邊 林 柳 云

醫(yī)生職業(yè)關(guān)乎人的生命、健康進(jìn)而與人的生活和幸福發(fā)生關(guān)聯(lián)，正因如此，享有崇高的社會(huì)聲譽(yù)，是這一職業(yè)的本質(zhì)規(guī)定性，更是源于與生命的關(guān)聯(lián)性而來的職業(yè)道德賦予。如果醫(yī)生的職業(yè)聲譽(yù)問題一度為社會(huì)格外關(guān)注，甚至為世詬病，一定是因?yàn)榕c醫(yī)生職業(yè)應(yīng)有聲譽(yù)相悖的種種問題多發(fā)或頻發(fā)，負(fù)面評(píng)價(jià)多于肯定性評(píng)價(jià)。實(shí)事求是地說，中國(guó)醫(yī)生職業(yè)聲譽(yù)評(píng)價(jià)出現(xiàn)這樣的情形已經(jīng)持續(xù)了多年。影響醫(yī)生職業(yè)聲譽(yù)的因素多而復(fù)雜，大體上可以分為內(nèi)在和外在兩方面，內(nèi)在因素主要體現(xiàn)在醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)與醫(yī)生個(gè)體兩個(gè)層面，醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的核心理念、行業(yè)生態(tài)、管理模式和價(jià)值導(dǎo)向等，醫(yī)生個(gè)人的從醫(yī)目的、價(jià)值選擇和職業(yè)心理等，都是重要的影響因素；外在因素是指醫(yī)生作為職業(yè)主體之外的所有社會(huì)性影響因素。如何認(rèn)識(shí)和評(píng)價(jià)中國(guó)醫(yī)生的職業(yè)聲譽(yù)，是一個(gè)值得從歷史與現(xiàn)實(shí)的結(jié)合上進(jìn)行充分討論和深入思考的問題，本文選擇幾個(gè)特定視角對(duì)這一問題加以討論。

1 歷史上中國(guó)醫(yī)生職業(yè)聲譽(yù)演化的一般性描述與分析

社會(huì)分工意義上的醫(yī)生職業(yè)雖然是近代以后伴隨專門醫(yī)療機(jī)構(gòu)的社會(huì)建制而逐漸完成的，但從人類職業(yè)分工史角度看，在人類從原始社會(huì)邁向農(nóng)業(yè)文明的漫長(zhǎng)進(jìn)化過程中，疾病就逐步結(jié)束了“純”自然史的形態(tài)，進(jìn)入了人類的認(rèn)識(shí)視野和探索過程，正如對(duì)自然界充滿好奇一樣，人類對(duì)自身的生老病死也充滿疑惑和不解，古代醫(yī)學(xué)正是在這種人類的自我發(fā)問中開始出現(xiàn)，巫醫(yī)可以被看作是醫(yī)生職業(yè)的先行者，雖然采用驅(qū)鬼捉妖的宗教迷信手段診治病人，但是與現(xiàn)代巫醫(yī)、庸醫(yī)和偽醫(yī)等不同，人類對(duì)疾病和人體的認(rèn)識(shí)水平和能力，決定了那個(gè)時(shí)代巫醫(yī)選擇這種方式“治病救人”，包括他們自己都會(huì)深信不疑其“有效性”。每個(gè)部落或者特定地域范圍內(nèi)的巫醫(yī)，或許也是要靠超越一般人的“智慧”和“能力”取得人們的信賴，在一定意義上說，這也是一種帶有職業(yè)意味的“聲譽(yù)”，雖然用“聲譽(yù)”一詞來肯定巫醫(yī)歷史作用或許不夠恰當(dāng)，但在人類從蒙昧走向文明的初始階段，巫醫(yī)作為最早出現(xiàn)的一種“社會(huì)分工”現(xiàn)象，可以將其看作是人類歷史上最早的“醫(yī)者”化身，在人類與疾病抗?fàn)幍淖畛蹼A段，他們通過扮演與“神靈”的對(duì)話者，通過宗教化地對(duì)病人的精神和心理撫慰過程，向人們傳遞抗擊病魔的力量?！拔仔g(shù)的、宗教的和經(jīng)驗(yàn)的因素難解難分地混合在原始醫(yī)學(xué)中，以巫術(shù)作為公分母。這使它有了自己獨(dú)特的品格，本質(zhì)上不同于文明社會(huì)的醫(yī)學(xué)體系。同樣，原始的巫醫(yī)不能跟現(xiàn)代的醫(yī)生相提并論。他完全不同，而且有更多的職能：他不僅治病救人，而且還呼風(fēng)喚雨；他是部落的吟游詩人，有時(shí)候甚至是部落的首領(lǐng)；他是部落知識(shí)最多的人，因?yàn)樗私鈧鹘y(tǒng)；他掌握了巫術(shù)，利用自己的知識(shí)保護(hù)部落，并使之興盛”[1]。

