范圍未能凸顯優(yōu)勢。建議醫(yī)院注重提高內(nèi)部組織管理效能，注重激發(fā)醫(yī)務(wù)人員的執(zhí)業(yè)信心和積極性，持續(xù)提高醫(yī)務(wù)人員職業(yè)認同感。