陳 愷 李瑞豐 徐萬宇

近年來，世界各國醫(yī)療保障體系愈發(fā)重視和強(qiáng)調(diào)醫(yī)師專業(yè)精神的重塑，以應(yīng)對(duì)新興技術(shù)、市場力量以及醫(yī)療全球化等因素對(duì)醫(yī)生職業(yè)道德的挑戰(zhàn)[1]。因此，任何有關(guān)醫(yī)學(xué)教育體系改革或者醫(yī)學(xué)技術(shù)的創(chuàng)新都不可回避的一個(gè)問題，就是如何體現(xiàn)和支持醫(yī)務(wù)工作者培養(yǎng)良好的醫(yī)師專業(yè)精神。自20世紀(jì)90年代循證醫(yī)學(xué)建立以來，對(duì)醫(yī)學(xué)研究、衛(wèi)生方針和政策以及醫(yī)療保健體系產(chǎn)生的巨大影響體現(xiàn)在包括醫(yī)師專業(yè)精神在內(nèi)的醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的方方面面，本文從醫(yī)師專業(yè)精神和循證醫(yī)學(xué)的基本倫理觀點(diǎn)入手，探討醫(yī)師專業(yè)精神與循證醫(yī)學(xué)在理念上的共通之處，以及如何利用醫(yī)師專業(yè)精神的觀點(diǎn)完善和發(fā)展循證醫(yī)學(xué)的倫理體系。

1 醫(yī)師專業(yè)精神和循證醫(yī)學(xué)的基本倫理觀點(diǎn)

醫(yī)師專業(yè)精神和循證醫(yī)學(xué)的概念與倫理學(xué)都有很強(qiáng)的聯(lián)系，兩者都涉及醫(yī)學(xué)研究以及醫(yī)療工作的具體實(shí)踐，并通過特定的、具體的觀點(diǎn)來構(gòu)建其倫理體系。2002年《新世紀(jì)的醫(yī)師職業(yè)精神——醫(yī)師宣言》(以下簡稱《醫(yī)師宣言》)的發(fā)布，提出了構(gòu)成現(xiàn)代醫(yī)師專業(yè)精神的基本原則和職業(yè)責(zé)任，首次把醫(yī)師專業(yè)精神寫入到國際認(rèn)可的文件當(dāng)中[2]。誕生于同一時(shí)期的循證醫(yī)學(xué)與醫(yī)師專業(yè)精神相似，可以說是在社會(huì)需求、科學(xué)發(fā)展和倫理反思中共同催生的一門科學(xué)。而其倫理觀，概括地講，一是以醫(yī)學(xué)的目的為基本出發(fā)點(diǎn)，以不傷害原則為底線建立數(shù)據(jù)評(píng)價(jià)和指南體系，要求醫(yī)生應(yīng)盡量利用高質(zhì)量證據(jù)指導(dǎo)臨床決策，保證實(shí)踐方案對(duì)患者的最大價(jià)值；二是以患者安全與療效為基石的邏輯思維，主張使用包括患者滿意度在內(nèi)的結(jié)局指標(biāo)作為評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，避免過度醫(yī)療以及由于效率低下造成的醫(yī)療傷害；三是尊重和整合患者的價(jià)值觀[3]，在作出臨床決策前應(yīng)綜合患者的價(jià)值取向、偏好和意愿。盡管從表述上看不盡相同，但兩者都不約而同地要求醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)該尊重患者的人格、利益和權(quán)利，充分體現(xiàn)了醫(yī)學(xué)“以人為本”的人文屬性。

