劉 軍 何 山

肝外膽管結(jié)石是指存在于肝總管或膽總管內(nèi)的結(jié)石，約占膽石癥的10%～20%[1]。在有癥狀的膽囊結(jié)石或急性膽囊炎患者群體中，其中15%存在膽總管結(jié)石，屬于肝膽外科臨床工作中常見的疾病，其病因以及具體機制尚未完全明確[2]。通常認(rèn)為與反復(fù)發(fā)作的膽管感染、膽管寄生蟲病、遺傳與環(huán)境及代謝相關(guān)因素等有關(guān)。膽石根據(jù)成分的不同可以分成膽固醇結(jié)石、膽色素結(jié)石以及復(fù)合型結(jié)石[3]。肝外膽管結(jié)石又可分為原發(fā)性結(jié)石和繼發(fā)性結(jié)石。其中繼發(fā)性肝外膽管結(jié)石是指結(jié)石來源于膽囊結(jié)石下降，排入膽總管內(nèi)的膽管結(jié)石，可認(rèn)為是膽囊結(jié)石的膽囊外并發(fā)癥。針對原發(fā)性膽管結(jié)石一般首選消化內(nèi)鏡治療，而現(xiàn)肝內(nèi)膽管結(jié)石發(fā)生率較低，故本文主要討論相對較為常見的、治療爭議較大的由于膽囊結(jié)石排進膽管并停留在膽管內(nèi)的這一類肝外膽管結(jié)石。肝外膽管結(jié)石的診斷主要依靠患者臨床表現(xiàn)以及化驗和影像檢查結(jié)果進行。經(jīng)典的治療方法為行膽囊切除術(shù)加膽總管切開探查術(shù)，同時放置T管引流。經(jīng)典治療方法的優(yōu)勢在充分引流膽管內(nèi)殘余結(jié)石，便于行膽管造影觀察患者膽管結(jié)石清除情況。然而由于留置T管為患者帶來很多生活上的不便，而且長期的膽汁外引流導(dǎo)致體液的慢性丟失，易導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂，再者由于各種意外因素導(dǎo)致的T管脫落，而導(dǎo)致膽汁性腹膜炎的發(fā)生[4]。在微創(chuàng)手術(shù)時代，腹腔鏡膽囊切除術(shù)已成為癥狀性膽結(jié)石的標(biāo)準(zhǔn)治療方法。但是關(guān)于膽總管結(jié)石治療的最佳方法爭論還在持續(xù)，目前尚無共識。臨床應(yīng)用上現(xiàn)主要應(yīng)用腹腔鏡下膽囊切除術(shù)聯(lián)合內(nèi)鏡括約肌切開術(shù)(EST)或內(nèi)鏡乳頭球囊擴張術(shù)(EPBD)、腹腔鏡下膽囊切除術(shù)聯(lián)合膽總管探查術(shù)、腹腔鏡下膽囊切除術(shù)聯(lián)合經(jīng)膽囊管膽道鏡探查術(shù)這3種方法治療膽總管結(jié)石。

一、繼發(fā)性肝外膽管結(jié)石的診斷

如今繼發(fā)性肝外膽管結(jié)石在臨床工作中主要依靠超聲、CT、 MRI/MRCP等影像檢查手段進行診斷與術(shù)前評估。通常對于主因膽囊結(jié)石入院的患者通常行MRCP除外并發(fā)膽總管結(jié)石的可能。作為診斷膽總管結(jié)石的首選檢查方法，其對于膽總管結(jié)石診斷的敏感度和特異性分別為93%和96%。然而對于膽囊結(jié)石人群中，并發(fā)膽總管結(jié)石的比例并不高，這種普遍性地應(yīng)用MRCP于膽囊結(jié)石患者增加了住院時間。筆者所在中心采用結(jié)合血液堿性磷酸酶、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶等化驗指標(biāo)以及超聲報膽總管寬度進行綜合分析來判斷患者并發(fā)膽總管結(jié)石的可能性，其診斷準(zhǔn)確度可達(dá)81.4%。通過分析結(jié)果來決定是否行MRCP，以節(jié)約患者住院花費及時間。