自公元前1100年的西周時(shí)期開始，中國(guó)古代的醫(yī)事制度中就已經(jīng)包含“醫(yī)師”作為專門職業(yè)的出現(xiàn)，“醫(yī)師掌醫(yī)之政令，聚毒藥以供醫(yī)事”[2]10，同時(shí)對(duì)醫(yī)師也建立起了一整套分類、管理和考核制度，如醫(yī)師分為食、疾、瘍和獸四科。中醫(yī)師自古是以“官”和“民”兩種形態(tài)存在的，宮廷御醫(yī)主要服務(wù)于上層社會(huì)乃至權(quán)貴個(gè)人，但也有大量的民間中醫(yī)服務(wù)于百姓，如隋唐時(shí)期既有官府和宗教性的保健機(jī)構(gòu)，也在地方設(shè)置了“醫(yī)博士”，負(fù)責(zé)給百姓診療疾病。宋代的社會(huì)醫(yī)療體制開始從宮廷轉(zhuǎn)向民間，有“賣藥所”和“養(yǎng)病院”、“養(yǎng)病坊”等早期的醫(yī)療機(jī)構(gòu)建制。明清時(shí)期也設(shè)有類似為貧病無依者提供幫助的養(yǎng)濟(jì)院，但都是民間機(jī)構(gòu)而非官方的社會(huì)建制。中醫(yī)發(fā)展史表明，中醫(yī)師是中國(guó)社會(huì)分工最早定型的職業(yè)領(lǐng)域，這一職業(yè)在維護(hù)中國(guó)人的健康上發(fā)揮了不可替代的作用，這種作用一方面體現(xiàn)在中醫(yī)先賢們基于經(jīng)驗(yàn)和智慧所創(chuàng)造的中醫(yī)藥本身的功效上，另一方面則是中醫(yī)師們運(yùn)用中醫(yī)理論和中醫(yī)藥的實(shí)際診療活動(dòng)，而中醫(yī)的職業(yè)聲譽(yù)則是這種實(shí)踐活動(dòng)的無形基礎(chǔ)和保障。中醫(yī)史上享有盛譽(yù)的中醫(yī)學(xué)名家、大家很多，但無論是官方醫(yī)生如唐代孫思邈、金代劉完素等，還是民間醫(yī)生如扁鵲、華佗等，不僅僅因?yàn)樗麄冊(cè)谥嗅t(yī)理論或中醫(yī)藥創(chuàng)新上的重要貢獻(xiàn)能青史留名，也因?yàn)樗麄兙哂泄餐穆殬I(yè)特征，如專業(yè)精神、職業(yè)操守、行醫(yī)良心、高尚醫(yī)德等，其中也包括對(duì)職業(yè)聲譽(yù)的一貫珍視。作為醫(yī)者他們個(gè)人的良好聲譽(yù)在當(dāng)時(shí)的影響范圍或許十分有限，只是在那些直接受益于他們所診治的病人及其家庭中贏得口碑和獲得贊譽(yù)，但是他們?cè)谔囟〞r(shí)代和有限范圍內(nèi)所享有的聲譽(yù)，深刻地影響到后世基于對(duì)他們的歷史性評(píng)價(jià)而對(duì)中醫(yī)及其優(yōu)良傳統(tǒng)的信賴和肯定。

醫(yī)生良好職業(yè)聲譽(yù)的形成和保持，不是某個(gè)單一因素所決定的，但在職業(yè)聲譽(yù)培育和形成的諸多構(gòu)成要素中，一般會(huì)有某個(gè)或者某些主導(dǎo)乃至決定性要素。中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式下的醫(yī)患關(guān)系，基本保持在醫(yī)生個(gè)體對(duì)若干病人的“一對(duì)多”的形態(tài)，這種醫(yī)患關(guān)系的基石是病人對(duì)醫(yī)生的充分信任，而贏得這種信任，就必然要求醫(yī)生十分珍視個(gè)人的職業(yè)聲譽(yù)，職業(yè)聲譽(yù)是他們安身立命之本，而贏得和維護(hù)這種聲譽(yù)，他們的醫(yī)術(shù)水平和職業(yè)素養(yǎng)又必須與這種聲譽(yù)保持高度匹配，且絲毫不能懈怠，因?yàn)橐鎸?duì)和參與激烈乃至殘酷的行業(yè)競(jìng)爭(zhēng)。因此，醫(yī)生與病人之間保持著一種良性循環(huán)的關(guān)系，而職業(yè)聲譽(yù)成為這種關(guān)系整個(gè)鏈條上最關(guān)鍵的因素，眾多個(gè)體醫(yī)生依賴于聲譽(yù)的職業(yè)生存，又鑄就了整個(gè)行業(yè)的整體性社會(huì)聲譽(yù)。盡管也會(huì)出現(xiàn)庸醫(yī)和各種手段的以中醫(yī)藥行騙者，但是極少能對(duì)整個(gè)中醫(yī)行業(yè)的聲譽(yù)帶來過大的負(fù)面沖擊。在19世紀(jì)西醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)于中國(guó)廣泛地建立之前，這些看似分散的個(gè)體中醫(yī)，客觀上構(gòu)成了中國(guó)社會(huì)健康保障的中流砥柱。