2 醫(yī)師專業(yè)精神和循證醫(yī)學(xué)在價(jià)值理念上的共通之處

2.1 循證醫(yī)學(xué)定義的不斷完善體現(xiàn)了診療過程中的患者自主原則

在《醫(yī)師宣言》中，對(duì)于醫(yī)師專業(yè)精神具體內(nèi)涵的基本原則其一就是患者自主的原則，要求醫(yī)師必須尊重患者的自主權(quán)[2]。曾經(jīng)有批評(píng)者認(rèn)為循證醫(yī)學(xué)過度重視理論證據(jù)而忽視患者自主，侵犯了患者了解和參與治療過程的權(quán)利，實(shí)際上這一觀點(diǎn)是主觀且片面的。從1992年JAMA上發(fā)表《循證醫(yī)學(xué)：醫(yī)學(xué)實(shí)踐教學(xué)新模式》一文，標(biāo)志著循證醫(yī)學(xué)正式誕生[4]，至今對(duì)于循證醫(yī)學(xué)定義經(jīng)歷了一個(gè)不斷完善和發(fā)展的過程。早期循證醫(yī)學(xué)的定義是“慎重、準(zhǔn)確、明智地應(yīng)用所能獲得的最好研究證據(jù)來確定個(gè)體患者的治療措施”，主要強(qiáng)調(diào)臨床醫(yī)生在對(duì)患者進(jìn)行診療過程中必須基于已經(jīng)發(fā)表的最佳證據(jù)，但隨后研究者發(fā)現(xiàn)在臨床決策的過程中證據(jù)是必要的，但并非循證醫(yī)學(xué)的初衷，特別是當(dāng)時(shí)對(duì)證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)缺乏科學(xué)有效的標(biāo)準(zhǔn)以及忽視了患者的自主權(quán)造成了公眾對(duì)于循證醫(yī)學(xué)本質(zhì)的誤解和質(zhì)疑。因此，2000年Sackett等[5]在新版的《怎樣實(shí)踐和講授循證醫(yī)學(xué)》中將循證醫(yī)學(xué)的定義調(diào)整為“慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前可得最佳研究證據(jù)，同時(shí)結(jié)合臨床醫(yī)師個(gè)人的專業(yè)技能和長期臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮患者的價(jià)值觀和意愿，將三者完美地結(jié)合在一起，制定出具體的治療方案”，2014年Gordon Guyatt更是將其定義進(jìn)一步凝練為“臨床實(shí)踐需結(jié)合臨床醫(yī)生個(gè)人經(jīng)驗(yàn)、患者意愿和來自系統(tǒng)化評(píng)價(jià)和合成的研究證據(jù)”[6]，強(qiáng)調(diào)在基于循證醫(yī)學(xué)的臨床決策中，醫(yī)生需將證據(jù)與患者價(jià)值觀及醫(yī)院相結(jié)合，更加重視患者的自主性，體現(xiàn)了共同決策的原則。循證醫(yī)學(xué)定義的成熟證明了其自身如何形成一種人性化的醫(yī)學(xué)實(shí)踐方法，充分承認(rèn)醫(yī)生對(duì)社會(huì)的責(zé)任和理解同情患者的痛苦，并優(yōu)先考慮醫(yī)療決策中患者就關(guān)于自己疾病和健康問題所做出的合乎理性和價(jià)值觀的決定。這一對(duì)醫(yī)患角色和地位的重構(gòu)改變了包括中國在內(nèi)的絕大多數(shù)國家和地區(qū)根深蒂固的醫(yī)生職業(yè)自主權(quán)的傳統(tǒng)思想[7]。因此，從循證醫(yī)學(xué)定義的不斷完善和發(fā)展的過程可以看出，其本質(zhì)并不是忽視或者弱化患者的需求，而是提倡臨床醫(yī)生應(yīng)盡量利用高質(zhì)量的證據(jù)指導(dǎo)臨床實(shí)踐，從而保證治療方案對(duì)患者的最大價(jià)值，患者對(duì)于不同成本/效益、治療方式有最終的選擇權(quán)，而醫(yī)生的職責(zé)在于根據(jù)研究者提供的證據(jù)，將各種治療方案的利弊與患者充分討論，從而達(dá)成良好的醫(yī)患共識(shí)，共同應(yīng)對(duì)疾病的挑戰(zhàn)[8]。