二、繼發(fā)性膽管結(jié)石的治療

1.消化內(nèi)鏡治療

(1)內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開取石：內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)應(yīng)用到臨床已有40余年，是由最初的內(nèi)鏡下逆行胰膽造影術(shù)的基礎(chǔ)上演變而來，指在內(nèi)鏡下選擇性插管后應(yīng)用特殊的高頻刀頭切除膽管括約肌及膽總管內(nèi)段，同時在此基礎(chǔ)上可結(jié)合石籃取石、支架置入等治療手段。現(xiàn)內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開主要應(yīng)用于膽總管結(jié)石、肝內(nèi)結(jié)石以及膽管或乳頭狀狹窄、膽漏等。其術(shù)后的早期并發(fā)癥包括出血、穿孔、急性胰腺炎和膽管炎[5]。其遠(yuǎn)期并發(fā)癥主要包括復(fù)發(fā)性膽總管結(jié)石、肝膿腫、乳頭部狹窄和膽管狹窄。其中復(fù)發(fā)性膽總管結(jié)石的發(fā)生率最高，可達(dá)17%。膽總管直徑大，術(shù)前存在十二指腸壺腹周圍憩室以及既往取石時應(yīng)用機械碎石，被認(rèn)為會增加復(fù)發(fā)風(fēng)險[5]。而乳頭部狹窄針對膽總管結(jié)石治療的患者中出現(xiàn)的可能性為1.0%～3.9%，而在治療Oddi括約肌狹窄的患者群體中這一可能性可達(dá)到16.8%。術(shù)后乳頭部狹窄通常認(rèn)為可能是由于復(fù)雜的內(nèi)鏡手術(shù)如注射、加熱探頭治療出血導(dǎo)致壺腹部過氧化和缺血所致[6]。

(2)內(nèi)鏡下十二指腸乳頭球囊擴張：內(nèi)鏡下十二指腸乳頭球囊擴張相較于乳頭括約肌切開，其優(yōu)點在于降低出血發(fā)生的風(fēng)險，同時減少對Oddi括約肌功能的破壞，從而達(dá)到對遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險的降低，此外通常十二指腸乳頭球囊擴張術(shù)被認(rèn)為更容易在諸如Bilroth Ⅱ術(shù)后等存在解剖改變的情況下實行[7]。由于老齡人口的增加，被診斷為膽總管結(jié)石的患者中應(yīng)用抗凝藥物的比例也在增加。近年來有研究者對抗凝患者單純行十二指腸乳頭球囊擴張的安全性進行了分析，結(jié)果提示使用抗凝藥物者與未使用者之間早期不良事件的總體發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義[8]。

(3)內(nèi)鏡下鼻導(dǎo)管引流：內(nèi)鏡下鼻導(dǎo)管引流的優(yōu)點在于首先可以早期、迅速降低膽管內(nèi)壓力，通暢膽汁引流，減輕患者癥狀，尤其適用急性化膿性膽管炎的患者。其次也可經(jīng)鼻膽管行膽管造影，從而明確膽管中是否存在結(jié)石殘余。另有研究提示內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開取石、內(nèi)鏡下十二指腸乳頭球囊擴張術(shù)后放置鼻膽管引流可有效降低ERCP術(shù)后胰腺炎的發(fā)生風(fēng)險[9]。針對鼻膽管存在的各項不足，有研究者研發(fā)了一種將鼻導(dǎo)管與膽腸導(dǎo)管相結(jié)合的新型導(dǎo)管，是由5-Fr ENBD導(dǎo)管 (250cm)、8.5-Fr內(nèi)鏡膽管支架管 (7cm)和8-Fr膽管支架推管 (230cm)組成。實際應(yīng)用時，當(dāng)膽管造影、充分的膽管引流和膽汁收集完成后，將ENBD導(dǎo)管釋放，僅留置內(nèi)鏡膽管支架管，從而實現(xiàn)由外引流到內(nèi)引流的轉(zhuǎn)換[10]。

(4)膽管支架：膽管支架與PTCD和鼻導(dǎo)管引流相對，膽管支架作為一種內(nèi)引流形式應(yīng)用于臨床中。包括塑料支架、全覆膜金屬支架以及諸如防移位支架、放射性支架、紫杉醇洗脫支架等具有特殊功能的支架。其優(yōu)點在于首先內(nèi)引流這一形式有效地避免了消化液的丟失，減少了對患者食欲以及營養(yǎng)吸收的影響。其次避免了鼻膽管留置造成的咽部不適感，而且支架質(zhì)地柔軟，易于放置，放置與排除過程中造成出血、穿孔等并發(fā)癥的風(fēng)險較低。而其局限性在于無法對所引流膽汁進行觀察與檢驗，同時無法經(jīng)鼻膽管造影觀察結(jié)石殘留情況，此外膽管支架存在自行移位乃至脫落的可能[11]。