中醫(yī)作為中國(guó)傳統(tǒng)文化的構(gòu)成部分和數(shù)千年占據(jù)主導(dǎo)地位的醫(yī)療衛(wèi)生模式，形成了從理論到臨床的獨(dú)特格局。近代以來，西醫(yī)傳入徹底打破了這種格局，對(duì)其構(gòu)成了多方面的挑戰(zhàn)，中國(guó)社會(huì)醫(yī)療衛(wèi)生結(jié)構(gòu)也因此而發(fā)生本質(zhì)性改變。近代西醫(yī)傳入后，在與西醫(yī)的論爭(zhēng)中，中醫(yī)也開始從個(gè)體行醫(yī)模式不斷加快行業(yè)化建制和社會(huì)化進(jìn)程，中醫(yī)藥學(xué)會(huì)、協(xié)會(huì)等各級(jí)各類社會(huì)團(tuán)體不斷建立和增多，個(gè)體診所向中醫(yī)醫(yī)院的擴(kuò)展，社會(huì)相關(guān)管理政策的持續(xù)跟進(jìn)，改變了傳統(tǒng)的“一對(duì)多”醫(yī)患關(guān)系形態(tài)，形成了與臨床西醫(yī)學(xué)“多對(duì)多”和“多對(duì)一”同樣的形態(tài)，由此中醫(yī)社會(huì)聲譽(yù)的基礎(chǔ)不再主要集中于某些個(gè)體醫(yī)生，而是轉(zhuǎn)向行業(yè)性的社會(huì)整體性評(píng)價(jià)，盡管個(gè)體醫(yī)生的職業(yè)聲譽(yù)直接影響到這種整體性評(píng)價(jià)的結(jié)果，但是中醫(yī)的職業(yè)聲譽(yù)因?yàn)楸辉u(píng)價(jià)的路徑和方式的變化而必然帶來衡量標(biāo)準(zhǔn)的變化，特別是伴隨西醫(yī)在臨床醫(yī)學(xué)中地位的崛起和鞏固，中醫(yī)的職業(yè)聲譽(yù)時(shí)常被社會(huì)納入與西醫(yī)的比較或者同質(zhì)的評(píng)價(jià)系統(tǒng)，幾千年獨(dú)有的保持職業(yè)聲譽(yù)的傳統(tǒng)優(yōu)勢(shì)悄然發(fā)生改變。

近代西醫(yī)傳入中國(guó)落地生根并逐漸演化成為中國(guó)的主流醫(yī)學(xué)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，1934年政府所管轄的醫(yī)院就已經(jīng)達(dá)到426所。西醫(yī)醫(yī)院的大規(guī)模建立，就醫(yī)模式的改變也必然改變中國(guó)醫(yī)患關(guān)系傳統(tǒng)形態(tài)。對(duì)醫(yī)生職業(yè)聲譽(yù)的評(píng)價(jià)，可能因?yàn)檫@樣幾個(gè)方面原因會(huì)帶來變化：一是西醫(yī)學(xué)的科學(xué)特性即生物學(xué)特性及其臨床化過程，由過去對(duì)病人的關(guān)注轉(zhuǎn)向?qū)膊〉年P(guān)注，人的社會(huì)和心理因素作為致病因素有被忽視的傾向?！敖t(yī)學(xué)中這種暗含的觀念在臨床治療中被不斷強(qiáng)化，從而使近代醫(yī)學(xué)中的醫(yī)患關(guān)系發(fā)生了明顯的變化。以醫(yī)院為中心的醫(yī)療服務(wù)體系深刻地改變臨床治療模式，即從過去那種一對(duì)一的醫(yī)患模式轉(zhuǎn)變?yōu)橐粚?duì)多與多對(duì)一的模式，從醫(yī)學(xué)社會(huì)學(xué)角度考察不難發(fā)現(xiàn)，醫(yī)學(xué)的建制化，診療的技術(shù)化以及醫(yī)學(xué)的?？扑x予醫(yī)學(xué)的權(quán)力是影響近代醫(yī)患關(guān)系變化的主要因素?！盵2]25二是醫(yī)院的權(quán)威性得以強(qiáng)化帶來的疾病實(shí)體化進(jìn)程加快，帶來種種醫(yī)生本身需要面臨的矛盾問題(此問題在本文第3部分中作專門闡述)。三是中國(guó)人以家庭為主導(dǎo)的傳統(tǒng)醫(yī)療格局，突然遭遇醫(yī)院為主體的醫(yī)療空間的社會(huì)性轉(zhuǎn)換，醫(yī)療活動(dòng)的主體開始從病人及其家庭向醫(yī)院和醫(yī)生一方發(fā)生位移，在原有中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)療空間中能夠主動(dòng)參與甚至主導(dǎo)、控制醫(yī)療活動(dòng)的病人特別是其家庭，在新的醫(yī)療空間中，病人承受種種限制，他們以這種“付出”，在心理上求得達(dá)到康復(fù)的目的，如果最終診療效果難以如愿，就給醫(yī)患之間出現(xiàn)矛盾留有了空間和可能。