2.2 以患者安全與療效為基石的邏輯思維要求將患者利益放在首位

醫(yī)師專業(yè)精神要求將患者利益放在首位的原則，其核心是建立醫(yī)患之間充分的信任關(guān)系，要求醫(yī)務(wù)工作者把患者的主觀愿望和切實(shí)需求置于醫(yī)療活動(dòng)的中心位置。然而，在循證醫(yī)學(xué)提出后的很長一段時(shí)間，不斷有質(zhì)疑者認(rèn)為循證醫(yī)學(xué)從大數(shù)據(jù)中獲取的普適性規(guī)律是否適用于每一位患者，特別是對(duì)于各具特殊主觀因素或是偏離平均情況的患者，如果事先規(guī)定他們只能享受符合循證醫(yī)學(xué)的治療，會(huì)不會(huì)背離把患者利益放在首位的原則[9]？實(shí)際上，循證醫(yī)學(xué)經(jīng)過數(shù)十年的發(fā)展，在不斷促進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展的同時(shí)，更加注重對(duì)患者的人文關(guān)懷。首先，循證醫(yī)學(xué)要求客觀、辯證地看待基于系統(tǒng)收集的證據(jù)或是臨床實(shí)踐指南，以David Sackett在2004年提出的證據(jù)分級(jí)工具——GRADE標(biāo)準(zhǔn)為例，充分體現(xiàn)了把患者利益放在首位的原則和出發(fā)點(diǎn)：最強(qiáng)推薦等級(jí)是干預(yù)措施對(duì)患者明確顯示利大于弊的高水平證據(jù)，弱推薦級(jí)別的證據(jù)是利弊不確定或利弊相當(dāng)?shù)闹?、低或極低水平證據(jù)[10]。并主張把包括患者自體、心理和社會(huì)功能以及滿意度等結(jié)局指標(biāo)作為評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)為系統(tǒng)收集的證據(jù)優(yōu)于非系統(tǒng)的臨床觀察，以患者終點(diǎn)結(jié)局為評(píng)價(jià)指標(biāo)的試驗(yàn)優(yōu)于僅根據(jù)生理學(xué)原理制定指標(biāo)的試驗(yàn)，醫(yī)生對(duì)患者的個(gè)體化評(píng)價(jià)優(yōu)于專家意見，避免了片面地把“最佳證據(jù)”認(rèn)定為就是“最佳方案”的誤解[11]。Guyatt等[12]則認(rèn)為醫(yī)療決策僅靠證據(jù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，還須考慮患者的價(jià)值取向和意愿，了解循證實(shí)踐的工具是必要的，但僅靠它不足以提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。除臨床經(jīng)驗(yàn)和技能外，臨床醫(yī)生還需要同情心、敏銳的傾聽技巧、廣博的社會(huì)人文知識(shí)，才能站在患者的經(jīng)歷、個(gè)性和文化背景的角度理解患者的疾苦。對(duì)某些患者而言，將其價(jià)值取向融入到重要決策，意味著要全面估計(jì)可能的利弊以及不同診療策略給個(gè)別患者帶來的不便。對(duì)部分患者和問題，還應(yīng)涉及患者的家庭。當(dāng)面臨控制疾病、藥物副作用和治療費(fèi)用三者矛盾時(shí)，醫(yī)生在選擇治療方案之前就需要向患者充分解釋各種方案的利弊和可能產(chǎn)生的后果，綜合患者的價(jià)值取向、個(gè)體差異和偏好意愿等因素，最終制定實(shí)現(xiàn)患者利益最大化的治療方案。