2.經(jīng)皮穿刺治療膽總管結(jié)石:經(jīng)皮穿刺治療膽總管結(jié)石從最初的經(jīng)T管取石發(fā)展到經(jīng)皮肝穿刺、經(jīng)皮膽囊穿刺治療膽總管結(jié)石。其主要作為在胃腸道手術(shù)重建后以及內(nèi)鏡下治療失敗或難以實現(xiàn)時的一種非手術(shù)治療膽管疾病的一種替代方法被應(yīng)用。其主要是通過超聲引導(dǎo)下尋找肝內(nèi)較粗的膽管或膽囊進行穿刺置管，一方面可通暢引流膽汁快速緩解患者癥狀，同時也可進行碎石并推入十二指腸內(nèi)?，F(xiàn)已可在超聲引導(dǎo)下肝內(nèi)膽管置管的同時在膽總管內(nèi)放入膽管支架或應(yīng)用網(wǎng)籃取石。

三、外科手術(shù)治療

1.腹腔鏡下膽囊切除術(shù)聯(lián)合膽總管探查術(shù)：腹腔鏡下膽囊切除術(shù)聯(lián)合膽總管切開探查是腹腔鏡下治療膽總管結(jié)石最常用的方法，相較于經(jīng)膽囊頸管膽道鏡探查，膽總管切開取石不需要特殊插管和擴張膽囊管的設(shè)備，同時可以去除各種大小的結(jié)石。通常認(rèn)為其適應(yīng)證包括較大的膽管結(jié)石(直徑>6～8mm)、多發(fā)膽管結(jié)石、近端膽管結(jié)石、小而迂曲的膽囊管、嚴(yán)重發(fā)炎膽囊管、術(shù)前曾接受膽囊切除術(shù)以及各類內(nèi)鏡治療下失敗的情況。而膽總管直徑<7mm、肝門部重度感染、重度膽管炎、長期黃疸的被認(rèn)為是腹腔鏡下膽總管切開探查的禁忌證[12]。

對于膽管炎患者，確保持續(xù)通暢引流膽汁對于預(yù)防膽管炎復(fù)發(fā)和確保敗血癥的解決尤為重要。由于T管放置可以解決膽管水腫和痙攣，同時防止膽汁淤積。此外還可經(jīng)T形管進行膽管造影，對殘留結(jié)石進行取石。以往膽總管切開探查術(shù)后放置T管是被推薦的。近年來有研究提示一期縫合膽總管后發(fā)生膽漏、術(shù)后結(jié)石殘余的風(fēng)險與留置T管無明顯差異，而且與一期縫合膽總管比較，長期T管留置增加了膽汁性腹膜炎發(fā)生的風(fēng)險[13]。有研究認(rèn)為一期縫合膽總管后膽漏的發(fā)生率主要與膽總管的直徑以及外科醫(yī)生操作的經(jīng)驗有關(guān)。當(dāng)膽總管直徑較小時膽管壁較薄，在縫合時發(fā)生膽汁漏出。另一方面縫合后由于組織水腫出現(xiàn)暫時性膽管狹窄，致使膽管內(nèi)壓力升高，發(fā)生膽漏。另有研究報道一期縫合膽總管后術(shù)中應(yīng)用人纖維蛋白膠可有效降低患者術(shù)后發(fā)生膽漏的風(fēng)險。

與常規(guī)手術(shù)中應(yīng)用的前壁膽總管縱行切口相對，近年有研究者提出可在膽總管與膽囊管匯合處切開，行成一個有膽總管外側(cè)壁與膽囊管內(nèi)側(cè)壁構(gòu)成的V形切口。其主張這種切口的有利點在于可提供一個更大的空間以供膽道鏡進入，在膽總管未擴張的情況下亦可輕松的施行。同時值得注意的是這種單純在腔鏡下操作來關(guān)閉這種V形切口存在一定困難，另一方面對于已存在膽總管擴張或巨大結(jié)石的情況下，這種切口相較傳統(tǒng)前壁切口并無明顯優(yōu)勢[14]。