關(guān)于民國(guó)時(shí)期醫(yī)生職業(yè)聲譽(yù)的整體情況，我們沒有獲得可供研究與評(píng)價(jià)的數(shù)據(jù)和太多的相關(guān)根據(jù)。但據(jù)張大慶[2]15教授對(duì)民國(guó)時(shí)期醫(yī)事糾紛狀況的研究，1934年～1949年，當(dāng)時(shí)相關(guān)報(bào)刊雜志報(bào)道或記載的醫(yī)事訴訟案件多達(dá)80余起，1934年一年時(shí)間發(fā)生近20起，這一年被稱為“醫(yī)事糾紛年”，從臨床科別看，外科、婦產(chǎn)科、內(nèi)科、兒科、傳染科、眼科、皮膚科等多個(gè)科室都發(fā)生過醫(yī)事糾紛。醫(yī)事糾紛處理結(jié)果中，不乏被判刑的醫(yī)生。這個(gè)時(shí)期引起全社會(huì)關(guān)注的梁?jiǎn)⒊I病案，當(dāng)時(shí)雖未導(dǎo)致醫(yī)療糾紛，但從40年后對(duì)塵封已久的案件再披露，基本能夠判明是一起錯(cuò)切了這位大師右側(cè)腎臟的嚴(yán)重醫(yī)療事故?；蛟S這些個(gè)案并不能說明這一歷史時(shí)期醫(yī)生群體的整體職業(yè)聲譽(yù)狀況，但是從每年都有發(fā)生的醫(yī)療糾紛情況看，醫(yī)生的職業(yè)聲譽(yù)在社會(huì)評(píng)價(jià)上總會(huì)因?yàn)檫@些問題的不斷發(fā)生而飽受詬病，不會(huì)始終保持穩(wěn)定向好的狀態(tài)。

上述對(duì)影響中醫(yī)職業(yè)聲譽(yù)因素的分析，聚焦在行業(yè)運(yùn)行方式的歷史性改變，這肯定不是唯一的影響因素，筆者的分析只是認(rèn)為，這對(duì)于獨(dú)特存在的中醫(yī)因歷史變遷所帶來的對(duì)醫(yī)生職業(yè)聲譽(yù)的影響因素而言，乃是最主要的原因之一。但是，這并不意味著醫(yī)生的職業(yè)聲譽(yù)狀況與臨床醫(yī)學(xué)模式之間存在必然性關(guān)聯(lián)，不能一般性地認(rèn)為個(gè)體行醫(yī)與醫(yī)院行醫(yī)對(duì)醫(yī)生的職業(yè)聲譽(yù)來說有本質(zhì)區(qū)別，但兩者確有不同，個(gè)體行醫(yī)的聲譽(yù)只關(guān)乎某個(gè)醫(yī)生個(gè)人，而醫(yī)院中任何一個(gè)醫(yī)生的聲譽(yù)某種程度上都會(huì)影響整個(gè)醫(yī)院的聲譽(yù)，在醫(yī)療行業(yè)的社會(huì)建制化的大環(huán)境中，醫(yī)生的職業(yè)主體地位是超越個(gè)體的，一定程度上構(gòu)成醫(yī)院乃至行業(yè)的特定符號(hào)。由此來看，“醫(yī)生職業(yè)聲譽(yù)”是一個(gè)歷史概念，不同時(shí)代、醫(yī)學(xué)發(fā)展的不同階段、不同的醫(yī)學(xué)模式，醫(yī)生作為主體的地位和空間不同，會(huì)形成不同的衡量和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。如“西醫(yī)東傳和教會(huì)醫(yī)院的創(chuàng)設(shè)，使中國(guó)傳統(tǒng)的醫(yī)療體系和醫(yī)事制度開始發(fā)生根本改變，促進(jìn)西醫(yī)傳播與醫(yī)學(xué)近代化轉(zhuǎn)型”[2]27。歷史地看，傳教士中不乏醫(yī)術(shù)精湛、醫(yī)德高尚、富于仁愛之心的醫(yī)生。據(jù)記載，現(xiàn)在的浙江大學(xué)附屬第二醫(yī)院前身廣濟(jì)醫(yī)院的創(chuàng)辦者梅藤(David Duncan Main)，從1881年受英國(guó)基督教圣公會(huì)派遣，26歲就攜新婚妻子來到中國(guó)在杭州行醫(yī)長(zhǎng)達(dá)45年之久，幾十年如一日用自己的行動(dòng)詮釋和踐行著他所提倡的醫(yī)生所要具備的三“H”(head、hand、heart，知識(shí)、技能、良心)精神，他本人和他的醫(yī)院受到了當(dāng)?shù)刂袊?guó)百姓的愛戴和信賴。有學(xué)者在對(duì)梅藤的評(píng)價(jià)時(shí)談到，“回首100多年前傳教士醫(yī)生與華人病家的醫(yī)患關(guān)系，反觀當(dāng)前社會(huì)中的醫(yī)患矛盾，我們深有感悟，也值得反思”[3]。這說明，無論中醫(yī)還是西醫(yī)的目的都是相同的，診斷治療疾病、維護(hù)人的健康和改善生命質(zhì)量，這一目的決定了能夠在臨床上踐行和體現(xiàn)這一目的，才是醫(yī)生享有崇高職業(yè)聲譽(yù)的根本所在。

2 醫(yī)療衛(wèi)生體制及其改革視角：建國(guó)后中國(guó)醫(yī)生職業(yè)聲譽(yù)的變化曲線

新中國(guó)成立后，社會(huì)對(duì)中國(guó)醫(yī)生職業(yè)聲譽(yù)評(píng)價(jià)上的變化，與中國(guó)社會(huì)的發(fā)展進(jìn)程，特別是改革開放以后社會(huì)急劇轉(zhuǎn)型對(duì)各行各業(yè)產(chǎn)生的影響有直接關(guān)系。為此，筆者將建國(guó)后中國(guó)醫(yī)生的職業(yè)聲譽(yù)放到醫(yī)療衛(wèi)生體制框架和背景下去分析，雖然這也只是一個(gè)特定視角，但社會(huì)醫(yī)療保健制度及其變革對(duì)中國(guó)醫(yī)生群體的職業(yè)聲譽(yù)產(chǎn)生的影響是深刻而實(shí)質(zhì)性的。