2.3 循證醫(yī)學(xué)作為資源宏觀配置的依據(jù)推動(dòng)了醫(yī)療實(shí)踐中的社會(huì)公平原則

醫(yī)師專業(yè)精神和循證醫(yī)學(xué)同樣關(guān)注的另一個(gè)主題就是醫(yī)療實(shí)踐中的社會(huì)公平原則。而現(xiàn)階段世界范圍內(nèi)有限的醫(yī)療資源和不均勻的分布是影響醫(yī)療實(shí)踐中的社會(huì)公平原則的最大障礙。根據(jù)2000年世界衛(wèi)生組織(World Health Organization,WHO)的年報(bào)數(shù)據(jù)，全球每年用于衛(wèi)生研究的費(fèi)用高達(dá)500億～600億美元，其中90%用于發(fā)達(dá)國家解決10%人口的衛(wèi)生問題。而我國衛(wèi)生資源總量不足和分配不均的現(xiàn)象同樣嚴(yán)重，2015年醫(yī)療衛(wèi)生投入占GDP總量的全球均值為9.9%，而我國的數(shù)據(jù)僅為5.32%，遠(yuǎn)低于美國的16.84%[13]。其中，80%的醫(yī)療資源主要分布在大城市，大城市中的大醫(yī)院又占據(jù)了總量中的80%以上[14]。因此，在全球衛(wèi)生資源總量不足和分配差異巨大的背景下，如何充分利用現(xiàn)有資源，提高醫(yī)療衛(wèi)生水平和質(zhì)量是全世界衛(wèi)生主管部門和醫(yī)療工作者面臨的重要課題。而循證醫(yī)學(xué)的誕生和發(fā)展正是通過對(duì)醫(yī)療資源的分配方式進(jìn)行改進(jìn)、探索將有限的資源應(yīng)用于被證明有明顯效果的醫(yī)療措施當(dāng)中。

首先，從政府和衛(wèi)生主管部門層面，普遍認(rèn)為衛(wèi)生保障不僅是個(gè)人權(quán)利，而且是一種社會(huì)福利。管理者的首要職責(zé)就是在全國范圍內(nèi)合理有效地覆蓋保健資源，保證所有公民無論其經(jīng)濟(jì)狀況如何，都能獲得其滿意的預(yù)防、治療和保健的權(quán)益[15]。而當(dāng)醫(yī)療資源緊缺或投入總量不足的情況下，利用循證醫(yī)學(xué)獲得的科學(xué)證據(jù)來指導(dǎo)醫(yī)療資源宏觀配置、保障所有公民獲得合理水平的醫(yī)療保健，并促進(jìn)系統(tǒng)的效率顯然是一種有效的工具。與此同時(shí)，管理者可以運(yùn)用政策導(dǎo)向調(diào)節(jié)醫(yī)學(xué)研究人員的研究領(lǐng)域，在醫(yī)療保健中確定優(yōu)先次序的標(biāo)準(zhǔn)，保證重要的衛(wèi)生問題能夠得到足夠的支持。其次，循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展推動(dòng)了世界范圍內(nèi)共享的醫(yī)療衛(wèi)生資源數(shù)據(jù)庫建立。從1993年Cochrane的成立到2002年Campbell協(xié)作網(wǎng)的使用，讓全世界的醫(yī)療工作者共享到充足的證據(jù)資源來指導(dǎo)和促進(jìn)循證衛(wèi)生決策，甚至為社會(huì)、心理、教育、司法及國際發(fā)展政策等非醫(yī)學(xué)領(lǐng)域提供科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)南到y(tǒng)評(píng)價(jià)決策依據(jù)[16]。再次，對(duì)于世界各國的醫(yī)療工作者，循證醫(yī)學(xué)打破了資源、地域、年資和教育水平的限制，只要具備了基本的數(shù)據(jù)檢索和運(yùn)用研究證據(jù)的能力，都可以通過數(shù)據(jù)庫或者臨床實(shí)踐指南獲得最合理的醫(yī)療實(shí)踐方法。最后，對(duì)于患者來說，循證醫(yī)學(xué)不僅幫助其知曉和理解政府和相關(guān)部門分配醫(yī)療資源的合理性，同時(shí)也幫助其擁有獲得平等醫(yī)療服務(wù)的機(jī)會(huì)。

3 醫(yī)師專業(yè)精神理念下循證醫(yī)學(xué)倫理體系發(fā)展的思考

盡管與醫(yī)師專業(yè)精神的內(nèi)涵有共通之處，但并不意味著循證醫(yī)學(xué)的倫理觀已經(jīng)無懈可擊甚至可以取而代之?！夺t(yī)師宣言》作為新世紀(jì)國際醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德規(guī)范及行為準(zhǔn)則，是指導(dǎo)包括循證醫(yī)學(xué)在內(nèi)的其他醫(yī)學(xué)模式倫理觀和人文觀建立和完善的基本綱領(lǐng)。因此，下文探討的循證醫(yī)學(xué)發(fā)展過程中可能存在的倫理困境，最終還是要從醫(yī)師專業(yè)精神的理念中去尋找答案。

