趙鐵夫 許學(xué)敏 周洪丹 陳 偉 周經(jīng)志 馬 莉 馬涵英

醫(yī)患溝通能力是醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)能力的重要組成部分。國際醫(yī)學(xué)教育組織2002年4月發(fā)布的《全球醫(yī)學(xué)教育最基本要求》中指出，交流與溝通技能是其七大領(lǐng)域之一[1]。隨著患者及其家屬對(duì)就醫(yī)體驗(yàn)的逐漸關(guān)注，社會(huì)輿論對(duì)醫(yī)務(wù)人員溝通能力頗有詬病，認(rèn)為醫(yī)務(wù)人員溝通能力不足是患者就醫(yī)體驗(yàn)不佳的重要因素之一。筆者曾在2017年對(duì)北京市三甲醫(yī)院門診醫(yī)生醫(yī)患溝通能力進(jìn)行了現(xiàn)狀調(diào)查，調(diào)查結(jié)果并不盡如人意[2]。

近一年來，北京市醫(yī)院管理局建立了人文醫(yī)學(xué)執(zhí)業(yè)技能巡講團(tuán)，有組織地對(duì)所屬22家醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員開展人文醫(yī)學(xué)執(zhí)業(yè)技能培訓(xùn)。為了檢驗(yàn)這種培訓(xùn)方式一年來對(duì)提升醫(yī)生醫(yī)患溝通能力的效果，筆者再次對(duì)上述醫(yī)院門診醫(yī)生進(jìn)行醫(yī)患溝通能力調(diào)查，現(xiàn)將結(jié)果匯報(bào)如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

2018年11月～2019年2月，采取便利抽樣法選取北京安貞醫(yī)院、北京友誼醫(yī)院、北京世紀(jì)壇醫(yī)院及北京積水潭醫(yī)院接受過1次以上人文醫(yī)學(xué)執(zhí)業(yè)技能培訓(xùn)的門診醫(yī)生作為調(diào)查對(duì)象，共297人，調(diào)查對(duì)象一般情況見表1。

表1 調(diào)查對(duì)象一般情況(人)

1.2 研究方法

1.2.1 測(cè)評(píng)工具

應(yīng)用醫(yī)患溝通技能評(píng)價(jià)量表(SEGUE)對(duì)每位門診醫(yī)生進(jìn)行評(píng)分，該量表分為5個(gè)維度，共計(jì)25個(gè)子項(xiàng)目。其中，溝通內(nèi)容項(xiàng)出現(xiàn)1次得1分，溝通技巧項(xiàng)有1次沒做到就不得分，得分越高顯示被測(cè)評(píng)者溝通能力越強(qiáng)。有研究表明，SEGUE量表廣泛應(yīng)用于醫(yī)患溝通評(píng)價(jià)，具有較高的信、效度[3-5]。國外相關(guān)研究表明，SEGUE量表各維度相關(guān)系數(shù)均小于0.7，醫(yī)患溝通內(nèi)容維度得分和技巧維度得分與總分的相關(guān)系數(shù)均大于0.8，是較為理想的測(cè)評(píng)工具[6]。SEGUE量表應(yīng)用簡便，能較快建立醫(yī)患評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)系統(tǒng)，同時(shí)可以有效規(guī)避評(píng)價(jià)者主觀因素的影響。

1.2.2 測(cè)評(píng)方法

測(cè)評(píng)采用單盲法。測(cè)評(píng)人員隨患者及其家屬直接進(jìn)入診室，與被測(cè)評(píng)醫(yī)生全程無交流，盡可能避免“霍桑效應(yīng)”。測(cè)評(píng)時(shí)每接診1位患者測(cè)評(píng)1次，共測(cè)評(píng)3次，單項(xiàng)評(píng)價(jià)得分次數(shù)≥2次者，最終評(píng)分得1分。

1.2.3 質(zhì)量控制

測(cè)評(píng)人員經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)，制定統(tǒng)一的測(cè)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)。為保障評(píng)分結(jié)果的同質(zhì)性，正式測(cè)評(píng)前，各測(cè)評(píng)員同時(shí)對(duì)10名被測(cè)評(píng)者進(jìn)行預(yù)評(píng)分，評(píng)分結(jié)果一致。