改革開放前的中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制，是中國(guó)社會(huì)實(shí)行30年的社會(huì)主義計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制框架內(nèi)的福利性醫(yī)療保障制度(公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療與農(nóng)村合作醫(yī)療)以及公益性醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置的單一體制。這種模式從20世紀(jì)50年代中期開始到80年代改革開放初期，沒有發(fā)生過較大的調(diào)整和改變。中國(guó)政府在百廢待興、經(jīng)濟(jì)十分困難的情況下，僅用占當(dāng)時(shí)GDP比重3%左右的投入，通過相對(duì)合理的制度安排，力求去滿足所有社會(huì)成員基本的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求，在一定程度上起到了提高社會(huì)整體健康水平的作用，中國(guó)人均預(yù)期壽命從建國(guó)初期的35歲提高到20世紀(jì)80年代初期的67.77歲，就是最好的證明，這其中醫(yī)生群體功不可沒、貢獻(xiàn)巨大?？傮w上看，這一歷史時(shí)期是低水平、全覆蓋的醫(yī)療保障制度和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公立化建制，醫(yī)生職業(yè)被納入了這一體制，醫(yī)院是公益性的，運(yùn)行經(jīng)費(fèi)由國(guó)家全部包攬，醫(yī)務(wù)人員的薪酬納入國(guó)家公職人員的薪酬制度，醫(yī)生沒有額外收入。醫(yī)生受到的利益干擾極小，能夠心平氣和、心安理得地盡職盡責(zé)，服務(wù)病人。改革開放前的30年，盡管中國(guó)社會(huì)主義建設(shè)取得了顯著成就，但是總體上經(jīng)濟(jì)、社會(huì)以及科技發(fā)展水平較低，疾病譜總體上尚未發(fā)生從傳染病為主向慢性病為主的形態(tài)變化，患者整體上對(duì)治療效果的心理預(yù)期、對(duì)醫(yī)生的依從性較好，社會(huì)成員的醫(yī)療衛(wèi)生知識(shí)和健康信息總體上相對(duì)匱乏，國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生法制建設(shè)水平較低，患者及其家屬的自主觀念和維權(quán)意識(shí)比較淡薄?？傮w上和諧的醫(yī)患關(guān)系，決定了醫(yī)生群體越發(fā)注重對(duì)職業(yè)聲譽(yù)的珍視與維護(hù)，他們被信任、被尊重和被依賴的程度，在中國(guó)醫(yī)患關(guān)系史上也屬于最好的時(shí)期。但是應(yīng)當(dāng)看到，這30年中國(guó)醫(yī)生的職業(yè)聲譽(yù)，受社會(huì)和經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不高的影響，處在社會(huì)健康需求度相對(duì)有限，健康追求需要讓位于基本生活保障的狀態(tài)；此外，企業(yè)、學(xué)校、鄉(xiāng)鎮(zhèn)等都有屬于自己的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，常見病、慢性病等都能就地看醫(yī)生和及時(shí)解決用藥問題，且治療和用藥免費(fèi)。這一時(shí)期中國(guó)大醫(yī)院的規(guī)模和水平，與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)總體上存在差異但并非本質(zhì)性的差異，大醫(yī)院沒有形成明顯的虹吸效應(yīng)，醫(yī)生一般不會(huì)因?yàn)槠渌幍沫h(huán)境和醫(yī)院規(guī)模不同而出現(xiàn)明顯的尊嚴(yán)、地位和心理上的過大落差。總而言之，這30年中，在當(dāng)時(shí)的醫(yī)療衛(wèi)生體制框架內(nèi)，醫(yī)生職業(yè)聲譽(yù)始終保持在一種較穩(wěn)定的狀態(tài)，主要是極少因?yàn)獒t(yī)患關(guān)系頻繁出現(xiàn)極端性問題而造成對(duì)醫(yī)生職業(yè)聲譽(yù)的強(qiáng)烈沖擊，醫(yī)患關(guān)系在公益性的醫(yī)療衛(wèi)生體制下表現(xiàn)為人與人之間的“托付”關(guān)系而非利益關(guān)系，醫(yī)院和醫(yī)生服務(wù)病人的職業(yè)特性極少摻雜進(jìn)與這一宗旨格格不入的價(jià)值選項(xiàng)。