3.1 臨床實(shí)踐指南還是執(zhí)業(yè)自主權(quán)

醫(yī)學(xué)實(shí)踐由于其多樣性和復(fù)雜性，往往比其他行業(yè)更加強(qiáng)調(diào)執(zhí)業(yè)的自主權(quán)。特別是面對(duì)疑難病、合并癥或者是處于普通規(guī)律以外的患者，專家的意見或者經(jīng)驗(yàn)有時(shí)會(huì)起決定性作用，如果過分強(qiáng)調(diào)科學(xué)證據(jù)或是臨床實(shí)踐指南，醫(yī)生不僅喪失了執(zhí)業(yè)自主權(quán)，甚至?xí)`背醫(yī)師專業(yè)精神中提高醫(yī)療質(zhì)量的基本職業(yè)職責(zé)。2011年美國醫(yī)學(xué)科學(xué)院將臨床實(shí)踐指南定義為“基于系統(tǒng)評(píng)價(jià)的證據(jù)和平衡了不同干預(yù)措施的利弊，在此基礎(chǔ)上形成的能夠?yàn)榛颊咛峁┳罴厌t(yī)療服務(wù)的指導(dǎo)意見”[17]。在最新修訂的循證醫(yī)學(xué)的概念中，也特別強(qiáng)調(diào)了醫(yī)生個(gè)人經(jīng)驗(yàn)在共同決策中的重要性，專業(yè)判斷應(yīng)建立在科學(xué)知識(shí)的基礎(chǔ)上，但實(shí)踐結(jié)論并不能直接從這一知識(shí)體系中得出，《醫(yī)師宣言》中雖然沒有特別強(qiáng)調(diào)醫(yī)生的執(zhí)業(yè)自主權(quán)，但在職業(yè)職責(zé)中明確要求醫(yī)生“須積極參與建立更好的醫(yī)療質(zhì)量衡量辦法，并應(yīng)用這些辦法去常規(guī)評(píng)價(jià)所有參與醫(yī)療衛(wèi)生實(shí)踐的個(gè)人、機(jī)構(gòu)和體系的工作”。醫(yī)師專業(yè)精神和循證醫(yī)學(xué)之間的更好聯(lián)系將有助于闡明如何在具體的醫(yī)療實(shí)踐中實(shí)施作為執(zhí)業(yè)自主前提的高科學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，以及臨床實(shí)踐指南和專業(yè)自主判斷如何相互作用，以實(shí)現(xiàn)對(duì)每個(gè)患者的最佳治療。

3.2 循證醫(yī)學(xué)與其他醫(yī)學(xué)模式的辯證統(tǒng)一

循證醫(yī)學(xué)自誕生以來，其關(guān)注決策的科學(xué)性和成本效益、重視第三方對(duì)決策質(zhì)量和效果循證評(píng)價(jià)的原則得到了包括醫(yī)學(xué)界在內(nèi)諸多科學(xué)領(lǐng)域的廣泛認(rèn)同，可以說，循證醫(yī)學(xué)正在逐漸取代傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)“經(jīng)驗(yàn)主義”思維成為臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展的主流思想。但是，基于西方醫(yī)學(xué)理論框架下的循證醫(yī)學(xué)并不意味著否定和取代其他傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式，即便是“循證醫(yī)學(xué)之父”David Sackett也承認(rèn)“沒有證據(jù)表明循證醫(yī)學(xué)比其他醫(yī)學(xué)能更為有效地獲得健康”[18]，辯證地看待循證醫(yī)學(xué)與其他醫(yī)學(xué)模式之間的關(guān)系，兼容并包、互取所長才是循證醫(yī)學(xué)繼續(xù)發(fā)展和完善的必由之路。以具有獨(dú)特理論體系和良好臨床療效的中醫(yī)藥學(xué)模式為例，其特有的“整體理論”和“辨證論治”的思想經(jīng)過數(shù)千年的實(shí)踐證明是科學(xué)有效的，而探索采用循證醫(yī)學(xué)“無證-創(chuàng)證-用證”的實(shí)踐模式可極大地增強(qiáng)中醫(yī)藥現(xiàn)代化的可操作性，正如2002年WHO對(duì)于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)發(fā)展策略的指導(dǎo)意見“提倡以證據(jù)為基礎(chǔ)評(píng)價(jià)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)即循證的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)，為提高傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的安全性、有效性及質(zhì)量控制提供了新的思路與方法”[19]。