2.腹腔鏡下膽囊切除術(shù)聯(lián)合經(jīng)膽囊頸管膽道鏡探查：在各類膽總管探查途徑中，經(jīng)膽囊頸管探查被認(rèn)為是侵入性最小的方法。這種方法很大程度上保護了膽總管的完整性，避免了膽管切開術(shù)，同時保留了Oddi括約肌的功能，而且還可同時進行激光或液電碎石。經(jīng)膽囊頸管膽道鏡探查取石的結(jié)石清除率與經(jīng)膽總管切開取石相當(dāng)，同時經(jīng)膽囊頸管膽道鏡探查取石具有手術(shù)時間短、失血量低等優(yōu)點[15]。

以往認(rèn)為膽囊管直徑<4mm為經(jīng)膽囊頸管膽道鏡探查取石的禁忌證，主要由于當(dāng)膽囊管直徑<4mm時可能取石失敗。近年來有研究者認(rèn)為膽囊管直徑<4mm并非手術(shù)的絕對禁忌證，一方面在膽囊管沒有嚴(yán)重的炎癥所致的膽囊管組織脆弱時，適度擴張膽囊管以使膽道鏡可安全通過。另一方面研究者發(fā)現(xiàn)在進行經(jīng)膽囊管膽道鏡探查的患者中，在膽囊管內(nèi)徑為6mm的患者群中取石失敗或結(jié)石殘留的發(fā)生率最高。研究者認(rèn)為以往由膽囊管直徑與結(jié)石直徑所制定的手術(shù)禁忌證過于片面，可能對于能否取石成功更重要的是在于膽囊管直徑與結(jié)石直徑的比值。

筆者所在中心針對繼發(fā)性膽總管結(jié)石的治療采取多種方法靈活運用的方案，通常首選經(jīng)膽囊頸管膽道鏡探查取石，對于諸如膽囊頸管纖細(xì)、膽囊頸管與膽總管伴行較長、膽囊頸管冗長扭曲、以及膽囊管匯入部位異常等解剖變異情況，采用微切口技術(shù)進行再次的嘗試。對于結(jié)石直徑較大，無法直接從膽囊管取出的情況，則可聯(lián)合應(yīng)用碎石術(shù)，碎石后再經(jīng)膽囊管取出，從而提高經(jīng)膽囊管途徑的成功率，故筆者所在中心經(jīng)膽囊管途徑探查取石的成功率可達(dá)91%[16]。如果術(shù)前評估提示存在明顯經(jīng)膽囊頸管膽道鏡探查禁忌證或術(shù)中發(fā)現(xiàn)經(jīng)膽囊頸管探查困難，則行膽總管切開探查取石或先行消化內(nèi)鏡下ERCP治療待患者癥狀緩解后二期行手術(shù)治療。

經(jīng)膽囊管膽道鏡探查能否可行還取決于膽囊管與膽總管分叉角、解剖變異以及結(jié)石的位置和數(shù)量。此外對不同類型的膽囊管切口、以及所應(yīng)用膽道鏡類型對于經(jīng)膽囊頸管膽道鏡探查取石可行性與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的影響還需要進一步探究。

四、展 望

隨著技術(shù)的不斷革新以及多學(xué)科之間的相互學(xué)習(xí)與借鑒，微創(chuàng)手術(shù)必將成為肝膽外科手術(shù)的首選方式。對于肝外膽管結(jié)石的診斷，一方面是在于對于解剖結(jié)構(gòu)更精確的顯示，從而避免術(shù)中不必要的損傷；另一方面在基層醫(yī)院通過更快捷、簡便的手段對患者病情做到準(zhǔn)確的評估，從而做到及時正確的處理。在繼發(fā)性肝外膽管結(jié)石的治療上，不論是應(yīng)用消化內(nèi)鏡治療還是腹腔鏡治療均取得了良好的治療效果。同時多種不同手段互相取長補短聯(lián)合治療膽總管結(jié)石也是未來發(fā)展的一個方向。當(dāng)下研究的重點主要在于不同處理方式之間的操作時間、術(shù)后并發(fā)癥以及住院時間和花費的對比，從而選擇出得以在基于個體情況下選擇出最合適、最安全、收效最高的處理方式。但是也應(yīng)注意到由于各地區(qū)經(jīng)濟衛(wèi)生條件不同，所謂的最佳方案并不一定能在所有地區(qū)實現(xiàn)。對于肝外膽管結(jié)石的處理至今國際上尚未形成某一統(tǒng)一共識，這可能也與不同國家及地區(qū)的經(jīng)濟狀態(tài)不同、疾病譜不同以及不同醫(yī)院技術(shù)水平不同有關(guān)。而這一問題則需要今后開展多中心協(xié)作研究來解決。