對(duì)中國(guó)醫(yī)生職業(yè)聲譽(yù)肯定性評(píng)價(jià)“指數(shù)”的直線下降，始于伴隨社會(huì)經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型而來的中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域公益性向市場(chǎng)化的轉(zhuǎn)變，且這一過程猶如疾風(fēng)暴雨來得有些突然和猛烈，人們還沒有從已經(jīng)習(xí)慣了的公益性醫(yī)療保障制度中反應(yīng)過來，在社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)大潮的裹挾下，中國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域就被推進(jìn)了市場(chǎng)化的改革進(jìn)程。這一進(jìn)程確實(shí)帶來醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)本身總體上的快速發(fā)展，但行業(yè)“繁榮”背后孕育了以醫(yī)患關(guān)系的負(fù)性變化為主要形態(tài)的“醫(yī)療危機(jī)”，以醫(yī)院尤其是城市大型醫(yī)院為代表的醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)，通過市場(chǎng)化進(jìn)程徹底打破原有的公益性質(zhì)，但又基于原有條件和基礎(chǔ)加快醫(yī)療衛(wèi)生資本的擴(kuò)充和積累，短短幾年時(shí)間，一些城市的大醫(yī)院或者地域性的中心醫(yī)院，占有了床位、技術(shù)、藥品、人才、設(shè)備、科研、管理等幾乎所有方面的資源優(yōu)勢(shì)，甚至形成了行業(yè)壟斷，幾乎所有與醫(yī)藥相關(guān)的資源配置都受到它們的強(qiáng)烈影響，醫(yī)院也收獲著一年比一年大幅增長(zhǎng)的利潤(rùn)。不可否認(rèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)推動(dòng)社會(huì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)快速發(fā)展的貢獻(xiàn)，但是這種發(fā)展是以徹底擯棄醫(yī)療衛(wèi)生的公益性為代價(jià)的，這種代價(jià)的直接結(jié)果就是醫(yī)療利益格局的變化帶來醫(yī)生職業(yè)心理和價(jià)值選擇上的變化，由此直接影響到醫(yī)生的職業(yè)行為目的，他們對(duì)自身聲譽(yù)的態(tài)度受到強(qiáng)烈沖擊。

事實(shí)上，醫(yī)生的職業(yè)聲譽(yù)并不取決于醫(yī)療衛(wèi)生保健制度的性質(zhì)和運(yùn)行方式，一些國(guó)家市場(chǎng)化的醫(yī)療衛(wèi)生保健模式下，絲毫不影響醫(yī)生群體享有良好的職業(yè)聲譽(yù)。中國(guó)醫(yī)生的職業(yè)聲譽(yù)突然遭遇困惑乃至詬病，主要是因?yàn)楦母镩_放40年來的前30年，醫(yī)療衛(wèi)生體制改革始終是處在“摸著石頭過河”的探索中，在改革開放的最初階段，改革紅利尚未達(dá)到釋放的程度，社會(huì)成員的改革獲得感尚不明顯，而整個(gè)社會(huì)就遭遇了醫(yī)療價(jià)格的突飛猛漲，病人及其家庭必須面對(duì)這種新的生活困境。改革開放初期中國(guó)社會(huì)還有上億人口處在貧困狀態(tài)，貧病交加本來就是這些弱勢(shì)人群難以擺脫，也是改革開放的中國(guó)倡導(dǎo)和追求社會(huì)公平最需要解決的難題，看病貴猶如雪上加霜，對(duì)一般家庭、特別是貧困家庭構(gòu)成了沉重的經(jīng)濟(jì)和精神負(fù)擔(dān)，對(duì)改革開放帶給人們的希望不啻為一種極大的消解。這一階段，醫(yī)生的職業(yè)聲譽(yù)并不主要來自這個(gè)群體或者個(gè)體，而是社會(huì)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生體制的這種本質(zhì)性改變的疑惑和不滿，殃及了醫(yī)生的職業(yè)聲譽(yù)，但這只是醫(yī)生職業(yè)聲譽(yù)遭到詬病的開始。其后醫(yī)院的市場(chǎng)化經(jīng)營(yíng)甚至改制，徹底瓦解了社會(huì)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的所有希望，直接結(jié)果就是帶來圍繞醫(yī)院形成的各種社會(huì)關(guān)系的本質(zhì)性改變，利益關(guān)系蔓延到醫(yī)患關(guān)系、醫(yī)院與藥業(yè)、與醫(yī)療設(shè)備和耗材生產(chǎn)行業(yè)等各種關(guān)系中去，醫(yī)院以攫取利潤(rùn)為目的，醫(yī)院、科室和醫(yī)生構(gòu)成了一個(gè)經(jīng)營(yíng)的利益鏈條，患者成為了商業(yè)消費(fèi)對(duì)象，醫(yī)患之間淪為一種赤裸裸的買賣關(guān)系。若干年來中國(guó)醫(yī)生的職業(yè)聲譽(yù)從開始的每況愈下，到現(xiàn)在的恢復(fù)和提升仍然面臨很多困難，正是因?yàn)檫@種慣性的消除仍需時(shí)日。