3.3 社會(huì)的責(zé)任能否取代專業(yè)的權(quán)威

由于長期以來醫(yī)學(xué)教育精英化的培育模式，決定了醫(yī)療行業(yè)從業(yè)者的培養(yǎng)過程太過專業(yè)，不容易被非專業(yè)人士所理解與分享。但在現(xiàn)代研究實(shí)踐和當(dāng)代醫(yī)療體系發(fā)生重大變革的今天，醫(yī)生“專業(yè)的權(quán)威”正在被這一事實(shí)所打破：大部分生物醫(yī)學(xué)研究是由生物醫(yī)學(xué)科學(xué)家獨(dú)立于患者護(hù)理工作之外開展的，臨床醫(yī)生僅僅是非醫(yī)學(xué)專家研究結(jié)果的“最終用戶”。此外，過于強(qiáng)調(diào)專業(yè)的權(quán)威性不僅違背了患者自主的原則，在一定程度上也會(huì)助長過度醫(yī)療等不良風(fēng)氣的滋生。在循證醫(yī)學(xué)時(shí)代，其提倡的理想的診療模式應(yīng)是研究者遵循最佳證據(jù)制定一整套合理的操作方法和監(jiān)管方案，確保醫(yī)生能夠在此基礎(chǔ)上結(jié)合自己的臨床技能，考慮患者的主觀愿望和價(jià)值觀，在管理方與第三方機(jī)構(gòu)的協(xié)調(diào)下進(jìn)行醫(yī)療實(shí)踐。但是，如何真正實(shí)現(xiàn)研究者不受外部利益左右而為漏洞百出的理論提供證據(jù)支持，醫(yī)生能得到法律的保護(hù)和公眾的理解而合理使用指南或手冊(cè)，患者能夠自主選擇喜歡的治療方式而非保險(xiǎn)公司規(guī)定的指南上的治療方案，循證醫(yī)學(xué)倫理體系的完善還需要很長的路要走。而醫(yī)師專業(yè)精神中所要求的醫(yī)療部門管理者、醫(yī)學(xué)研究者和醫(yī)生應(yīng)對(duì)職責(zé)負(fù)有責(zé)任，主動(dòng)參與內(nèi)部評(píng)審并從專業(yè)工作的各個(gè)方面接受外界的檢查，以及有責(zé)任認(rèn)識(shí)、向大眾揭發(fā)并處理責(zé)任范圍內(nèi)或工作中產(chǎn)生的利益沖突，或許可為解決以上倫理問題提供一條全新的思路。

4 結(jié)語

醫(yī)師專業(yè)精神和循證醫(yī)學(xué)是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的兩個(gè)熱點(diǎn)話題。本文通過論述兩者的基本倫理觀點(diǎn)、分析循證醫(yī)學(xué)與醫(yī)師專業(yè)精神在理念上的辯證統(tǒng)一，并從醫(yī)師專業(yè)精神的視角下對(duì)循證醫(yī)學(xué)倫理體系的發(fā)展提出一些思路，為兩者在醫(yī)學(xué)教育和臨床實(shí)踐中的深度融合提供了參考，但是，如何建立一個(gè)既符合醫(yī)師專業(yè)精神基本原則，又必須根據(jù)現(xiàn)有的最佳證據(jù)進(jìn)行醫(yī)學(xué)實(shí)踐的醫(yī)療保健體系，還有許多問題亟待進(jìn)一步的研究和探索。