1.2.4 對(duì)照組

可得出結(jié)論，北美短葉松在加熱1 h時(shí)，適當(dāng)時(shí)間的熱處理使得其樣品表面逐漸變得穩(wěn)定，碎片量也減少，表面與未處理樣品相比也較光滑。而隨著熱處理時(shí)間的增加，其樣品表面受到破壞，樣品表面逐漸明顯的開裂。其樣品粗糙度在2 h之后超過了未處理材，4 h時(shí)粗糙度則更高，但4 h的樣品表面比未處理的要穩(wěn)定。若將熱處理1 h、2 h、4 h進(jìn)行對(duì)比，則發(fā)現(xiàn)隨熱處理時(shí)間的增加，其樣品表面粗糙度增加。

對(duì)照組數(shù)據(jù)選擇2017年2月～12月調(diào)查的上述4家醫(yī)院門診醫(yī)生醫(yī)患溝通能力的數(shù)據(jù)，對(duì)照組一般情況見表2[2]。

表2 對(duì)照組一般情況(人)

1.2.5 干預(yù)方式

4家醫(yī)院根據(jù)北京市醫(yī)院管理局統(tǒng)一組織安排教學(xué)。師資均來自北京市醫(yī)院管理局所屬醫(yī)院的臨床醫(yī)生，經(jīng)過中國醫(yī)師協(xié)會(huì)人文醫(yī)學(xué)執(zhí)業(yè)技能師資班培訓(xùn)并取得資格認(rèn)證。人文醫(yī)學(xué)巡講團(tuán)定期組織人文醫(yī)學(xué)專業(yè)相關(guān)課題學(xué)習(xí)和研討，并與北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文學(xué)院合作，將系統(tǒng)理論與臨床工作實(shí)踐相結(jié)合，提升師資的人文醫(yī)學(xué)水平，以保障教學(xué)質(zhì)量。在教學(xué)實(shí)踐中，依據(jù)受眾不同，安排臨床專業(yè)相近或教學(xué)經(jīng)驗(yàn)相符的教師組合授課。

教學(xué)內(nèi)容依托于中國醫(yī)師協(xié)會(huì)人文醫(yī)學(xué)執(zhí)業(yè)技能系列培訓(xùn)課件作為培訓(xùn)大綱。由于該課件體系源于美國人文醫(yī)學(xué)培訓(xùn)教材，其細(xì)節(jié)與我國實(shí)際情況有所出入，故巡講團(tuán)成員根據(jù)具體情況予以更改，并融入符合我國國情的培訓(xùn)內(nèi)容。此外，培訓(xùn)中會(huì)結(jié)合培訓(xùn)階段的業(yè)內(nèi)熱點(diǎn)，創(chuàng)造性地開展新的教學(xué)內(nèi)容。

具體內(nèi)容如下：(1)醫(yī)德/職業(yè)化的介紹。系統(tǒng)闡述醫(yī)生作為一種職業(yè)的產(chǎn)生及成長歷程，應(yīng)用中外歷史上耳熟能詳?shù)陌咐瑥穆殬I(yè)角度加以分析，說明溝通的必要性及溝通不良的后果。(2)溝通的常用方法。借用禮儀培訓(xùn)中的“五五三八七”原則，闡述醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該具備的溝通常用方法，如形象管理、姿勢(shì)動(dòng)作、溝通環(huán)境設(shè)置及溝通語言選擇等內(nèi)容。(3)與患者及家屬建立和諧關(guān)系。設(shè)定初次接診為背景，從傾聽的作用、輔助患者完整表述和發(fā)現(xiàn)潛在需求等方面，探討與患者及家屬建立和諧關(guān)系的技巧。(4)解釋病情，制定雙方同意的治療方案。設(shè)定溝通治療方案為背景，講解通俗解釋專業(yè)術(shù)語和尋求對(duì)患者最有利的“個(gè)性化”治療方案等技巧，傳播“以患者為中心”的診療理念。(5)非預(yù)期病情告知。設(shè)定場景為“患者突發(fā)病情惡化”，講解逐步鋪墊、循序漸進(jìn)、表達(dá)悲傷和給予希望的溝通技巧。(6)期望值管理。設(shè)定場景為應(yīng)對(duì)家屬對(duì)知曉病情后的反饋，講解如何使家屬正確把握對(duì)疾病治療后果的預(yù)期。(7)醫(yī)務(wù)人員關(guān)心的熱點(diǎn)問題分析。就培訓(xùn)期間的行業(yè)內(nèi)熱點(diǎn)事件進(jìn)行理性疏導(dǎo)。熱點(diǎn)問題中負(fù)性事件比例較大，往往會(huì)給醫(yī)務(wù)人員帶來負(fù)性情緒，理性看待現(xiàn)實(shí)問題，從中找出值得吸取的教訓(xùn)或總結(jié)正確的應(yīng)對(duì)方式，可以加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的執(zhí)業(yè)信心，減少工作中的抵觸情緒。(8)安寧療護(hù)。設(shè)定為臨終關(guān)懷背景，通過語言疏導(dǎo)技巧和心靈陪伴等技巧的講解，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員關(guān)注患者的內(nèi)心世界，建立融洽的醫(yī)患關(guān)系。