3 疾病實(shí)體化視角：中國(guó)醫(yī)生職業(yè)聲譽(yù)在當(dāng)代面臨的守正難題

2009年初啟動(dòng)的深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革(以下簡(jiǎn)稱“新醫(yī)改”)已逾10年，這一輪醫(yī)改之“新”，主要是針對(duì)在此之前以市場(chǎng)化為導(dǎo)向的醫(yī)改而言的。改革開放40年，中國(guó)社會(huì)已經(jīng)邁進(jìn)新時(shí)代，如果再不告別“舊”的醫(yī)藥衛(wèi)生體制，多年來所取得的巨大成就，就會(huì)因?yàn)樯鐣?huì)醫(yī)療保健制度的缺陷而導(dǎo)致人民的獲得感大打折扣，甚至成為向新時(shí)代邁進(jìn)的拖累和負(fù)擔(dān)。中國(guó)社會(huì)的主要矛盾，已經(jīng)伴隨社會(huì)的發(fā)展和人民生活水平的大幅度提高，轉(zhuǎn)化為“人民日益增長(zhǎng)的美好生活需要和不平衡不充分的發(fā)展之間的矛盾”。而對(duì)健康生活的追求，是“美好生活需要”最核心的構(gòu)成。雖然“新醫(yī)改”并不是過去30年整個(gè)醫(yī)改進(jìn)程的斷裂，但是“新醫(yī)改”所選擇的回歸醫(yī)療衛(wèi)生公益性，將醫(yī)療衛(wèi)生作為公共產(chǎn)品向社會(huì)提供的大方向，與曾經(jīng)的市場(chǎng)化方向的“舊”醫(yī)改是一種告別。“新醫(yī)改”以“一切為了人民”的政治承諾和一切為了人民健康的生命倫理選擇，與中國(guó)政府向醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域遠(yuǎn)超越以往的大規(guī)模經(jīng)濟(jì)投入結(jié)合起來，將這一輪醫(yī)改變成了中國(guó)社會(huì)解決這一世界上最大難題之一的“生命政治”和“生命道德”實(shí)踐。10年來深化醫(yī)改成就斐然，以往因?yàn)橹贫刃员锥藥淼姆N種問題，得到了有效解決或者明顯緩解，最突出的就是醫(yī)藥費(fèi)用報(bào)銷占比之高讓患者及其家庭大幅度減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，讓這個(gè)群體有了實(shí)實(shí)在在的獲得感。應(yīng)該說深化醫(yī)改的方向和成就，在宏觀社會(huì)環(huán)境和制度層面為建構(gòu)新型的醫(yī)患關(guān)系奠定了基礎(chǔ)，也就為醫(yī)生職業(yè)聲譽(yù)獲得更好的社會(huì)評(píng)價(jià)創(chuàng)造了條件和營(yíng)造了新的環(huán)境。但同時(shí)也應(yīng)該看到，影響醫(yī)生職業(yè)聲譽(yù)的因素多而復(fù)雜，醫(yī)生職業(yè)聲譽(yù)總體上大幅度和快速提升還面臨著許多方面的難題。

現(xiàn)代生命科學(xué)的發(fā)展和臨床醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，使得整個(gè)社會(huì)對(duì)它的依賴性越發(fā)強(qiáng)烈，這種依賴從生命與健康對(duì)臨床醫(yī)學(xué)的寄托，很容易在具體的診療行為過程中，演變?yōu)橐环N特定的社會(huì)心理，并由此轉(zhuǎn)化為對(duì)醫(yī)生能力和水平的現(xiàn)實(shí)評(píng)價(jià)。這種對(duì)醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)在診斷治療疾病和維護(hù)人的健康能力上的有限性與人們對(duì)診療效果過高期待之間的反差，會(huì)直接影響到對(duì)醫(yī)生職業(yè)聲譽(yù)的評(píng)價(jià)。這也是為什么有研究認(rèn)為，當(dāng)代醫(yī)學(xué)處在“最好”但同時(shí)也是“最壞”的歷史時(shí)期，這種“好”與“壞”的矛盾，最主要的就是體現(xiàn)在醫(yī)學(xué)能力的有限性與無限的社會(huì)過高期待之間，在特定的情況下，醫(yī)生的職業(yè)聲譽(yù)恰恰可能成為這種矛盾具體化于醫(yī)療活動(dòng)中的犧牲品。