此外，教學(xué)方式多樣，包括由培訓(xùn)者或受眾根據(jù)授課目錄選擇的演講培訓(xùn)、由受眾提供典型案例為切入點(diǎn)的“身邊案例培訓(xùn)”、“角色扮演”培訓(xùn)和“五星”教學(xué)培訓(xùn)法等[7-9]。培訓(xùn)頻次上，受訓(xùn)醫(yī)院根據(jù)自身需求和時(shí)間安排選擇培訓(xùn)頻次，一般頻次為3次/年～5次/年。根據(jù)筆者既往研究結(jié)果提示，4次/年以上為佳。

1.3 分析工具

2 結(jié)果與分析

2.1 總體狀況比較

2.2 不同性別門診醫(yī)生得分比較

男性及女性醫(yī)生第2次測(cè)評(píng)數(shù)據(jù)均顯示其在各個(gè)維度和總體得分高于第1次，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表3 兩次測(cè)評(píng)得分比較(，分)

表4 不同性別醫(yī)生兩次測(cè)評(píng)得分比較(，分)

第2次測(cè)評(píng)數(shù)據(jù)顯示，不同性別醫(yī)生在各個(gè)維度和總體得分方面，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表5。

2.3 不同門診類別醫(yī)生得分比較

專家第2次測(cè)評(píng)數(shù)據(jù)在準(zhǔn)備維度、信息收集維度、信息給予維度、結(jié)束問診維度和總體得分方面均高于第1次，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，在理解患者維度，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；普通門診醫(yī)生在各個(gè)維度和總體得分方面，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表6。

表5 第2次測(cè)評(píng)不同性別醫(yī)生得分比較(，分)

表6 不同門診類別醫(yī)生兩次測(cè)評(píng)得分比較(，分)

第2次測(cè)評(píng)數(shù)據(jù)顯示，不同門診類別醫(yī)生在各個(gè)維度和總體得分方面，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表7。

表7 第2次測(cè)評(píng)不同門診類別醫(yī)生得分比較(，分)

2.4 不同科室系統(tǒng)醫(yī)生得分比較

內(nèi)科及外科系統(tǒng)醫(yī)生第2次測(cè)評(píng)數(shù)據(jù)均顯示，其在各個(gè)維度和總體得分方面高于第1次測(cè)評(píng)數(shù)據(jù)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表8。

第2次測(cè)評(píng)數(shù)據(jù)顯示，不同科室系統(tǒng)醫(yī)生在各個(gè)維度和總體得分方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表9。

2.5 與美國通科醫(yī)生得分比較

因美國醫(yī)生數(shù)據(jù)無量表第20、21項(xiàng)條目成績，故本研究將我國醫(yī)生相應(yīng)數(shù)據(jù)刪除后進(jìn)行比較，比較條目共23項(xiàng)[10]。第2次測(cè)評(píng)專家得分為(16.1±7.0)分，與美國通科醫(yī)生得分(17.3±1.8)分相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表8 不同科室系統(tǒng)門診醫(yī)生兩次測(cè)評(píng)得分比較(，分)

表9 第2次測(cè)評(píng)不同科室系統(tǒng)醫(yī)生得分比較(，分)

3 討論

近年來，廣大患者對(duì)醫(yī)生的要求不僅停留在治愈疾病層面，而且還提出了更多的人文關(guān)懷需求，即醫(yī)學(xué)模式由生物醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變?yōu)樯镄睦砩鐣?huì)醫(yī)學(xué)模式[11]。要實(shí)現(xiàn)“以患者為中心”的醫(yī)療服務(wù)理念，就需要構(gòu)建積極、和諧的醫(yī)患關(guān)系，醫(yī)患溝通無疑是最為重要的途徑之一。

在前期的研究中筆者發(fā)現(xiàn)，北京市三甲醫(yī)院門診醫(yī)生臨床溝通技能水平不容樂觀，即使是專家，其醫(yī)患溝通技能同國際水平比較也存在一定差距，迫切需要大幅度提高[2]。為了提升醫(yī)務(wù)人員的溝通能力，近年來各醫(yī)院開展了許多培訓(xùn)，其方式以講座為主，但授課人員無固定來源，內(nèi)容也無統(tǒng)一規(guī)劃，基本沿襲學(xué)校醫(yī)德教育模式。在實(shí)踐中，這種培訓(xùn)效果有限，其主要原因是：(1)教學(xué)內(nèi)容由培訓(xùn)者自主安排，隨意性大；(2)培訓(xùn)者水平參差不齊，無法保證培訓(xùn)效果；(3)本單位人員自行培訓(xùn)效果不佳，不易發(fā)揮較高的教學(xué)水平[12]。

參與本研究的教學(xué)人員均來自北京市醫(yī)院管理局組織的人文醫(yī)學(xué)執(zhí)業(yè)技能巡講團(tuán)，巡講教師均通過人文醫(yī)學(xué)執(zhí)業(yè)技能師資班培訓(xùn)，并進(jìn)行定期人文醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)和研討，保證了其教學(xué)質(zhì)量；教學(xué)框架固定，培訓(xùn)成體系；教學(xué)人員的安排采用異地教學(xué)模式，即不安排教學(xué)人員在本院教學(xué)；教學(xué)方式多樣，包括角色扮演、身邊案例等方式。

通過兩次測(cè)評(píng)數(shù)據(jù)比較，筆者發(fā)現(xiàn)經(jīng)過系列教學(xué)，門診醫(yī)生在各個(gè)維度和總體得分方面均有增長，提示其溝通能力獲得了明顯提高，教學(xué)成果顯著。不同性別醫(yī)生比較，培訓(xùn)后男性、女性醫(yī)生均提高了溝通能力，不存在性別差異，與培訓(xùn)前的結(jié)果不同[2,13-14]。

按照不同門診類別分類，專家培訓(xùn)后除信息給予維度得分無明顯增長外，其他維度得分和總分均有明顯提高；普通醫(yī)生溝通能力在各維度和總分均較培訓(xùn)前明顯提高，且與專家得分差距已不再明顯。這說明通過系統(tǒng)培訓(xùn)，年輕的普通醫(yī)生可以彌補(bǔ)其社會(huì)經(jīng)驗(yàn)和閱歷的不足，迅速提高其溝通能力。

按照不同科室系統(tǒng)分類，培訓(xùn)后內(nèi)、外科醫(yī)生在溝通能力各維度得分及總分均有明顯增長，培訓(xùn)前外科醫(yī)生在準(zhǔn)備階段和信息收集維度得分低于內(nèi)科醫(yī)生的劣勢(shì)也得以糾正[2]。這體現(xiàn)了培訓(xùn)對(duì)外科醫(yī)生的效果更為顯著。

在既往的研究中，我國門診醫(yī)生與美國通科醫(yī)生的溝通能力差距顯著[2]。通過系統(tǒng)培訓(xùn)，專家在SEGUE量表總體得分上已經(jīng)與美國同行無明顯差異。

由于調(diào)查人員不足及經(jīng)驗(yàn)欠缺，本研究尚存在不足之處：(1)各家醫(yī)院被測(cè)評(píng)的醫(yī)生數(shù)量有限，其結(jié)果不能完全代表該醫(yī)院醫(yī)生溝通能力的真實(shí)水平；(2)僅抽取4家三甲醫(yī)院進(jìn)行測(cè)評(píng)，其結(jié)果不能完全代表北京市所有三甲醫(yī)院門診醫(yī)生的溝通能力。筆者將在今后的研究工作中進(jìn)一步改進(jìn)。

綜上所述，北京市部分三甲醫(yī)院通過系統(tǒng)培訓(xùn)，其門診醫(yī)生醫(yī)患溝通能力得到了顯著的提高，專家溝通能力與美國全科醫(yī)生已無明顯差距。這種建立人文醫(yī)學(xué)執(zhí)業(yè)技能巡講團(tuán)進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)的模式可以明顯提高醫(yī)務(wù)人員的溝通能力，快速縮短與發(fā)達(dá)國家醫(yī)務(wù)人員溝通水平的差距。