臨床醫(yī)學(xué)技術(shù)的全面進(jìn)步，極大地提升了診斷治療的科學(xué)性和有效性，盡管一些臨床統(tǒng)計(jì)學(xué)的研究，常用大量的數(shù)據(jù)去證明這些技術(shù)手段、藥物、方法等診斷治療效果的顯著性，但是更多的研究只是生物立場(chǎng)上的，沒有將影響診斷治療的非生物因素統(tǒng)計(jì)在內(nèi)。事實(shí)上，疾病本來只是一個(gè)抽象概念而非實(shí)體，任何疾病都只是實(shí)存于人體，但是近代以來，疾病的實(shí)體性，一方面沿著生物醫(yī)學(xué)的軌跡從近代演進(jìn)到現(xiàn)代，直至今天生命科學(xué)發(fā)展到基因?qū)哟?，疾病的?shí)體化再一次被重新進(jìn)行生命科學(xué)的定義；另一方面醫(yī)療領(lǐng)域因?yàn)樯鐣?huì)因素和高新技術(shù)的深度介入，管理和控制愈加復(fù)雜化，循證、精準(zhǔn)、大數(shù)據(jù)等新技術(shù)手段，深刻地改變著傳統(tǒng)的診斷治療和管理模式，在技術(shù)與資本為導(dǎo)向的社會(huì)環(huán)境中，醫(yī)療費(fèi)用不斷增長(zhǎng)，醫(yī)療衛(wèi)生體制面臨深度改革，倫理和法律規(guī)范不斷強(qiáng)化，加之社會(huì)健康需求大幅度提升，如此等等，疾病已經(jīng)從生物實(shí)體性向社會(huì)實(shí)體性擴(kuò)展，成為一種“官僚、社會(huì)、管理以及生物學(xué)和觀念上的實(shí)體”[4]23-24。這樣把疾病描述為一個(gè)“社會(huì)實(shí)體”的意蘊(yùn)是，“疾病成為一個(gè)由臨床指南、疾病治療方案、實(shí)驗(yàn)室和影像檢查結(jié)果、多元分析以及共同體普遍認(rèn)同等構(gòu)成的復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)。這些實(shí)踐和程序構(gòu)成了客觀、必然的疾病分類框架，這是一個(gè)日益詳細(xì)闡明診斷標(biāo)準(zhǔn)和選擇適當(dāng)治療方案的框架”[4]25-26。如根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)和數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果，概括、抽象并規(guī)定了疾病診斷治療的若干臨床路徑，這種規(guī)范性的標(biāo)準(zhǔn)，看似十分合理和科學(xué)，實(shí)際上是將很多影響診斷治療的因素“純化”后的結(jié)果，并不能涵括所有病人的個(gè)體差異性和疾病的特殊性，如果醫(yī)生臨床經(jīng)驗(yàn)不足，尚未形成對(duì)這種臨床路徑的質(zhì)疑和批判能力，病人作為生物個(gè)體的差異性不但被完全忽略，而且久而久之“照葫蘆畫瓢”的結(jié)果，會(huì)讓醫(yī)生個(gè)人獨(dú)立的認(rèn)識(shí)能力下降，對(duì)疾病的分析和判斷能力越發(fā)不足，臨床思維能力弱化，甚至可能會(huì)把掌握生命和健康權(quán)的醫(yī)生變成工具性的人。其實(shí)，現(xiàn)代社會(huì)的病人，包括致病因素在內(nèi)都不再只是單一生物性因素參與和作用于整個(gè)從患病到診療的全過程，即便是生物性致病因素導(dǎo)致患上疾病，但是當(dāng)患者走進(jìn)醫(yī)院的那一刻起，參與診斷、治療等過程的因素中就自然地包含了多方面的社會(huì)性因素，如醫(yī)療保障諸多因素的介入、醫(yī)院的若干管理規(guī)定、社會(huì)相關(guān)制度和政策等，都會(huì)成為制約和限定疾病診療的要素或條件，這些因素對(duì)病人制約的同時(shí)，更多地也對(duì)醫(yī)生產(chǎn)生制約?，F(xiàn)代信息技術(shù)加劇和強(qiáng)化了疾病的“社會(huì)實(shí)體”屬性，一些大型的制藥公司的開發(fā)和市場(chǎng)策略，更是強(qiáng)化了疾病的實(shí)體性，有時(shí)候是假設(shè)的、擴(kuò)大化的疾病實(shí)體。本來簡(jiǎn)單的醫(yī)患關(guān)系，因?yàn)檫@種復(fù)雜關(guān)系網(wǎng)絡(luò)為醫(yī)生和病人創(chuàng)造了一個(gè)新的現(xiàn)實(shí)，一方面，醫(yī)生的選擇受到約束的同時(shí)又在很多方面有著很強(qiáng)的選擇性；另一方面，對(duì)病人來說，疾病的概念化和治療疾病的方式，成為他們患病過程中不得不面對(duì)的選擇性難題。類似疾病實(shí)體化在當(dāng)代醫(yī)療領(lǐng)域呈現(xiàn)出的這些新趨勢(shì)和新變化，都可能對(duì)醫(yī)生職業(yè)聲譽(yù)的重新建構(gòu)帶來一定程度上的障礙。

承載疾病這一抽象實(shí)體的是病人的身體，但是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在其總的發(fā)展趨勢(shì)上，對(duì)這一點(diǎn)并沒有到位地顧及與關(guān)注。這就使得臨床醫(yī)生必須面對(duì)諸如個(gè)體病人與抽象疾病實(shí)體之間、實(shí)驗(yàn)室制造的社會(huì)現(xiàn)實(shí)與流行病學(xué)家的發(fā)現(xiàn)及描述之間、臨床實(shí)踐指南與診療規(guī)程之間等多方面的矛盾?！斑@種數(shù)據(jù)化的身體在從形成共識(shí)到臨床指南上，增加了制度性張力，從而產(chǎn)生了持續(xù)的強(qiáng)化機(jī)制。醫(yī)生不得不總是在個(gè)體病人與一般共識(shí)之間尋求平衡?！盵4]28而共識(shí)的形成滲透著多種因素，醫(yī)生所面對(duì)的難題并不限于診斷和治療決策，而是這種決策受到的過多現(xiàn)實(shí)束縛，如藥品會(huì)受到政策性地干預(yù)。在醫(yī)生的知識(shí)和技術(shù)空間里，總是滲透著各種社會(huì)因素，醫(yī)生和病人都可能因此處于一種焦慮狀態(tài)。實(shí)際上，這是在一些發(fā)達(dá)國(guó)家曾發(fā)生過的危機(jī)，被稱為“權(quán)威與控制的危機(jī)，期望與公共政策的危機(jī)，也是價(jià)值危機(jī)，也可以被認(rèn)為是一個(gè)維持職業(yè)榮耀的危機(jī)，確保各種不總是一致的身份認(rèn)同之前平衡的危機(jī)：將醫(yī)學(xué)作為人道的保健、應(yīng)用科學(xué)、市場(chǎng)行為以及公共政策的目標(biāo)不同身份之間的平衡危機(jī)”[4]29。